從整體來考慮您目前的工作。整體來說，大部分您的工作情形如何？請在 下面表格中選擇相應的答案：
如果這個詞句正確地描述了您的工作，請在 “是” 的中，打「」；
如果這個詞句沒有正確地描述您的工作，請在 “否” 的中，打「」；
如果您無法決定是與否，請在 “？” 的中，打「」。
以工作的整體情況來看，您覺得您的工作是： 是 否 ？
1. 愉快的
2. 不好的
3. 很棒的
4. 浪費時間的
5. 好的
6. 不是您想要的
7. 值得的
8. 比大多數的工作要差
9. 可接受的
10. 超級棒的
11. 比大多數的工作要好
12. 令人無法認同的
13. 能夠讓您滿足的
14. 不適當的
15. 棒的不得了的
16. 糟透了
17. 令人樂在其中的
18. 差勁的
若以整體工作來看，您最滿意及最不滿意的地方在哪裡？若不滿意，請問 您覺得要如何改善呢？
第三部份：一般自我效能
整體考慮一下您對自己解決問題的信心程度。請您根據您的感覺，在下面 表格中選擇相應的答案：
如果這個描述完全正確的描述了您的狀況，請在「完全正確」的中，
打「」；
如果這個描述在多數時候是正確的，請在「多數正確」的中，打「」；
如果這個描述有時候是正確的，請在「尚算正確」的中，打「」；
如果這個描述完全不正確的，請在「完全不正確」的中，打「」。
以整體來看，我覺得：
完 全 正 確
多 數 正 確
尚 算 正 確
完 全 不 正 確 1.如果我盡力去做的話，我總是能夠解決難題的 2.即使別人反對我，我仍有辦法取得我所要的 3.對我來說，堅持理想和達成目標是輕而易舉的 4.我自信能有效地應付任何突如其來的事情 5.以我的才智，我定能應付意料之外的情況 6.如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數難題 7.我能冷靜面對困難，因為我信賴自己處理問題能力 8.面對難題時，我通常能找到幾個解決方法 9.有麻煩的時候，我通常能想到一些應付的方法 10.無論什麼事在我身上發生，我都能夠應付自如
第四部份：生活品質
問卷說明：
這份問卷詢問您對於自己生活品質、健康及其他生活領域的感受。請您回 答所有的問題。如果您對某一問題的回答不確定，請選出五個答案中最適 合的一個。
我們所關心的是您最近兩星期內的生活情形，請您用自己的標準、希望、
愉快、以及關注點來回答問題。請參考下面的例題：
例題：整體來說，您滿意自己的健康嗎？
□極不滿意 不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 請選出最適合您在最近兩星期內對自己健康的滿意程度，如果您不滿意自 己的健康，就在「不滿意」前的□內打「」。請仔細閱讀每個題目，並評 估您自己的感覺，然後就每一個題目選出最適合您的答案。謝謝您的協助！
1. 整體來說，您如何評價您的生活品質?
□極不好 □不好 □中等程度好 □好 □極好 2. 整體來說，您滿意自己的健康嗎?
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 3. 您覺得身體疼痛會妨礙您處理需要做的事情嗎？
□完全沒有妨礙 □有一點妨礙 □中等程度妨礙 □很妨礙 □極妨礙 4. 您需要靠醫療的幫助應付日常生活嗎?
