第六章 強化醫療資訊隱私權利保護(三)
第一節 全民健保醫療資訊管理
第一項 健保制度民眾、政府與醫療機關之三方關係
全民健康保險與勞工保險均屬社會福利制度的一部分，與一般商 業健康保險性質上並不相同。就勞工保險關係，政府與民眾的關係為 保險人與被保險人，有學者認為此類關係是屬於行政契約122；而全民 健保為政府、民眾與醫療機構三方之關係，政府與醫療機構間的關係，
學界多認為屬公法關係或行政契約，但行政實務界卻認為為私法關係
123。大法官會議釋字第 533 號解釋即確認中央健保局與醫療機構間為 行政契約124。因全民健保屬強制保險，故健保局與民眾間為單方行政
122 吳庚，行政法之理論與實用，頁 427，三民書局，2012 年增訂 12 版
123 李震山，行政法導論，頁 234，三民書局，2011 年修訂九版
124 大法官會議釋字 533 號解釋文：「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定 之職權，就辦理全民健 康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特
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行為發生的關係，至於醫療院所與民眾間則為單純之私法關係125。然 而於全民健保之內容中，三方的權利義務並非是依據各方協商合意而 訂定，包括保險對象、保險費之收繳與計算以及保險給付等均於全民 健康保險法明訂之，或是授權主管機關訂定，即使於健保會中有使用 者代表與會，但仍難認為屬雙方合意成立之契約，於契約基本原則並 不符合，亦有學者認為全民健保中政府與人民間的關係為直接依據法 律而形成的公法上債的關係126，為公法上之法定債。
而政府與醫療機構間為契約關係屬行政契約，政府為履行健康保 險提供醫療服務而與醫療機構簽訂契約關係，由醫療機構提供醫療服 務，政府支付相關醫療費用。
至於民眾與醫療機構間之診療關係，傳統上認為屬一般私法上契 約關係，此種關係在全民健康保險實施前應無疑問。但在全民健保實 施後，民眾與醫療機構間的關係似乎也發生變化。此醫療關係，有學 者參酌比較法學說而提出三種可能的關係127：行政助手、私法契約以 及公私並行的法律關係。以下即分別就此三種可能之關係，探討醫療 資訊的使用管理權限：
一、 私法上契約關係：
若單純為私法上契約關係，醫療機構無論是形式上或實質上都是 病歷資料的持有管理者，對於病歷資料的保管必須嚴守「醫療法」相 關規定。相對於醫療機構與病人以外，其餘都屬第三方關係。政府與 醫療機構間訂有提供醫療服務與支付醫療費用的關係，醫療機構提供 醫療資訊給健保署是基於全民健康保險法，符合「個人資料保護法」
規定。而健保署對於資料之蒐集目的在於執行健保業務，所蒐集之資 料範圍應在於健保業務之最小必要範圍，資料利用須符合蒐集之特定 目的，依此關係，健保署所蒐集之資料可利用的範圍最為狹隘。
二、 行政助手
若醫療機構為行政助手，或是行政行為的履行輔助人，其所蒐集
約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療 保健服務，以達促進國民 健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。」
125 吳庚，行政法之理論與實用，頁 431，三民書局，2012 年增訂 12 版
126 蔡維音，「全民健保之法律關係剖析-對中央健保局、特約醫事關係以及被保險人之間的多角 關係之分析」，月旦法學雜誌，頁 7，1999 年 5-6 月
127 蔡維音，同前註，頁 15-18
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的醫療資訊也成為代替政府所蒐集之醫療資訊。在全民健保所服務的 範圍中，政府成為最大的醫療提供者，全國健保合約醫療院所中的龐 大的患者病歷資料，也成為健保主管機關有權可做為內部使用的資料；
原衛生福利部為監督全國醫療院所病歷資料管理的權責機關，但若在 健保體系下醫療機構定位為行政助手時，其所蒐集之病歷資料也成為 衛生福利部所管理的內部資料，如此衛生福利部成為對於病歷的管理 監督者，也將同時成為持有使用者。
三、 公私並行的法律關係
所謂公私並行的法律關係，在此是指，基礎的醫療關係仍是由私
法來規範，而與全民健保相關的部分方屬公法性質。在此關係中，醫 療資訊的持有管理之角色與單純私法關係相同。醫療機構是形式上也 是實質上的持有管理者，依「醫療法」與「個人資料保護法」辦理。
而健保署需在特定目的下利用。
第二項 開啟醫療資訊之鑰匙-全民健保卡
全民健保開辦之初，民眾就醫時必須持紙本健保卡至特約醫療院
