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社團法人台灣專科護理師教師學會 函
地址：970花蓮市中央路三段701號4樓A406 室
承辦人：羅元均
電話：038565301#2247
Email：[email protected]
受文者：奇美醫療財團法人奇美醫院
發文日期：中華民國111年7月22日
發文字號：社法台專師教師字第1110000722號 速別：普通件
密等及解密條件或保密期限：
附件：如文 (1110000722_Attach1.pdf)
主旨：本學會受衛生福利部委託辦理「預立醫療流程設計發展工 作坊」，敬請貴院推薦從事專科護理師相關業務之委員、
護理主管或專科護理師參訓，請 查照。
說明：
一、鑑於病人臨床狀況常需多重處置，衛生福利部明定專科護 理師及訓練專科護理師得於醫師監督下執行預立醫療流程 之醫療業務。為使專科護理師及接受專科護理師訓練期間 之護理師於各種醫療實務現場，執行醫師監督下醫療業務 更具安全性，並促進專科護理師及接受專科護理師訓練期 間之護理師制度之教、考、用達一致性，爰委託本會辦理 旨揭工作坊，強化醫院訂定預立醫療流程標準作業及人員 培訓，工作坊內容如附件一。
二、辦理單位：衛生福利部護理及健康照護司、社團法人台灣 專科護理師教師學會、慈濟學校財團法人慈濟大學護理學 系。
三、辦理日期及場地：本工作坊於全省北、中、南、東共舉辦
檔 號:
保存年限:
5
奇美醫院文書組判發章 日期：111年7月25日 承辦單位：緩和醫療中心 來源：電子公文交換
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20場次，辦理日期及場地詳見簡章。
四、參加對象：聘有專科護理師之醫院，建議醫學中心至少推 薦3位，區域醫院2位及地區醫院1位。參加者以具下列資格 為優先：(一)擔任服務醫院之專科護理師作業小組委員或 專科護理師訓練委員會委員。(二)負責或協助訂定執行專 科護理師預立特定醫療流程之標準作業程序者。(三)擔任 服務醫院專科護理師之主管或組長。
五、推薦與報名方式：本活動以機構推薦參加者為優先，每場 次參加學員人數以20人為限。(一)報名時間：111年08月05 日截止。(二)報名費用：免費。(三)報名方式：每人限參 加一場，採線上預約報名，請點此連結：https://forms.
gle/F4VGHAtJmZguSBTp6。(四)由於場次名額有限，請填寫 優先參加場次編號順序（詳見附件二）。(五)完成報名 後，將進行資格審查與確認上課場次，若該場次名額已 滿，主辦單位保有調整學員參加場次之權利。(六)各場次 學員名單及上課通知單，將以電子郵件及簡訊通知，並於 本學會網站公告，不另寄紙本通知。
六、學員權利義務：(一)本活動繼續教育時數及積分申請中，
學員需全程參與課程，方能取得相關繼續教育時數及積 分。(二)學員完成訓練後，須研擬至少1項症狀別預立醫療 流程，並經任職醫院的專科護理師作業小組至少一位委員 審查核可後，將該預立醫療流程內容連同相關文件資料及 院內審查委員名單，送交本工作坊工作小組備查；完成 後，學員始取得衛生福利部核可之結訓證書。
正本：國立臺灣大學醫學院附設醫院、三軍總醫院北投分院附設民眾診療服務處、三軍
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總醫院松山分院附設民眾診療服務處、中心診所醫療財團法人中心綜合醫院、中 國醫藥大學附設醫院臺北分院、台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕兒童醫 院、台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人馬偕紀念醫院、西園醫療社團法人西園 醫院、長庚醫療財團法人台北長庚紀念醫院、振興醫療財團法人振興醫院、泰安 醫院、財團法人台灣省私立台北仁濟院附設仁濟醫院、國立臺灣大學醫學院附設 醫院北護分院、國立臺灣大學醫學院附設醫院兒童醫院、國立臺灣大學醫學院附 設醫院癌醫中心分院、國泰醫療財團法人國泰綜合醫院、基督復臨安息日會醫療 