本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議 者 提 供 之 資 料 ； 視 需 要 輔 以 其 他 醫 療 科 技 評 估 組 織 報 告 或 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed/Embase 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組 織之給付建議及目前成本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大） 於 2018 年 6 月公告。
PBAC（澳洲） 至 2018 年 6 月 29 日止查無資料。
NICE（英國） 於 2018 年 3 月公告。
其他醫療科技評估
組織 SMC（蘇格蘭）於 2018 年 5 月公告其醫療科技評估報告。
電子資料庫 於 CRD/Cochrane/PubMed 查獲 3 篇研究文獻。
建議者提供之資料 建議者未提供其他成本效益研究資料
註：CRD 為 Centre for Reviews and Dissemination, University of York, England.的縮寫。
1. CADTH/pCODR（加拿大）[13]
CADTH 加拿大藥物專家委員會（Canadian Drug Expert Committee, CDEC）
於 2018 年 6 月公布 brodalumab（以下簡稱本品）共同藥物審查報告（Common Drug Review, CDR ）， 在 調 整 廠 商 經 濟 模 型 重 新 分 析 後 ， 設 定 願 付 閾 值
（willingness-to-pay threshold）在每獲得一個生活品質生命年（quality-adjusted life-year, QALY）需付出$50,000 元（加幣）的前提下，分析結果指出本品約有 70.5%的機率具有成本效益，然因缺乏本品與其他相關生物製劑相對療效的證 據，又 CDR 於分析中無從考量與其他生物製劑廠商協商後之價格，因此本品真 實的成本效益具有不確定性，故建議有條件的收載給付本品做為符合資格進行系 統性治療或照光治療之中度至重度斑塊狀乾癬成人患者治療用藥。CDEC 針對本
品所陳述之給付條件及前提、經濟評估及其他相關意見評論摘要重點如下：
(1) 給付條件
給付方式同其他用以治療中度至重度班塊狀乾癬成人患者的其他生物製劑。
在接受本品治療 12 至 16 週後若未產生反應，應停止治療。
(2) 給付前提
本品的給付價格不應超過目前已核准用於治療相同適應症之最便宜的生物製 劑。
(3) 經濟評估
廠商遞交一份以馬可夫狀態轉移模型（Markov state-transition model）為基 礎進行的成本效用分析，其目標族群為成人乾癬患者，其介入策略為本品，比較 策略為現行可用之治療，包括 ixekizumab、secukinumab、etanercept、infliximab
（包含 Remicade 以及後續的生物相似性藥品（biosimilars））、adalimumab、
ustekinumab 以及最佳支持性療法（best supportive care, BSC）。治療效果參數來 源為未發表的藥物間接比較研究，並假設所有生物製劑的停用率均相同且可維持 治療效果 10 年，另不良反應的影響則未於模型中考慮。而在基線與乾癬面積暨 嚴 重 度 指 數 （ Psoriasis area severity index, PASI ） 的 效 用 值 資 料 則 引 用 自 AMAGINE-1 臨床試驗。相關成本納入藥物、行政管理、醫師診療以及實驗室檢 查等費用。
廠商所提供之分析結果顯示，相較於 infliximab、secukinumab、ustekinumab、
etanercept 以及 adalimumab，本品的成本較低且可獲得更較多的 QALY；相較於 BSC，本品可獲得更多的 QALY 但也需付出更高的成本，估計本品之遞增成本
