第二二二二章章章章 文獻回顧 文獻回顧文獻回顧文獻回顧與背景說明與背景說明與背景說明與背景說明
蕭建和[2]研究鐵路沿線施工時以侵入行車空間風險值最大，前述風險 項目由陳柏震[3]研究以吊掛作業最危險。黃清賢[4]整理目前風險評估方 法，鐵路改建工程局之「工程紀要」[5]整理鐵路改建工程之工法，勞委會 之技術指引[6]說明風險值計算方法。張承明與于樹偉[7]之索引式分析可 引導聯想風險因子間關聯，交通部鐵路改建工程局「電化鐵路安全須知」
[8]確認鐵路改建危害因子。台鐵統計資料[9] 之事故資料可得知侵入行車 空間事故發生的機率及影響，張應輝[10]研究鐵路事故損失，金大仁[11]
整理系統可靠度評估，張承明[12]及林建明與陳俊瑜[13]提出本質較安全 設計之策略，創意發展協會[14]提出腦力激盪、心智圖、列表法以進行創 意設計，鄧振源、曾國雄[15]提出 AHP 層級方案選擇法，政府採購法[16]
訂採購考量項目。本文參考保險[23]、公共工程[24] [26]、社會經濟[25]、
鐵路工程採購[27]等風險管理相關文獻建立五項管理模式，分析鐵路改建 緊鄰鐵路之工程及項目，將風險因子列表並進行分類後使用 5W2H 及 FMEA 分析後製成因果分析樹，計算出風險並據以製作風險管制曲線，並針對風 險最高項目來進行改善，使用本質較安全策略結合創意方法設計出改善方 案，並選擇出適合之方案進行改善，當風險降低後將成果回饋施工安全設 計。首先將本文應用並將本文有應用前述之文獻部份簡介於後。
2.1 鐵路組成介紹
目前台灣鐵路除了東部少數路段之外，已全面電氣化。未來將朝全面 電氣化目標進行。電氣化鐵路其相關組成如圖 4
圖 4 電氣化鐵路
2.1.1 電車線用語說明
1.活線：指帶電之導體，電氣化路線之電壓為 25K 伏特。
2.電車線設備：在路線上方，固定於一定位置，以供應電力列車所需電 源之設備，及其必要之附屬設備等之總稱，包含主吊線(吊掛電車線)、
接觸線(接觸電車集電弓)、架空地線(連接接地線)、回流線等。
3.自動平衡裝置：以懸鍾重量或油壓力量等，自動調整主吊線及接觸線 之張力，使其達到所需之張力。
4.連軌線：軌條間之連接線，用於電力系統之回流電路與號誌軌道電路。
5.接地線：電車線設備之鋼架、橋樑或其他金屬構造物，連接至回流軌 條或地線之連接線。
6.回流軌：連接接地線與各路線設施，使短路時電流從此通過。
7.號誌軌：連接各號誌設施，使其各設施之訊號得以互相連絡。
8.斷路：切開開關或拆除電路某一接點等，使電流不能流通。
9.短路：在電路上新添低電阻，能使電源上產生大電流流動之電路。
10.分區間絕緣器：設在兩分區間電車線之接觸線間之絕緣裝置以分離兩 分區間，使集電弓自一分區間順利滑至另一分區間，而繼續接觸接觸 線。
11.中性區間：用以分隔兩區間之電車線設備，即使在集電弓通過亦可確 保兩個區間相互隔離。
主吊線
接觸線
架空地線 回流線
號誌軌 絕緣鐵軌 回流軌
非絕緣鐵軌
接地線
自動平 衡裝置
圖 5 鐵路淨空示意圖
2.1.2 鐵路行車空間用語說明
1.施工地段距軌道之安全距離：在軌道旁施工，電化區間為離軌道中 心 5 公尺以上，非電化區間可縮減為 3 公尺以上，以軌道中心側 5 公尺以上範圍為行車淨空。
2.報請鐵工局同意施作安全距離：距最近軌道中心 2.3 公尺以上（含 5 公尺）範圍內。