財團法人臺安醫院、康寧醫療財團法人康寧醫院、博仁綜合醫院、景美醫院、新 光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院、臺北市立萬芳醫院－委託財團法人臺北醫 學大學辦理、臺北市立關渡醫院－委託臺北榮民總醫院經營、醫療財團法人辜公 亮基金會和信治癌中心醫院、三軍總醫院附設民眾診療服務處、臺北榮民總醫 院、臺北市立聯合醫院、臺北醫學大學附設醫院、中祥醫院、仁愛醫院、元復醫 院、天主教耕莘醫療財團法人永和耕莘醫院、天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫 院、台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人淡水馬偕紀念醫院、行天宮醫療志業醫 療財團法人恩主公醫院、佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院、國立臺灣大學醫 學院附設醫院金山分院、國泰醫療財團法人汐止國泰綜合醫院、蕭中正醫療體系 清福醫院、蕭中正醫療體系清福醫院、新仁醫療社團法人新仁醫院、新北市立土 城醫院（委託長庚醫療財團法人興建經營）、新北市立聯合醫院、新泰綜合醫 院、輔仁大學學校財團法人輔仁大學附設醫院、衛生福利部臺北醫院、衛生福利 部雙和醫院（委託臺北醫學大學興建經營）、豐榮醫院、醫療財團法人徐元智先 生醫藥基金會亞東紀念醫院、恩樺醫院、祥顥醫院、新北仁康醫院、三軍總醫院 基隆分院附設民眾診療服務處、長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院、南光神經 精神科醫院、基隆市立醫院、暘基醫院、衛生福利部基隆醫院、醫療財團法人臺 灣區煤礦業基金會臺灣礦工醫院、中山醫學大學附設醫院、中山醫學大學附設醫 院中興分院、中國醫藥大學兒童醫院、中國醫藥大學附設醫院、中國醫藥大學附 設醫院台中東區分院、中國醫藥大學附設醫院豐原分院、仁愛醫療財團法人大里 仁愛醫院、仁愛醫療財團法人台中仁愛醫院、光田醫療社團法人光田綜合醫院、
李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院、亞洲大學附屬醫院、東勢區農會附設農民 醫院、林新醫療社團法人林新醫院、林新醫療社團法人烏日林新醫院、法務部矯 正署臺中監獄附設培德醫院、長安醫院、美德醫院、茂盛醫院、國軍臺中總醫院 中清分院附設民眾診療服務處、國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處、清泉醫 院、童綜合醫療社團法人童綜合醫院、陽光精神科醫院、新太平澄清醫院、澄清 復健醫院、澄清綜合醫院、澄清綜合醫院中港分院、衛生福利部臺中醫院、衛生 福利部豐原醫院、賢德醫院、聯安醫院、霧峰澄清醫院、大千綜合醫院、李綜合 醫療社團法人苑裡李綜合醫院、為恭醫療財團法人為恭紀念醫院、梓榮醫療社團 法人弘大醫院、通霄光田醫院、衛生福利部苗栗醫院、中壢長榮醫院、天成醫 院、天成醫療社團法人天晟醫院、宋俊宏婦幼醫院、沙爾德聖保祿修女會醫療財 團法人聖保祿醫院、怡仁綜合醫院、秉坤婦幼醫院、長庚醫療財團法人林口長庚 紀念醫院、長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院、國軍桃園總醫院、敏盛綜合醫 院、華揚醫院、新永和醫院、新國民醫療社團法人新國民醫院、臺北榮民總醫院 桃園分院、衛生福利部桃園醫院、衛生福利部桃園醫院新屋分院、龍潭敏盛醫 院、聯新國際醫院、衛生福利部桃園療養院、陽明醫院、振生醫院、仁祥醫院、
長慎醫院、桃園秉坤婦幼醫院、宏其醫療社團法人宏其婦幼醫院、聯新國際醫院 桃新分院、祐民醫院、承安醫院、居善醫院、大園敏盛醫院、大明醫院、德仁醫 院、懷寧醫院、中美醫院、大安醫院、中國醫藥大學新竹附設醫院、天主教仁慈 醫療財團法人仁慈醫院、台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人新竹馬偕紀念醫 院、東元醫療社團法人東元綜合醫院、南門綜合醫院、國立臺灣大學醫學院附設