（incremental cost）為$118,741 元（加幣）；相較於本品，ixekizumab 可獲得更多 的 QALY 但也需付出更高的成本，估計 ixekizumab 之遞增成本為$6,948,457 元（加 幣）。
針對廠商的經濟分析，CDR 提出下研究限制：
由於廠商所委託進行的間接比較研究未對各研究間的異質性進行控制，故使 得間接比較之短期療效結果存在不確定性。此外，廠商的資料亦缺乏 RCT 的長期相對療效數據，故長期療效結果參數亦存在不確定性。
未有針對需要額外生物治療的族群而進行之研究（例如：對其他生物治療失 敗或具不耐受性，或對治療抗性之患者）。
CDR 不支持建議者設定臨床療效可維持 10 年且不會有任何效果減弱的假
設。另在模型架構均已固定之情況下，即使重新分析亦無法探究該假設可能 產生的影響。
該分析是以比較品的給付價為基礎進行分析，但若是各生物製劑有各自設定 風險分攤計畫（product listing agreements），那麼分析的結論就不會成立。
CDR 將 BSC 自分析中移除後重新進行分析，結果顯示相較於 adalimumab，
本品可 獲 得 更多 的 QALY 卻 也需 付出 更 多的成 本， 其 遞 增成 本效益 比值
（incremental cost-effectiveness ratios, ICER）為每獲得一個 QALY 需多付出
$42,981 元（加幣），在設定願付閾值為每獲得一個 QALY 需多付出$50,000 元（加 幣）的前提下，本品有 70.5%的機率具成本效益。然同前段所述，由於模型架構 均已固定，CDR 無法探究治療效果減弱所造成之影響，另廠商所提交的資料中 缺乏本品與其他生物製劑相對療效之證據，且 CDR 又無從考量與其他生物製劑 廠商協商後之價格，故 CDR 強調對於分析結果的詮釋需謹慎，因為本品真實的 成本效益具有其不確定性。
2. PBAC（澳洲）
至 2018 年 6 月 29 日止，查無澳洲藥品給付諮詢委員會（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee, PBAC）對 brodalumab 進行中度至重度乾癬成人患 者治療之相關經濟評估資料。
3. NICE（英國）[14]
英國國家健康及照護卓越研究院（ National institute for health and care excellence, NICE）在 2018 年 3 月發布 brodalumab（以下簡稱本品）用於治療中 度至重度乾癬成人患者之科技評估指引（Technology appraisal guidance 511），指 引中提及在與其他生物治療、apremilast 以及 dimethyl fumarate 等治療選項相比，
本品通常更具有成本效益。考量上述因素，NICE 認為本品可作為對於其他系統 性生物治療無效之嚴重乾癬症患者的另一治療選擇，故建議有條件收載給付本 品。NICE 針對本品所陳述之給付條件、經濟評估及其他相關意見評論摘要重點 如下：
(1) 給付條件
重度乾癬的定義為乾癬面積暨嚴重度指數（Psoriasis area severity index, PASI）為 10 或更高，且皮膚學生活品質量表（Dermatology Life Quality Index, DLQI）分數超過 10，以及
該疾病對於其他系統性治療無效，包括 ciclosporin、methotrexate 以及 PUVA (psoralen 與長波 UVA)等治療，或對於上述治療選項具禁忌或具不耐受性，
以及
廠商須提供病人可近性方案，予以藥價折扣。
若患者進行治療 12 週後乾癬症狀未有明顯改善，則停止使用本品；而未有明 顯改善之相關定義如下：
經 12 週治療後需有 PASI 75 的療效（即有 75%的皮膚獲得改善），或
經 12 週治療後需有 PASI 50 的療效（即有 50%的皮膚獲得改善），且 DLQI 需降低 5 點
在使用 PASI 分數時，醫護專業人員應考慮膚色如何影響 PASI 評分，並適時 為患者進行合適的臨床調整；而在使用 DLQI 時，醫護專業人員應考慮生理、心 理、感官、學習障礙或溝通困難等任何可能影響 DLQI 作答的因子，並適時為患 者進行合適的調整。