3.報請臺鐵同意施作安全距離：距最近軌道中心 2.3 公尺範圍內 4.軌道上空之安全高度：電化區間需鐵工局現場會勘，視施工區域之
電車線架設情況，決定其施工安全高度。非電化區間，則不需會勘。
其電車線淨空為電車線上下左右各 1.5 公尺範圍。
以上詳如圖 5 其它相關的解釋請參閱附錄五鐵路法之鐵路用語說明。
2.2 行車空間防護之相關規定
目前台灣區防止意外侵入行車空間之相關規定如下：
1.台灣鐵路管理局頒訂之鐵路法(附錄五)、平交道管理要點、纜線防護 須知、管線處理要點。
2.鐵工局頒訂之鐵工局電化鐵路安全須知[8]。
3.鐵工局頒訂之鐵路沿線施工行車安全工作要點(附錄三)，包含工地進
1.51.51.5 1.5公尺公尺公尺公尺
電車線淨空 電車線淨空 電車線淨空 電車線淨空 感電範圍感電範圍 感電範圍感電範圍 上下各 上下各 上下各 上下各1.51.51.51.5公尺公尺公尺公尺
25000 25000 25000 25000伏特伏特伏特伏特
接地線接地線 接地線接地線
行車淨空 行車淨空行車淨空 行車淨空 軌道中心側 軌道中心側軌道中心側 軌道中心側5555公尺公尺公尺公尺
出平交道簡易限高門、鐵路沿線施工圍籬、鐵路沿線安全警示帶設置、
鐵路沿線工程施工行車安全檢查表、瞭望員之任務、配置、執行要領、
承包商工程用汽車之引導員(誘導員)之任務、配置、執行要領、承包 商指派重機械引導員(誘導員)之任務、配置、執行要領。
2.3 誤觸高壓電的影響
2.3.1 人員誤觸的影響[3]：
1.胸部肌肉收縮，妨礙呼吸，導致窒息而死。
2.神經中樞麻痺，導致呼吸停止。
3.引起心肌局部顫動，而妨礙正常心跳。即心臟肌肉不同時收縮而各自 發生收縮，且不能自然地復原，致血液循環停止而死亡。
4.受大量電流後，心臟肌肉收縮，致心臟停止跳動，但受災者脫離電路 後即可恢復正常的心跳。
5.由大量電流產生的熱，使組織、器官、神經中樞及肌肉出血或壞死。
6.電燒傷是觸及高壓電，電流通過身體各部份而引起生理失調與不可回 復性組織的傷害，血管栓塞後肌肉組織壞死，而大範圍肌肉不可逆壞 死，可釋放肌蛋白引起腎小管阻塞導致腎衰絕。
7.感電後，肌肉收縮，失去平衡，致使從高處墜落造成二次性傷害。通 過人體的電流其所造成的傷害。
一般 60Hz 且 100mA 的交流電就會使人心跳停止，若為 25KV 的電車 線感電，其電流量會立即產生高熱將人體破壞呈焦黑狀，非常危險。
2.3.2 機具誤觸的影響
1.高壓電流破壞絕緣部位，產生高熱引發火災，若延燒之部位有油箱、
溶劑等可燃物後果更嚴重。
2.對電流敏感的電子部份，即使是小電流即足以燒毀其電路而故障。
3.高壓電產生的高熱，可使密閉空間含水氣或油氣之設備爆炸。
4.動作中之機具會因電流通過產生干擾，進而誤動作產生危害。
2.4 風險的定義
依勞委會「危害辨識及風險評估技術指引」[7]之定義，風險是事故或
意外發生的機率乘上其損失，即風險=機率 X 損失，機率、損失及風險 危害的等級如下，機率分不可能、可能、很可能，損失分不嚴重、嚴重、
很嚴重，風險分極高風險、高度風險、中度風險、低度風險、極低風險 五個等級。其之間的關聯繪如下圖所表示，蹤軸表示機率由下至上增 大，橫蹤為損失由左至右增大，風險為兩軸所包之範圍，由左下至右上 增大，其代表的意義如圖 6 所示。
圖 6 風險危害等級 2.5 風險管理方法簡介[4]
2.5.1 5W2H
