第二章 緒論
第一節 乳癌
西方國家女性乳癌的發生率，是所有癌症中的第一位，所以乳 癌防制一直是西方國家的重要課題(5)。反觀國內女性乳癌的發生 率，雖然較西方國家低，但國內乳癌的發生年齡卻較西方國家為 低，中國人乳癌發生年齡大約 45 歲，西方延後 5 年至 50 歲 (行 政院衛生署, 1999, 2001) (6)。根據行政院衛生署最新發佈的國人十大 死因統計，民國 92 年癌症（惡性腫瘤）仍穩居寶座(行政院衛生署, 2003)，高居不下；而乳癌在女性癌症（肺癌、肝癌、大腸直腸癌、
乳癌、子宮頸癌）死因中，則高居第四；更驚心的是，乳癌自民國八 十八年更躍居婦癌（乳癌、子宮頸癌、卵巢癌）死因的第一位，且有 向上攀升、日漸年輕化的趨勢。另一方面，根據民國九十二年癌症 登記資料，女性乳癌在十大癌症的發生率與死亡率分居第二位與第
五位，發生率方面，相較第一位的子宮頸癌，其發生率雖略低，但 若扣除子宮原位癌，則乳癌發生率卻躍居女性十大癌症的首位（行 政院衛生署, 2004）。更重要的是，中國女性在個體隱私較為保守，
因此會延誤診斷時機，降低了早期發現，早期治療的功能。因此女 性乳癌在國內公共衛生的防制上，就顯得格外重要。探討乳癌的形 成原因，對乳癌防制在衛生政策上，可以提供必要的方針，另一方 面，期望能降低乳癌的發生率。
壹 、 乳 癌 形 成 原 因
癌症的形成，是環境因子及細胞生長過程所導致的基因變異，經 長期累積下來的結果，乳癌也不例外(7)。目前對於乳癌發生的認識，
可以將乳癌的複雜致病原因歸納為環境性因子（如社經地位、飲食習 慣、乳房受放射線的輻射、口服避孕藥、地理分佈.等）及個體性因 子（如荷爾蒙失調、乳腺疾病、乳癌家族病史.等），其中以乳癌家族 病史為重要的危險因子(8)，顯示乳癌的發生與遺傳有十分密切的關 係。
貳 、 乳 癌 病 理 分 類
乳癌大致分為乳腺管道上皮 (mammary ductal epithelium) 或乳 腺小葉 (mammary lobular) 的惡性腫瘤，然而其組織形態分佈又以來 自乳腺管道的上皮癌為主，佔所有乳癌病例的百分之九十以上(9)。
原發性乳癌的病理分類或臨床分期對其治療方式及預後追蹤相 當重要，乳癌的病理分類最常使用世界衛生組織 (World Health Organization) 於1981 年所提乳房腫瘤分類標準，由表一可知，乳癌 分為非侵襲性 (non-invasive)、侵襲性 (invasive) 上皮癌及來自乳頭 的Paget 疾病。
參 、 乳 癌 的 治 療
將乳癌的治療，手術切除是主要的方法，然後再接受放射治療、
化學藥物治療、賀爾蒙治療或免疫治療等。(10)
一 、 手 術 治 療
將癌細胞開刀拿掉，手術切除是主要的方法，並且會切除大部份 腋下淋巴結以便確定是否有轉移。手術的方式會因不同的狀況有不同 的處理方法。若腫瘤小，則可做腫瘤切除或者利用近代新發展的乳房 保留術，即部份乳房切除，然後再接受放射治療的方法，不但可保存 乳房的外觀，並且治療效果與預後接近於完全乳房切除。外科切除術 雖可遏止癌細胞擴散，但不是每名乳癌患者也適合採用，手術前醫生 會衡量腫瘤的大小、位置、性質和擴散程度，再評估病人的整體健康 情況和個人意願，才決定手術的性質及治療方法。手術用於最早期的
1. 緊繃感：接受乳房切除手術後，會有手術部位附近皮膚的緊繃感、
患側手臂及肩膀的僵硬感，整體不適的感受。
2. 神經性的感覺不適：在手術過程中，會造成不同程度的表淺感覺 神經傷害。可能會感受到胸壁、肩膀及手臂的麻痺和刺痛、觸電、
麻木、針刺、沈重、燒灼等神經性的感覺不適及感覺異常。
3. 腫脹：手術中腋下淋巴結的移除將造成淋巴循環變差，有時因此 會導致患側上肢的腫脹。
4. 活動之限制：由於手術切除乳房組織及肌肉，術後，可能感受整 體活動的影響。如果感受到手術部位的胸壁緊崩感，患側上肢無 力，以及暫時性的日常生活功能障礙，這些都要藉復健運動來恢 復，加以自我訓練。
二 、 放 射 線 治 療
放射線是一種電磁波，放射線治療可縮小腫瘤或在手術後摧毀可 能殘餘的癌細胞。副作用較不明顯，出現時間多為治療二週後。
1. 疲倦感：治療的過程中，最常見的副作用為疲倦感，尤其在治療 最後的數週最為明顯。
2. 局部皮膚反應：照射部位的皮膚於治療中也會有發紅、乾燥、敏 感及發癢的現象。在治療後期皮膚甚至會變得潮濕，且容易脫屑 的情形，嚴重時甚至造成局部的皮膚受損。
3. 骨髓抑制：放射治療所引起的白血球下降使抵抗力變差。
三 、 化 學 藥 物 治 療
化學治療是使用一種或多種藥物，阻止癌細胞生長和繁殖能力。
癌症的化學治療能以口服方式來進行的藥品非常少，這是因為口服給 藥途徑牽涉到複雜的腸胃吸收、藥物本身的物化性質，或是藥品在病 人個體之藥動學表現差異，所以不容易得到穩定一致的效果，因此，