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醫院新竹臺大分院生醫醫院、國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫 院、國軍桃園總醫院新竹分院、國泰醫療財團法人新竹國泰綜合醫院、臺北榮民 總醫院新竹分院、仁和醫院、秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院、秀傳醫療財團法 人彰濱秀傳紀念醫院、員林郭醫院大村分院、員郭醫院、員榮醫療社團法人員榮 醫院、常春醫院、惠來醫療社團法人宏仁醫院、順安醫院、彰化基督教醫療財團 法人二林基督教醫院、彰化基督教醫療財團法人員林基督教醫院、彰化基督教醫 療財團法人鹿港基督教醫院、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教兒童醫院、彰 化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院、彰化基督教醫療財團法人漢銘基督教醫 院、衛生福利部彰化醫院、天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定 醫院、安心醫院、臺中榮民總醫院嘉義分院、衛生福利部嘉義醫院、戴德森醫療 財團法人嘉義基督教醫院、嘉義陽明醫院、佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫 院、長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院、臺中榮民總醫院灣橋分院、衛生福利 部朴子醫院、中國醫藥大學北港附設醫院、天主教若瑟醫療財團法人若瑟醫院、
北港仁一醫院、佛教慈濟醫療財團法人斗六慈濟醫院、長庚醫療財團法人雲林長 庚紀念醫院、國立成功大學醫學院附設醫院斗六分院、國立臺灣大學醫學院附設 醫院雲林分院、彰化基督教醫療財團法人雲林基督教醫院、大安婦幼醫院、台南 市立醫院(委託秀傳醫療社團法人經營)、台灣基督長老教會新樓醫療財團法人台 南新樓醫院、台灣基督長老教會新樓醫療財團法人麻豆新樓醫院、奇美醫療財團 法人佳里奇美醫院、奇美醫療財團法人奇美醫院、奇美醫療財團法人柳營奇美醫 院、晉生醫療社團法人晉生慢性醫院、高雄榮民總醫院臺南分院、國立成功大學 醫學院附設醫院、台南市郭綜合醫院、陳澤彥婦產科醫院、臺南市立安南醫院- 委託中國醫藥大學興建經營、衛生福利部新營醫院、衛生福利部臺南醫院、衛生 福利部臺南醫院新化分院、營新醫院、天主教靈醫會醫療財團法人羅東聖母醫 院、國立陽明交通大學附設醫院、臺北榮民總醫院員山分院、臺北榮民總醫院蘇 澳分院、醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院、竹山秀傳醫療社團法人竹山秀 傳醫院、佑民醫療社團法人佑民醫院、東華醫院、埔基醫療財團法人埔里基督教 醫院、惠和醫院、彰化基督教醫療財團法人南投基督教醫院、臺中榮民總醫院埔 里分院、衛生福利部南投醫院、七賢脊椎外科醫院、大東醫院、天主教聖功醫療 財團法人聖功醫院、阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院、長庚醫療財團法人高雄長 庚紀念醫院、建佑醫院、活力得中山脊椎外科醫院、財團法人台灣省私立高雄仁 愛之家附設慈惠醫院、財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院、高雄市立 大同醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院經營)、高雄市立小 港醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學經營)、高雄市立民生醫院、高雄市立岡 山醫院(委託秀傳醫療社團法人經營)、高雄市立凱旋醫院、高雄市立鳳山醫院