5W2H 是 事 件 發 展 的 描 述 項 目 ， 內 容 為 Who( 人 ) 、 Why( 事 ) 、 When(時)、Where(地)、What(物)、How(如何)、How much(損失)共七 項，因為可以與事件的因果來結合，如圖 7 所示，一事件的產生，可 大略以 5W2H 來進行歸因，由事件的產生、地點、組成物、關係人、發 展時序、事件進行經過與其發生的後果，可發現有前後相聯之因果關 係，故本文應用此方法提供分析者在推理發展因果樹時有可依循及聯 想之依據。
機率很可能可能不可能
不嚴重 嚴重 很嚴重 損失 中度風險 高度風險
中度風險 高度風險 極高風險
極低風險 低度風險
低度風險 中度風險
上述圖表之實例聯想如下：
圖 7 5W2H 圖表 Why
事 Why
事 Who
人 Who 人
When 時
Where 地 Where
地 What
物 What 物
How much 損失 How much
損失 How
如何 How 如何
落石 事件 落石 事件 遊客遊客
2009年7月11日14時20分
太魯閣太魯閣 石頭石頭
頭受傷 倒下 頭受傷 倒下 撞擊撞擊
22分
2.5.2 FMEA
失誤模式及影響分析(Failure Modes and Effects Analysis)之目的在 於鑑認單一設備和系統的失誤模式，以及每一個失誤模式對系統或程序 的潛在影響，並提出可增加設備可靠度之改善建議，藉以提昇製程的安 全性。
其使用方法如表 1 所示，將構成的項目、零件名稱或編號列於表頭，依 項目進行失誤型式、可能原因、造成影響、機率、嚴重性及建議改善措 施詳列於上。
表 1 FMEA 分析表 項目、零
件名稱 或編號
失誤型 式
失誤可 能原因
失誤造成 的影響
失誤機 率
嚴重 性
建議改善措 施
2.5.3 FTA
失誤樹又稱故障樹分析(Fault Tree Analysis)
將各種不欲發生之事故意外之情境，利用一套推理圖由上而下的方式，
回溯發展模式，演繹或推論至其原因來進行分析的方法，其特色如下:
1.強迫分析者應用推理的方法，努力思考可能造成故障之原因。
2.提供明確的圖示方法，以使設計者以外之人，也可很容易地明瞭導致 系統故障的各種途徑。
3.可顯示系統較脆弱的環節。
4.提供了評估系統改善策略的工具。
5.實施失誤樹分析之步驟如下:
(1).定義分析範圍、分析邊界、起始條件、頂端事件。
(2).系統邏輯模型建構以建立失誤樹。
(3).建立失誤率資料檔。。
(4).依工程條件、環境因素等資料修正基本事件失誤率。
(5).定性分析:布林代數化簡、找出最小分割集合。
(6).定量分析:求出頂端事件及最小分割集合之失誤率及機率。
(7).最小分割集合排序。
如圖 8 所示
圖 8 失誤樹示意圖 2.5.4 ETA
事件樹分析(Event Tree Analysis)
1.事件樹是以下而上的前向發展模式，歸納或導引原因(Cause)至其後 果，其特色亦與失誤樹相同，如圖 9。
2.其建立方式也與失誤樹相同。
(1).定義分析範圍、各階段場景、開始事件。
(2).各階段場景模型建構以建立事件樹。
(3).建立損失資料檔。。
(4).依工程條件、環境因素等資料修正事件及損失組合。
(5).決定各場景產生事件之機率及其損失。
圖例 說明
基本事件 不需分析
AND gate 同時發生 往上發展 OR gate
任一發生 往上發展
次因事件 繼續分析
次因事件 繼續分析