2.5 風險管理方法簡介
2.5.9 創意方法
創意方法有腦力激盪、卡片法、心智圖、列表法、因果法、NM 法、
演繹法、歸納法、魚骨圖法、PERT 法、得懷術（Delphi）、複眼思考、
三維思考、TTHS 法、TRIZ 法等。本論文採用心智圖及列表法來進行最 2.列表法又稱矛盾矩陣表(Contradiction Sheet)
將待解決的問題以文字敘述，試著找出問題的矛盾，由那些相互矛
圖 14 所示。
圖 14 列表法創作流程圖
本文應用前述兩種方法，首先將不確定性的關念，利用心智圖作一大 致的關連與腦力激盪，在得出一些心得或聯想之後，可以將上述的聯想與 心得利用矛盾表來分類，首先將可改善的特性列為一列，將想避免惡化的 特性列為一列，想辦法來增進可改善並避免想惡化的，如此讓創意有一大 原則性的聯想，不致天馬行空，或漫無目的使創意無法成為法則，在上述 兩個大致法則下，儘量使自已各種不同的想法呈現，不管是可行或不可行，
甚至是無邏輯或異想天開的念頭都可納入，這就是創意的源頭。將上述過 程與本質較安全策略整合如圖 15 所示。
圖 15 本質較安全結合創意圖
欲改善的特性 AND 避免惡化的特性
矛盾表 創新法則
創意方法 創意階段
本質較安全法 產生可行方案
心智圖 轉矛盾表
腦力激盪
本質較安全策略 化
避免 應
化 作。
第三章
參考表 4 各項內容後取各模式的交集，風險辨識→風險評估→風險 用 FMEA 及加上結合失誤樹 (Fault Tree Analysis，FTA)及事件 樹(Event Tree Analysis，ETA)之因果樹分析法再加上 5W2H(who why when where what how how much)方法來進行風險的評估，評 估的結果以風險曲線(Farmer risk assessment curve)來呈現，
將其中不可接受之風險項目找出進行改善，使用化學工業上常用
2.結合 5W2H 及 FMEA 與改良之因果分析法進行風險的定性及定量分 析。
3.利用分析結果建立風險管制曲線(Farmer risk assessment curve) 進行風險評估。
3.2.1 危害辨識
1.上一階段資料細部過程使用失誤模式及影響分析 FMEA(Failure Modes and Effects Analysis)加以分析，並加上 5W2H 以利轉換為因果樹時 之聯想，其中事為因果樹的事件，時為時間軸，人、物、地及如何為
有一可發展性的思維，更可作出明確並完整的分析表。
轉入 FMEA 表時，詳見表 5
(1).項目→事(Why)、地(Where) (2).失誤型式→人(Who)、物(What) (3).可能原因→如何(How)
(4).造成的影響→損失(How much) (5).事件前後→時(When)
表 5 FMEA 與 5W2H 聯想表 項目 失誤型式 可能原因
(如何)
造成的影響
(損失) 機率 嚴重性 建議改善 措施 疏忽 死傷 0.3 中 教育 工人(人)
酒醉 死傷 0.2 中 酒測 疏忽 車撞擊 0.1 大 訓練 侵入
(事) 鐵軌
(地) 車輛(物)
故障 車撞擊 0.1 大 維修 侵入
(事) 電車線
(地)
吊車(物) … … … … …
… … … …
左側定性分析← →右側定量分析
使用 FMEA 表之優勢尚可將機率，嚴重度與改善措施填入，可初步的進行量 化，在表格的前半為定性分析，即事件的發生經過描述，後半為定量分析，
即事件的機率、嚴重度資料的填寫，其缺點是發生的過程與相依性無法以 表格方式來呈現，且若無 5W2H 來輔助，表格的製作也有因果不明的缺失，
因此本文加入 5W2H 與因果分析樹，將以上缺點改正，並互相輔助，除去各 項缺點。
