「陽光金楷模」楷模徵選申請書
基
本
資
料
姓名 性別 □男 □女 出生年月日 年 月 日
身分證字號 聯絡地址
(獎助相關 資料寄送處)
□□□□□
電話(日)
戶籍地址
□□□□□
電話(夜)
電子郵件 手機
現在就讀(畢) 學校名稱:
科系: 年 級:
過去曾申請過
陽光獎助學金 □ 是 □ 否 學校
損 傷 者 資 料
損傷者: □本人
□父:__________ 或 □母:____________
損傷類別：(請務必勾選下列類別)
□ 1.顱顏畸型(含小耳症、唇顎裂)
□ 2.腫瘤病變(含血管瘤、神經纖維瘤)
□ 3.口腔癌
□ 4.嚴重外傷
推 薦 人 資 料
推薦單位：
推薦人職稱：
推薦人姓名：
推薦人電話：
審 核 欄
檢附 (本欄粗框內為審核欄，申請者免填)
一、「陽光金楷模」楷模徵選申請書
閱件日期：
二、受推薦人之自傳 資料齊全
資料未齊備：
三、親友、師長、社工、其它重要他人之推薦函 四、近三個月內戶籍謄本
通知補件方式：□電話 □簡訊 □e-mail 通知日期： 年 月 日
五、被推薦人的學生證或足以證明在學身份的文件 六、被推薦人或父母其中一人之損傷證明文件 七、足以佐證之相關證明資料或照片
審查 結果
一. 申請期間：109/09/01 ~ 109 / 09 /26 ，以郵戳為憑，逾期恕不受理。
二. 檢附資料時，請依上列資料順序排列。各項證件請不要用訂書機裝訂，無關資料免送。申請文件建議以掛號方 式寄送，以免遺失造成困擾。
三. 請參閱本會「陽光金楷模」楷模徵選簡章後再填寫申請書，相關資訊歡迎上陽光網頁查詢，
網址:www.sunshine.org.tw
四. 備妥文件請寄：10487台北市中山區南京東路三段91號3樓，電話：(02)2507-8006分機122，
北區中心薛蕙君小姐。
編號： 申請日期：中華民國 109年
月 日
109版 附件一
「陽光金楷模」楷模 受推薦人自傳
具 體 優 良 事 蹟
※說明：請分項列敘近一年內的具體優良事蹟，並檢附相關證明資料或相片說明（至少200字）。
受 推 薦 學 生 自 傳
※說明：至少600字（可包括：家庭概況、成長及學習歷程、重大事件影響、未來展望及感想），
亦可另以電腦打字或稿紙書寫當附件一同附上。
同 意 書
□我同意：
被推薦參加 「陽光金楷模」
109年度楷模徵選，並同意陽光基金會基於公益性目的之服務需求下，為 可使用本人照片及相關資料。
本人
/監護人簽章：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
(關係：﹍﹍﹍﹍﹍﹍
)日期： 年 月 日
*註:18歲以下,請由監護人簽章
除簽名外，請以電腦繕打或另附稿紙書寫繳交；表格不足可自行延伸
109版 附件二
「陽光金楷模」 楷模推薦函
推 薦 人 說 明 推 薦 事 由
※說明：請具體說明推薦事由，勿以學業成績（智育）為主要考量。
※推薦人簽章：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
※與被推薦人關係：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
除簽名外，請以電腦繕打或另附稿紙書寫繳交；表格不足可自行延伸
109版 附件三