絕大部分的化學治療藥物皆以靜脈注射為主要的投與方式。
但新近開發了一種口服化學藥品－Capecitabine (Xeloda) (11) , 是 一種具選擇性的腫瘤活化型的藥品。Capecitabine 為 5 - FU 的前驅 藥，對乳癌、大腸直腸癌、胃癌等具有活性。口服後在胃腸道以原型 吸收，在肝臟先代謝成 5 - dFCR 後，再度於肝臟與腫瘤組織內被第 二個? 代謝成 5 - dFUR，最後才轉化為 5 - FU，而最後這一轉化步驟 的決定? 主要存在於腫瘤組織內，因此，由於這種對活化底地點的選 擇性，使全身其他正常組織產生的有效藥品濃度低，而腫瘤細胞濃度
根據美國及加拿大多所醫學中心的研究結果顯示，在接受多次化學 治療及荷爾蒙治療失敗後的乳癌病人，甚至包括曾經接受太平洋紫杉 醇－Taxol 治療，而疾病仍然惡化的病人，如果給予 Capecitabine 2510 mg/m2/day，分兩次服用，口服 14 天，休息 7 天，依據第二期及第三 期毒性來調整劑量，結果有百分之二十的病人可得到完全的反應或部 分反應；百分之四十的人病情穩定，平均反應期的中數值可長達兩百 四十天，整體的中位存活期為三百八十天，如果病情持續惡化的病 人，存活期中數不長，但對於治療結果有反應或病情穩定的病人的存 活則可延長，由此可知，即使病情穩定的病人也應能得到存活的好處。
Capecitabine 最常見的副作用為「手足症候群」，第一級為無痛 性的紅斑與紅腫，不會干擾日常活動；第二級為疼痛性紅斑與腫脹，
會引起稍許不適，影響日常活動；第三級為潮濕性脫皮、潰瘍、起泡，
嚴重疼痛，重度不適，無法從事日常活動。在建議劑量治療下，出現 副作用三、四級的病人約佔百分之二十，有百分之七的病人因副作用 而停藥，百分之十的人需要住院處理副作用，但是並沒有與治療相關 的死亡報告。這些現象和持續注射 5 - FU 相同，出現二級副作用以上 時需調整劑量。此外，Capecitabine 並沒有引起明顯的掉頭髮等副作 用，其他如第三或四級的白血球減少，腹瀉、口炎、噁心、嘔吐等發 生率約在百分之十左右。
一般而言，化學藥物也會使生長較快的正常細胞受到損害，這些 細胞包括了：血球細胞、頭髮的毛細胞、及消化道內膜的細胞。血球 細胞的功能為對抗感染、幫助血液凝固、與攜帶氧氣到身體的各個部 位，因此當化學藥物造成血球細胞損傷時，則容易出現感染、出血及 貧血的症狀，當頭髮的毛細胞受到損傷時，容易出現頭髮脫落。當消 化道內膜細胞受到損傷時，則容易產生食慾差、噁心、嘔吐、腹瀉或 口炎等症狀。
以目前的化學治療方式，極少會產生長期的副作用，像是影響心 臟的功能，或影響卵巢的功能，其中若卵巢無法製造荷爾蒙時，則會 產生類似停經後的症狀如臉潮紅及陰道乾燥，某些藥物可能會使女性 月經週期變的不規律，甚至可能會造成永久性的不孕。
四 、 荷 爾 蒙 治 療
乳癌和荷爾蒙的變化有密切的關係，而它的治療方向就是減少體 內女性荷爾蒙的量或阻斷其作用。目前荷爾蒙療法對乳癌約有三分之 一的病患受惠。如果切除的腫瘤細胞中雌激素受體 (ER) 或孕激素受 體會 (PgR) 含量高，荷爾蒙治療就有效，可以用相應的荷爾蒙去對 抗癌細胞。反之，如果腫瘤細胞中荷爾蒙受體含量低的話，荷爾蒙的 治療效果就較差。
目前最常被使用的荷爾蒙藥物為 Tamoxifen(12)，其作用是阻斷動
情素被癌細胞所運用的功能，副作用包含臉潮紅、陰道分泌物的增 加、月經週期不規律及造成停經的現象，Tamoxifen 所產生的嚴重副 作用是非常少見的，但仍有少數的報告會造成下肢的靜脈血栓及子宮 內膜癌。停經前及停經後 ER (+) 的轉移性乳癌病人，選擇荷爾蒙治 療時，大多會考慮先使用 Tamoxifen，除非 Tamoxifen 無效，才會考 慮較後線的藥物，如：megestrol acetate(13)、aromatase inhibitors(13)。
五 、 免 疫 療 法
一個腫瘤細胞不論其為誘發者或由其他動物移植者，細胞表現結 構對宿主而言都是異物。對有健全免疫力之宿主而言，一定會產生反 應而試圖消滅異常細胞。這種腫瘤細胞在同品種動物 (inbred) 實驗 中，被發現具有特異性之腫瘤相關抗原 (tumor associated antigens，
TAA) (14)。這種高度特異化的抗原，打入適當之宿主時可以誘導產生
積極的特異性免疫反應，隨致癌源之異同而有不同之特性，此便是腫 瘤主動免疫的基本原理。即使發生在同品種的老鼠身上而且腫瘤病理 相同，但是化學或物理致癌源引起之 TAA 的性質殊異、無通性。而
積極的特異性免疫反應，隨致癌源之異同而有不同之特性，此便是腫 瘤主動免疫的基本原理。即使發生在同品種的老鼠身上而且腫瘤病理 相同，但是化學或物理致癌源引起之 TAA 的性質殊異、無通性。而