所就診，健保卡僅僅為辨認身分與登錄就診之用，並無儲存資料或傳 輸功能。隨著資通系統的發展，為了提升健保業務之效能，便利被保 險人就醫、協助疫情監控及防止醫療資源浪費128，於 2011 年修訂「全 民健康保險法」第 16 條，健保主管機關可製發之具電子資料處理功 能之健保 IC 卡。並將其發給、資料存取與運用、使用管理及其他有 關事項之辦法，授權行政機關制定。2012 年行政院衛福部依據「全民 健康保險法」第 16 條第 2 項，制定「全民健康保險保險憑證製發及 存取資料管理辦法」，作為健保 IC 卡管理之規範。健保 IC 卡存取之 資料內容，依據「全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法」
第 6 條，包括基本資料、健保資料、醫療專區資料及衛生行政專區資 料，而各存放區之資料欄位也於該辦法中做統一之規定。至於就醫資 料之上傳，該辦法第 10 條要求保險醫事服務機構將保險對象之就醫 紀錄登錄於健保卡後，應於 24 小時內，經由健保資訊網路上傳予保 險人備查。但有不可抗力或因特殊情況經保險人同意者，不在此限。
應上傳之就醫紀錄內容也於該條文中明定。
該辦法第 2 條明文規定健保 IC 卡僅限於保險對象於保險醫事服
128 參閱民國 100 年 1 月 4 日「全民健康保險法」第 16 條修正理由；參閱 http://lis.ly.gov.tw
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務機構作醫療使用，在此範圍以外之使用均可能屬於目的外使用甚至 是違法使用。除此之外，「全民健康保險法」第 16 條所授權的範圍在 於健保 IC 卡之發給、資料存取與運用、使用管理及其他與健保 IC 卡 有關事項，但所上傳資料之使用並未在授權範圍內，但「全民健康保 險保險憑證製發及存取資料管理辦法」第 15 條卻列舉上傳資料可利 用之範圍，此部分並非授權的範圍，並且其中第 4 款將利用範圍擴大 至非健保之業務，該辦法第 15 條之規定可能涉及逾越授權範圍的問 題。
在健保 IC 卡資料存取持續發展的同時，必須要注意的問題就是 資訊隱私侵害可能的防止。雖然有研究是基於臺灣的「醫療憑證管理 中心」架構下提出遵循 HIPAA 的密碼金鑰管理解決方案129。該方案 整合所需的密碼學技術，讓受保護電子病歷進行加密，並由病患掌握 金鑰的授權使用以達成病患管控。但現今在存取醫療資訊時，只要連 接健保 VPN 網路並同時使用健保 IC 卡，即可進行查詢，對於病患隱 私與自主權的保護稍嫌不足。
第三項 行政機關於全民健保醫療資訊管理之角色錯置
關於行政機關對醫療資訊管理的地位與角色，在全民健保實施前 後產生了相當大的變化。特別是握有制定管理法規權限的管理監督者，
同時也是資訊使用者時，對於資料當事人所造成隱私侵害例如資訊濫 用、規避「個人資料保護法」限制等可能發生之問題不得不注意。
一、 病歷管理監督
在全民健康保險實施前，依據「醫療法」我國關於病歷以及電子 病歷的製作、管理以及使用的中央主管機關為衛生福利部130。衛生福 利部依權責對各醫療機構對於病歷資料的製作方式、保存或銷毀，機 構是否有依法辦理等事項進行管理監督。至於勞工保險與公教人員保 險等業務，也分屬不同之主管機關，對於醫療費用之審查支付是由該 主管機關負責。除了部分通報項目，醫療機構依法必須通報衛生機關 知悉外，衛生主管機關並無要求醫療機構提供病歷資料之權限，對於 資訊本身也無實際管理使用的權力。對於病歷資料之使用管理，衛生
129 李建錠撰，「病患控管病歷之金鑰管理研究」，逢甲大學資訊工程學系博士班博士論文，2011 年
130 參閱「醫療法」第 67、68、69 及 70 條
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主管機關之地位是單純的監督者。
二、 醫療資訊使用
如前所述，行政機關對於醫療資訊僅有監督之權責，並無實際使 用之權力。在全民健保實施後，為了健保業務的施行，依據健保法規 定，健保署可要求醫療機構傳輸醫療資訊至健保機關，行政機關開始 有實際且全面蒐集醫療資訊的法源依據；所蒐集之醫療資訊依據健保 法規定必須使用於健保業務，這是蒐集之特定目的。對於民眾就醫時 之醫療紀錄，依規醫療院所必須上傳給健保署，所上傳資料可使用的 範圍，「全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法」第 15 條列 舉 4 款可利用的情況：(1)保險對象異常就醫或醫師診療行為異常之 管理及稽核；(2)高就診次數保險對象之即時輔導；(3)保險對象用藥異 常之管理；(4)配合相關防疫及衛生政策之運用。
「全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法」是依據「全 民健康保險法」第 16 條，授權給保險人(健保署)擬定，報主管機關(行
「全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法」是依據「全 民健康保險法」第 16 條，授權給保險人(健保署)擬定，報主管機關(行