（委託長庚醫療財團法人經營）、高雄市立聯合醫院、高雄榮民總醫院、健仁醫 院、國軍高雄總醫院左營分院附設民眾診療服務處、國軍高雄總醫院岡山分院附 設民眾診療服務處、國軍高雄總醫院附設民眾診療服務處、博田國際醫院、義大 醫療財團法人義大大昌醫院、義大醫療財團法人義大癌治療醫院、義大醫療財團 法人義大醫院、維馨乳房外科醫院、衛生福利部旗山醫院、大新醫院、民眾醫 院、安泰醫療社團法人安泰醫院、安泰醫療社團法人潮州安泰醫院、枋寮醫療社 團法人枋寮醫院、屏基醫療財團法人屏東基督教醫院、高雄榮民總醫院屏東分 院、國仁醫院、國軍高雄總醫院屏東分院附設民眾診療服務處、輔英科技大學附 設醫院、衛生福利部屏東醫院、衛生福利部恆春旅遊醫院、寶建醫療社團法人寶 建醫院、三軍總醫院澎湖分院附設民眾診療服務處、衛生福利部金門醫院、佛教 慈濟醫療財團法人玉里慈濟醫院、佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院、國軍花 蓮總醫院、臺北榮民總醫院玉里分院、臺北榮民總醫院玉里分院鳳林院區、臺灣 基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院、臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院
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壽豐分院、衛生福利部玉里醫院、衛生福利部花蓮醫院、台灣基督長老教會馬偕 醫療財團法人台東馬偕紀念醫院、佛教慈濟醫療財團法人關山慈濟醫院、東基醫 療財團法人台東基督教醫院、臺北榮民總醫院玉里分院臺東院區、衛生福利部臺 東醫院、連江縣立醫院
副本：衛生福利部護理及健康照護司、臺北市政府衛生局、新北市政府衛生局、臺中市 政府衛生局、臺南市政府衛生局、高雄市政府衛生局、基隆市衛生局、宜蘭縣政 府衛生局、桃園市政府衛生局、新竹縣政府衛生局、新竹市衛生局、苗栗縣政府 衛生局、彰化縣衛生局、南投縣政府衛生局、雲林縣衛生局、嘉義縣衛生局、嘉 義市政府衛生局、屏東縣政府衛生局、臺東縣衛生局、花蓮縣衛生局、澎湖縣政 府衛生局、金門縣衛生局、連江縣衛生福利局、本學會
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附件一
-1-
「
「
「
「預立醫療流程 預立醫療流程 預立醫療流程 預立醫療流程」 」 」設計發展工作坊 」 設計發展工作坊 設計發展工作坊 設計發展工作坊
一 一
一 一、 、 、 、 主辦單位 主辦單位 主辦單位： 主辦單位 ： ： ：社團法人台灣專科護理師教師學會 二
二 二
二、 、 、 、 協辦單位 協辦單位 協辦單位： 協辦單位 ： ： ：慈濟學校財團法人慈濟大學護理學系 三
三 三
三、 、 、 、 指導單位 指導單位 指導單位： 指導單位 ： ： ：衛 生 福 利 部 護 理 及 健 康 照 護 司 四 四
四 四、 、 、 、 課程介紹 課程介紹 課程介紹： 課程介紹 ： ： ：鑑於病人臨床狀況常需多重處置，衛生福利部明定專科護理師 及訓練專科護理師得於醫師監督下執行預立醫療流程之醫療業務，為使專科 護理師及接受專科護理師訓練期間之護理師於各種醫療實務現場，執行醫師 監督下醫療業務更具安全性，並促進專科護理師及接受專科護理師訓練期間 之護理師制度之教、考、用達一致性，特舉辦工作坊，藉由熟悉訂定「預立 醫療流程」之特定情境、流程標準、處置範疇、監督機制及指標要求，使學 員具有建立症狀別「預立醫療流程」之能力，以提升專科護理師之專業知能，
洞悉工作職責範圍，進而提升病人照護品質。
五 五 五
五、 、 、 、 課程目標 課程目標 課程目標： 課程目標
(一) 瞭解預立醫療流程之歷史發展與現在需求
(二) 認識醫療評估處置之醫療思路、流程架構與決策重點 (三) 熟悉執行特定預立醫療流程之授權監督機制與品質監測 (四) 具有設計並撰寫符合各醫院照護模式之症狀別預立醫療流程 六
六 六
六、 、 、 、 參與學員 參與學員 參與學員：聘有專科護理師之醫院，建議醫學中心至少推薦 3 位，區域醫 參與學員 院 2 位及地區醫院 1 位。學員資格條件，以具下列資格為優先：
(一) 擔任服務醫院專科護理師作業小組委員或專科護理師訓練委員會委員 (二) 負責或協助訂定執行專科護理師預立特定醫療流程之標準作業程序者 (三) 擔任服務醫院專科護理師之主管或組長
七 七