□完全沒有需要 □有一點需要 □中等程度需要 □很需要 □極需要 5. 您享受生活嗎？
□完全沒有享受 □有一點享受 □中等程度享受 □很享受 □極享受 6. 您覺得自己的生命有意義嗎？
□完全沒有 □有一點有 □中等程度有 □很有 □極有 7. 您集中精神的能力有多好？
□完全不好 □有一點好 □中等程度好 □很好 □極好 8. 在日常生活中，您感到安全嗎？
□完全不安全 □有一點安全 □中等程度安全 □很安全 □極安全 9. 您所處的環境健康嗎？（如污染、噪音、氣候、景觀）
□完全不健康 □有一點健康 □中等程度健康 □很健康 □極健康 10. 您每天的生活有足夠的精力嗎？
□完全不足夠 □少許足夠 □中等程度足夠 □很足夠 □完全足夠 11. 您能接受自己的外表嗎？
□完全不能夠 □少許能夠 □中等程度能夠 □很能夠 □完全能夠
12. 您有足夠的金錢應付所需嗎？
□完全不足夠 □少許足夠 □中等程度足夠 □很足夠 □完全足夠 13. 您能方便得到每日生活所需的資訊嗎？
□完全不方便 □少許方便 □中等程度方便 □很方便 □完全方便 14. 您有機會從事休閒活動嗎？
□完全沒有機會□少許機會□中等程度機會□很有機會□完全有機會 15. 您四處行動的能力好嗎？
□完全不好 □有一點好 □中等程度好 □很好 □極好 16. 您滿意自己的睡眠狀況嗎？
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 17. 您滿意自己從事日常活動的能力嗎？
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 18. 您滿意自己的工作能力嗎？
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 19. 您對自己滿意嗎？
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 20. 您滿意自己的人際關係嗎?
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 21. 您滿意自己的性生活嗎?
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 22. 您滿意朋友給您的支持嗎?
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 23. 您滿意自己住所的狀況嗎
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 24. 您滿意醫療保健服務的方便程度嗎？
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 25. 您滿意所使用的交通運輸方式嗎？
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意 26. 您常有負面的感受嗎？（如傷心、緊張、焦慮、憂鬱等）
□從來沒有 □不常有 □一半有一半沒有 □很常有 □一直都有 27. 您覺得自己有面子或被尊重嗎?
□完全沒有 □有一點有 □中等程度有 □很有 □極有 28. 您想吃的食物通常都能吃到嗎?
□從來沒有 □不常有 □一半有一半沒有 □很常有 □一直都有
第五部份：基本資料
一、
工作基本資料
1. 您目前主要職務：
1.□職業重建個案管理員 2.□職業輔導評量員 3.□就業服務員 2. 您目前服務機構之員工總數約 人
3. 您目前服務機構是： 1.□政府機構 2.□民間機構
4. 您目前服務機構係屬於： 1.□勞政 2.□社政 3.□衛政 4.□教育 5.□非營利機構(協會、學會等)性質。
5. 服務縣市： 1.□花蓮縣 2.□宜蘭縣 3.□基隆市 4.□台北市 5.□新北市 6.□桃園縣 7.□新竹市 8.□新竹縣 9.□金門縣 10.□連江縣 11.□苗栗縣 12.□台中市 13.□彰化縣 14.□南投縣 15.□雲林縣 16.□嘉義市 17.□嘉義縣 18.□台南市 19.□高雄市 20.□屏東縣 21.□台東縣 22.□澎湖縣
6. 您在此份職務之總年資： 年 月
7. 在 100 年度時，你在此份職務的工作月數： 月 8. 此份職務之性質：1.□全職 2.□兼職
9. 與機關(構)之聘僱關係：
1.□正職人員--與機關(構)簽訂不定期契約 2.□正職人員--與機關(構)簽訂定期契約 3.□臨時人員--與機關(構)簽訂不定期契約 4.□臨時人員--與機關(構)簽訂定期契約 5.□編制內人員--與機關(構)簽訂不定期契約 6.□編制內人員--與機關(構)簽訂定期契約 7.□編制外人員--與機關(構)簽訂不定期契約 8.□編制外人員--與機關(構)簽訂定期契約 9.□其他，請說明
10. 平均每月服務個案量(請依今年 3 月及 4 月之整月服務新開案與舊案人 數加總後求平均)： 人/月
11. 平均每日工作時間(請依今年 3 月及 4 月之每日之工作時間求平均)：
小時/日
12. 平均每日單程通勤時間：
1.□29 分鐘以下 2.□30-59 分鐘 3.□60-89 分鐘 4.□90-119 分鐘 5.□120 分鐘以上