3.因果分析之建構理論係結合失誤樹與事件樹成因果樹[28]，其機率之 計算與損失之計算階可依邏輯圖之相互關係來進行，另參考最近之論 文，學者提出演繹因果分析 DCCA(Deductive Cause-Consequence Analysis)[29]，其提出 FMEA 結合因果分析可更仔細的了解事件發生 的前因後果，其演繹的過程將更加完整，因此本文利用 FMEA 來輔助因 果分析，另外本文首創將因果樹由直式改為橫式並加上時序，將各因 子之機率及損失依大小由上至下排列以彰顯其重要性，接著進行定性 定量分析，並將計算式與後果的嚴重度填列於圖中如圖 20。其優點條 列於下：
(1).時間由左至右排序，可大致了解事件發生的過程，利用最左之原 因可進行發生原因的治本防制，在時間緊迫下可利用最右之損失 最大之項目進行治標但快速收效的防制。
(2).人的左右視野大於上下，故目前電腦螢幕寬高比均趨向 16:9，故 將圖型橫置更方便閱讀。
(3).嚴重度與發生頻率作一大致的分類，由上至下來排序，可讓人們 立刻掌握重要的項目。
(4).利用圖型，可進行布林代數化簡，更可精確的量化
圖 20 將直式因果樹改為橫式圖
a
b
d c
Top Even safe
fails
safe
fails
safe
fails
A
B
C
D or
and
a b c d
Top Even
safe fails
safe fails safe fails
A B C D
and or
直式因果樹 橫式因果樹
加入時間軸
3.2.3 風險評估
風險評估必需製作風險曲線(Farmer risk assessment curve)，以上 一階段計算得出之風險之平均值建立風險管制曲線如下圖所示，曲線內側 為可接受風險，而曲線外側為不可接受風險，在不可接受風險側選出其中 風險值最高的項目(位於右上角方塊項目)來進行改善，目的是讓其機率及 損失或兩者降低至曲線內側成為可接受風險。
此外在風險管理的階段，不可接受風險是相對而非絕對，其影響因素 有下列 3 點。
1. 社會安全意識提昇，風險容忍度降低。
2. 工藝水準進步，不可接受風險增加。
3. 安全管理研究得到突破，找出降低風險方法。
因此，製作風險曲線並非定義可接受或不可接受風險，而是找出風險最高 之項目予以改善，在可能的範圍內儘量使管制曲線降低，達成持續改善，
提昇整體安全進化之目的。
圖 21 風險管制曲線圖
機率
損失
不可不可 接受接受
管制曲線
非非 安全安全
內側 可接受風險
3.2.4 風險改善
本文提出本質較安全[13]設計結合創意方法來建立改善方案，如果改 善方案超過兩個以上時若方案考量項目單純使用列表法，較複雜使用 AHP(Analytical Hierarchy Process)層級分析法來決定要使用那一個方 案，其流程如圖 22。針對欲改善項目，收集分析資料後，應用創意方法來
3.2.5 成果回饋
經過上述之改良後，其成果回饋有下列 8 方面。
1.提供施工規劃設計與管理考量。
此為最重要項目，在設計規劃時放入改良方案所得到的效能是最高 的，也是本質較安全策略之最高指導原則。
2.提供安全管理指標。
改良方案可提供工程安全管理之指標，使安全管理作業有可依循之項 目與量化依據，量化後可形成績效，提供考核與激勵工程人員士氣之 參考。
3.增進工程可靠度。
若工程已在進行，改良方案可改善不安全狀況，增進可靠度，降低危 險，使施工人員安全。
4.增進營運可靠度。
因鐵路改建工程均位於鐵路營運路線，改良方案可提昇營運可度，降 低事故，減少營運意外支出，增加準點率，進而改善獲利或營運績效。
5.降低保險金額。
整合至安全計劃，可爭取較低之保險金。