七 七、 、 、 、 辦理地點 辦理地點 辦理地點：詳見本簡章第五頁之舉辦場次（地點若有更改，另行通知） 辦理地點 八
八 八
八、 、 、 、 上課日期 上課日期 上課日期： 上課日期 ： ： ：
詳見本簡章第五頁之舉辦日期及地點，每場次學員人數不超過 20 人，課程 時數共 7 小時。
九 九 九
九、 、 、 、 報名方式 報名方式 報名方式： 報名方式 ： ： ：
(一)報名時間：111 年 08 月 05 日截止 (二)報名費用：免費
(三)報名方式：每人限參加一場，採線上預約報名，點此連結：
https://forms.gle/F4VGHAtJmZguSBTp6
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(四)由於場次名額有限，請填寫參加優先場次編號順序(詳見簡章第四頁) (五)完成報名後，將進行資格審查與確認上課場次，若該場次名額已滿，主
辦單位保有調整學員參加場次之權利
(六)各場次學員名單及上課通知單，將以電子郵件寄發及簡訊通知，並於本 學會網站公告，不另寄紙本通知
十 十 十
十、 、 、 、 學分 學分 學分： 學分 ： ： ：
(一) 護理師/專科護理師繼續教育積分申請中
(二) 學員需全程參與課程，方提供相關繼續教育時數及積分 十一
十一 十一
十一、 、 、 、 學員權利義務 學員權利義務 學員權利義務 學員權利義務： ： ： ：
各受訓學員完成工作坊訓練後，須研擬至少 1 項症狀別預立醫療流程，並經 任職醫院的專科護理師作業小組至少一位委員審查核可後，將該預立醫療流 程內容連同相關附件資料及院內審查委員名單，送交本工作坊工作小組備查。
完成後，學員始取得衛生福利部核可之結訓證書 學員始取得衛生福利部核可之結訓證書 學員始取得衛生福利部核可之結訓證書。 學員始取得衛生福利部核可之結訓證書 。 。 。 十二
十二 十二
十二、 、 、 、 聯絡窗口 聯絡窗口 聯絡窗口 聯絡窗口：羅元均助理，電話：(03)8565301 轉 2247
E-mail：[email protected]
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十三 十三 十三
十三、 、 、 、 課程內容 課程內容 課程內容 課程內容： ： ： ：
時間 時數 課程內容 授課教師
08:00~08:30 報到 工作人員
08:30~09:00 0.5 執行預立特定醫療流程發展與展望 主辦單位 09:00~11:00 2 醫療思路、流程架構與決策重點 教師群 11:00~11:10 中場休息
11:10~12:10 1
預立特定醫療流程之授權監督機制 與品質監測
教師群
12:10~13:30 中午用餐
13:30~15:00 1.5 分組實作練習-1 教師群 15:00~15:20 中場休息
15:20~16:50 1.5 分組實作練習-2 教師群
16:50~17:20 0.5 各組報告與綜合討論 教師群
-4-
十四 十四 十四
十四、 、 、 課程講師 、 課程講師 課程講師：(依區域別排序) 課程講師
1. 陳世英 臺灣大學附設醫院 品質管理中心主任 2. 楊志偉 臺灣大學附設醫院 急診醫學部 主治醫師 3. 林華卿 振興醫院 外科部主任
4. 謝明儒 林口長庚醫院 臨床技能訓練中心主任 5. 劉家源 台北馬偕紀念醫院 內科部主任
6. 蔡正堅 臺北市立聯合醫院 胸腔科主任 7. 方信元 中國醫學大學附設醫院 外科系副院 8. 李祥煒 台中慈濟醫院 家庭醫學科主任 9. 趙文震 台中榮民總醫院 胸腔內科醫師 10.賴鴻文 彰化基督教醫院 外科部主任 11.曾國枝 嘉義大林慈濟醫院 醫療長
12.陳欽明 台南奇美醫院 品質管理中心主任 13.甘偉志 台南奇美醫院 腎臟內科主治醫師
14.蔡明儒 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 院長室秘書/病歷室主任 15.張櫻馨 國立成功大學醫學院附設醫院 急診部副主任
16.黃豐締 高雄榮民總醫院 急診部主任 17.賴佩芳 花蓮慈濟院 急診部主治醫師 18.徐邦治 花蓮慈濟院 內科部主任