(2) 經濟分析
廠商建立了一個馬可夫狀態轉移模型，用以評估本品的成本效益，廠商假設 本品可改善生活品質，但不會延長壽命。該模型由四種健康狀態所構建而成，分 別為誘導期、維持期、最佳支持性治療期和死亡，所有患者均自誘導期進入模型，
並進行一線治療。在誘導期結束後，若患者的 PASI 達 75，則可自模型中的誘導 期轉至維持期。自維持期開始，設定部分患者可因任何原因停止治療，並允許進 行下一線治療。而 PASI 未達 75 的患者，則直接進入下一線治療的誘導期。患者 可在任一線治療後或是在一連串積極治療卻未有良好治療反應的狀況下進入最 佳支持性治療期，另患者可隨時進入死亡期。
包含本品，廠商共納入 9 種不同的藥品，每一治療排序皆有 4 種不同藥品所 組成，組成規則如下：
治療排序一：設定有本品、任一種生物製劑（包括 adalimumab、etanercept、
infliximab、ixekizumab、secukinumab 或 ustekinumab）、apremilast 或 dimethyl fumarate 等九種治療選擇。
治療排序二：設定為 ustekinumab，但若是在 ustekinumab 已做為治療排序一 的狀況下，則改以 adalimumab 作為治療排序二。
治療排序三：設定為 secukinumab，但若是在 secukinumab 已做為治療排序 一的狀況下，則改以 adalimumab 作為治療排序三。
不論任何的治療排序，治療排序四皆設定為最佳支持性療法。
NICE 同意上述治療排序已大致反映目前所認可用於乾癬的生物治療指引以 及 NHS 的臨床執行現況。
廠商於模型中設定各種治療之治療停止率均相同、不同線別治療皆具同等療 效、提高乾癬患者的死亡風險等假設，NICE 雖認為上述假設皆有不甚合理的地 方，如：各種治療應使用各種治療專屬之治療停止率、越後線的治療其產生之治 療效果應越差以及提高死亡風險會影響每位患者於模型中的存活時間。然經討論 上述因素目前均無更穩健的數據解決上述問題，故同意廠商於模型中的假設。另 在效用值的參數選擇上，廠商使用 AMAGINE-1 試驗中的數據，將 DLQI 分數進 行校正後作為模型中效用值的數據來源，然而因 ERG 校正後的 EQ-5D 分數對於 模型的適合度較佳，故 NICE 認為校正後的 EQ-5D 分數較 DLQI 分數更適合作 為模型中效用值代表。在成本估算方面，ERG 認為廠商在成本的計算上具有瑕 疵，如：應以兩劑作為本品的計算單位，因本品的包裝為兩劑且無法分開；對於 原治療沒有反應而接受其他治療的患者應有其成本支出，然廠商認為該成本已包 含在最佳支持性療法的費用中；以及廠商沒有將 dimethyl fumarate 的額外監測成 本納入計算等。經 ERG 將上述缺漏參數進行調整並重新納入模型後，NICE 認為 ERG 對於成本參數的調整是適當的。
NICE 認為雖然乾癬的治療排序確實反映了臨床執行現況，但可能會因此導治 本品成本效益估計的錯判，主要是因為廠商在分析時僅納入有限的治療排序以及 限制各藥品進行治療的順序。NICE 提及在一個治療排序中任意移動某治療的臨 床地位後，就會影響成本效益的評估。在理想的狀況下，NICE 期待看到所有合 理的治療排序均可完整地納入模型中進行分析，於分析時考慮不同的臨床地位以 及治療排序之藥物種類。此外，NICE 提及 ERG 在其基礎值分析因有進行個別治 療與最佳支持性療法的比較，而這樣的分析有助於在決策時考量個別治療與最佳
NICE 認為雖然乾癬的治療排序確實反映了臨床執行現況，但可能會因此導治 本品成本效益估計的錯判，主要是因為廠商在分析時僅納入有限的治療排序以及 限制各藥品進行治療的順序。NICE 提及在一個治療排序中任意移動某治療的臨 床地位後，就會影響成本效益的評估。在理想的狀況下，NICE 期待看到所有合 理的治療排序均可完整地納入模型中進行分析，於分析時考慮不同的臨床地位以 及治療排序之藥物種類。此外，NICE 提及 ERG 在其基礎值分析因有進行個別治 療與最佳支持性療法的比較，而這樣的分析有助於在決策時考量個別治療與最佳