6.提昇風險管理技術。
改善計畫之積極目標。
7.提供事故損失統計與分析。
後續再改善計畫之依據 8.提供類似型態工程參考。
它山之石可以攻錯，改善計畫可提供其它工程參考。
第 第 第
第四四四四章章章章 案例研討案例研討案例研討案例研討－－－－鐵路鐵路鐵路鐵路沿沿沿沿線施工侵入行車空間風險管理線施工侵入行車空間風險管理線施工侵入行車空間風險管理線施工侵入行車空間風險管理
本章依第三章介紹之五項管理模式來進行實際案例研討，鐵路沿線施工侵 入行車空間之風險管理。
4.1 危害辨識
4.1.1 鑑定危害因子步驟 以下列步驟得出危害的因子。
1.文獻，整理鐵路改建工程風險、安全相關文獻[1][2][3]所列之風險。
2.法規，電化鐵路安全須知[8]、施工規範、圖說、技術文件[5]所列危 害項目。
3.經驗，訪談有經驗之現場施工人員。
4.統計資料，依民國 79 至 98 年共 19 年間之事故紀錄統計資料[9]。
由 1 至 4 之資料進行下一步確定危害項目
4.1.2 鐵路改建工程產生侵入行車空間之危害項目 1.鐵路改建工程項目如下
(1).假設工程(測量、管線探測遷移、臨時水電、臨時道路、圍籬等)。
(2).大地工程(地質鑽探、地質改良、基樁、連續壁、擋土、袪水等)。
(3).明挖覆蓋工法(土方開挖、支撐架設、結構體施作)。
(4).高架橋工法(整地、基樁、橋面版吊裝、裝修)。
(5).建築裝修(車站、通風口、抽水站等)
(6).道路工程(土方回填、路面施作、綠美化工)此時鐵路運行路線已移 入地下或高架橋，故無侵入鐵路行車空間之虞。
各工程項目只要是緊鄰鐵路均可能侵入行車空間，此空間有一般運行區 間與電氣化區間二種，侵入方式中人員、機器、車輛為主動侵入，物品 材料則因固定不良加上重力或風力產生被動侵入，侵入後即產生觸電及 列車碰撞等後果，說明如下。
2.侵入行車空間之方式
侵入電車線的空間必侵入行車空間，後果必定是觸電及影響列車行駛 甚至產生列車碰撞。但侵入行車空間只要高度未達電車線範圍則不會 侵入電車線空間，達電車線則後果同前，未達則後果為列車碰撞。
(1).吊掛作業：各種方式中以吊掛作業風險值最高，其作業流程如下
①為避免誤觸高壓電車線造成人員觸電，機具必需接地，使用接地線 將其與鐵軌之回流軌互相連接。
②作業時依瞭望員之任務、配置、執行要領(附錄三)設立瞭望員監視 火車有無通過，瞭望員配戴安全帽、穿著反光背心、攜帶警示旗、
口哨、對講機及行車時刻表等配備，負責列車監視工作。
③自列車接近到通過期間，應即通知吊車操作手停止操作，以防止操 作不慎或意外，而危及行車安全，俟列車通過後，始得繼續動作。。
④為求安全前項工作同時以無線電通知指揮手、工程(軌道)管理者，
引導員(誘導員)，指揮手立刻指揮吊車之操作手停止作業，避免吊 掛作業誤入區間造成火車撞擊之意外事故。
流程：緊鄰鐵路吊掛作業→派瞭望員→操作手使機具接地→瞭望員 監視→火車接近→瞭望員通知操作手或指揮人員停止操作→火車通 過→繼續吊掛。詳見下列圖 23
圖 23 吊掛作業示意圖 (2).限高門失誤使車輛侵入電車線空間
限高門如圖 24，因工地緊鄰鐵路，各工程車輛均會通過平交道，若車 輛及其設施或載貨超過限高門時將卡在架上，不使車輛誤碰高壓電車 線，因此工地進出平交道有簡易限高門的施作規定，若限高門失效(損 壞或高度太高)則有車輛侵入電車線空間產生觸電的危害，因此提醒司
限高門如圖 24，因工地緊鄰鐵路，各工程車輛均會通過平交道，若車 輛及其設施或載貨超過限高門時將卡在架上，不使車輛誤碰高壓電車 線，因此工地進出平交道有簡易限高門的施作規定，若限高門失效(損 壞或高度太高)則有車輛侵入電車線空間產生觸電的危害，因此提醒司