19.朱婉婷 東元醫療社團法人東元綜合醫院 專師護理長 20.陳秋慧 和信治癌中心醫院 護理部 助理主任
21.許秀櫻 彰化基督教醫院急診醫學部 專科護理師組長 22.許原山 中國醫藥大學附設醫院 護理部督導
23.李榮真 財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院 組長 24.林淑娟 國立陽明大學交通大學附設醫院 護理部主任
25.官千意 臺大醫院 專科護理師/護理長 26.張玉珍 林口長庚紀念醫院 專科護理師 27.曹琮琤 臺北榮民總醫院 專科護理師 28.陳美惠 臺中榮民總醫院 專科護理師
29.施若琪 長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院 專科護理師 30.羅淑芬 花蓮慈濟大學 護理學系 副教授
附件二
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工作坊上課場次 工作坊上課場次 工作坊上課場次 工作坊上課場次
北區：7 場、中區：6 場、南區：6 場、東區：1 場 場
次 區 域
日 期
星
期 地點
1 北 8/11 四 慈濟基金會台北市東區會所 110 台北市信義區松隆路 327 號
2 中 8/12 五 彰化基督教醫院 彰化巿旭光路 235 號研究大樓 10 樓臨床技能中心 3 南 8/13 六 高雄靜思堂 807 高雄市三民區河堤南路 50 號
4 東 8/14 日 花蓮慈濟大學 970 花蓮縣花蓮市中央路三段 701 號
5 北 8/16 二 慈濟基金會台北市東區會所 110 台北市信義區松隆路 327 號 6 北 8/17 三 慈濟基金會台北市東區會所 110 台北市信義區松隆路 327 號 7 中 8/18 四 慈濟台中靜思堂 408 台中市南屯區文心南路 113 號
8 中 8/19 五 慈濟台中靜思堂 408 台中市南屯區文心南路 113 號 9 中 8/20 六 慈濟台中靜思堂 408 台中市南屯區文心南路 113 號 10 南 8/21 日 高雄靜思堂 807 高雄市三民區河堤南路 50 號 11 南 8/22 一 高雄靜思堂 807 高雄市三民區河堤南路 50 號
12 中 8/23 二 彰化基督教醫院 彰化巿建寶街 20 號蘭醫師大樓 F031 會議室 13 中 8/24 三 彰化基督教醫院 彰化巿建寶街 20 號蘭醫師大樓 F031 會議室 14 南 8/25 四 高雄靜思堂 807 高雄市三民區河堤南路 50 號
15 南 8/26 五 高雄靜思堂 807 高雄市三民區河堤南路 50 號 16 南 8/27 六 高雄靜思堂 807 高雄市三民區河堤南路 50 號
17 北 8/28 日 慈濟基金會台北市東區會所 110 台北市信義區松隆路 327 號 18 北 8/29 一 慈濟基金會台北市東區會所 110 台北市信義區松隆路 327 號 19 北 8/30 二 慈濟基金會台北市東區會所 110 台北市信義區松隆路 327 號 20 北 8/31 三 慈濟基金會台北市東區會所 110 台北市信義區松隆路 327 號
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「
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「預立醫療流程 預立醫療流程 預立醫療流程」 預立醫療流程 」 」設計發展工作坊 」 設計發展工作坊 設計發展工作坊 設計發展工作坊 報名表 報名表 報名表 報名表
編號 此由工作人員填寫
姓名 性別 男 女 身分證字號 教育積分使用 出生年月日 年 月 日
服務醫院名稱 職稱
服務醫院級別 醫學中心 區域醫院 地區醫院基層診所 報名類別 機構推薦 個人報名
目前擔任 專科護理師
相關職位
專科護理師作業小組委員或專科護理師訓練委員會委員
負責或協助訂定預立特定醫療流程之標準作業程序者
專科護理師之主管或組長
其他：________
目前服務科別 內科 外科 其他：________
聯絡電話 手機
E-mail 通訊地址
緊急聯絡人
關係 姓名 聯絡電話
優先參加 場次順序編號
(請參考第四頁)
