5.2. 建議
5.2.2 後續研究方向
1.本文之人為疏忽以因果樹分析有其困難，建議後續使用 HRA( Human reliability analysis )人的可靠度分析繼續進行風險管控。
2.本文所用創意手法為廣為人知且易了解之基礎方法來進行，建議後 續可使用更進階的方法如 NM (日本發明家中山正和縮寫) 法或 TRIZ(發明創新問題解題理論)法等，讓創意更進一步的發揮。
3.改善方案間優劣差異性大時，使用列表法即可選擇實行方案，若方 案間差異性很小或考量方案多組，應使用 AHP 之兩兩相比方法方可 客觀的得出評估數據並選出可行方案。
4.本文之風險改善方式屬治本的改善方式，以降低事件發生機率為 主，後續可針對降低損失之治標方式，應用本文方法繼續研究改善 方案，以使風險管理技術更進一步提昇。
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附錄一 鐵路改建工程事故統計表
項
次 時間 地點 事故型式 事故原因 影響及損失 備註
1 79.05.08 八德路平交 道
工人穿越軌道遭列車強風絆倒 致胸部大量內出血致死
不當進入 死亡
2 79.05 台北松山間 吊裝作業碰觸電車線 操作不慎 列車延誤 3 79.06.27 八德路 連續壁吊捍掉落致電車線損壞 機具損壞 列車延誤
4 79.09.15 八德路平交 道
八德路平交道工人跨越平交道 遭列車撞擊致死
不當進入 死亡
5 79.11.08 復旦橋 挖土機作業時吊物損壞鐵路電 車線影響鐵路行車。
非合格吊 車作業
列車延誤
6 80.03.21 復旦橋平交 道
平交道限高門遭超車貨車撞 倒，壓壞電車線及號誌設施，影 響鐵路行車安全。
交通違規 無法行車
7 80.05 台北松山間 吊裝作業碰觸電車線 操作不慎 列車延誤
8 80.10.18 UK25+218 吊車作業吊物侵入 操作不慎 列車碰觸 9 80.10.19 復旦橋平交
道
預拌混凝土車未依平交道限高 門規定強行通過，撞毀平交道限 高門。
交通規定 響影行車
10 81.1 台北松山間 吊卡車作業時吊物碰觸高壓電 車線致作業工人感電
操作不當 死亡
11 89.08 台北萬華間 吊車地基因豪雨軟化使吊車傾 協。
地基陷落 列車延誤
12 90.07.17 六堵 搬運枕木工配件掉落鐵軌邊俯 身撿拾時，遭列車撞擊。
作業疏乎 死亡
13 91.10.10 11K+620 吊車鋼索接頭斷裂，吊桿桁架傾 倒造成電車線損壞。
機具故障 無法行車
91.11.04 15K+730 水電工人施工時未注意平交道 號誌，致閃避電聯車摔倒撞傷手 臂。
作業疏乎 受傷
14 92.04.25 11K+304 鋼軌樁打設時鋼軌斷裂，斷裂之 鋼軌碰撞電力線，致電車線損 壞。
物料強度 不足
無法行車
15 92.05.08 11K+200 夜間斷電封鎖區間進行電纜回 填作業，工人遭電力線修車碰撞 當場死亡。
區間封鎖 不確實
死亡
16 92.08.25 1K+350 PC 枕木抽換作業，工人於封鎖 區內遭單機列車撞擊死亡。
作業疏乎 死亡
17 92.09.18 K29+750 工人隧道內躲避列車遭列車撞 擊死亡。
不當進入 死亡 18 92.1 松山站南港
間
吊車碰撞電力線桁架使基座脫 而柱變型。
作業疏乎 列車延誤
19 92.11.21 UK395+200 運輸車輛於狹窄處迴轉車輛，後 車斗遭自強號列車輕微擦撞。
操作不當 響影行車
20 92.12 松山南港間 機具碰觸主吊線。 操作不當 列車延誤 21 93.05 松山站 吊放鋼筋籠副吊索反彈碰觸電
車線。
操作不當 列車延誤，此次含前共 27 次 台鐵求償 300 萬元
22 94.03 松山南港間 機具組裝不當侵入淨空 組裝不當 列車延誤 23 94.08.30 汐止 早上鋼筋掉落打斷電車線下午
模板掉在電車線上
材料散落 列車延誤，
台鐵求償 173 萬元
24 94.10.24 松山南港間 向陽路 20K+200
吊車吊連續壁鋼筋籠桁架斷裂 砸斷東西正線電車線。
機具斷裂 無法行車列車出軌，台鐵求償 1476 萬元，承商損失 499 萬 元。
25 94.11.30 松山南港間 吊卡車吊臂未收勾斷電車線。 操作不當 無法行車，台鐵求償 27.7 萬 元
26 95.02.16 七堵調車場 泰工下怪手衣勾開關使衝向火 車造成損害
操作不慎 列車延誤，台鐵求償 10 萬元 27 95.03 松山南港間 吊車吊重行走傾倒。 量測錯誤 無法行車
28 95.4.13 K5+85 載運鋼筋之吊卡車不慎碰斷電 車桿。
操作不當 列車延誤
29 95.5.5 松山站 水泥車拉斷遮斷桿後停車，車頭 傾入平交道妨礙行車
操作不當 列車延誤，機具損失含前 8 次統計 528 萬
30 95.5.22 汐止車站 怪手施吊鋼筋時傾入路線淨空 操作不當 列車延誤，95.4.4 南港專案 高架啟用
31 95、7、5 松山站北 司機員操作不慎翻覆，吊桿壓斷 轉轍器橫渡線上方之電車線。
操作不當 列車停駛，斷電含前 10 次統 計 590 萬元 97.9.21 南港專案 鐵路移入地下化
32 98.11.04 新竹車站 施工機械碰觸到西正綫電車 綫，引發短路斷落。
操作不當 列車延誤 2 小時
附錄二
附錄二圖 1 因果分析樹
機 具 侵 入 人 員 侵 入
侵 入 行 車 淨 空
物 料 侵 入 地基不 穩TG 鋼索或 桁架斷 裂TL
吊 掛 機 具 傾 倒 吊掛物 超過負 荷TI
阻隔設 施失效 TE 固定不 當或失 效TF 吊 掛 作 業 侵 入人 員 失 誤機 具 失 誤
機具故 障TJ
車 輛 侵 入
緊鄰 鐵路 TD 機 具 操 作 手操作 疏忽
指 揮 人 員 訓練 不足
指揮 錯誤
限 高 門 失 誤未設限 高門 車 輛 失 誤
高度 過高 設備 未收
高度 過高 是 否
是 否 是 否
C5=0*1*2*3*4*C C6=0*1*2*3*4*(C+E) C7=0*1*2*3*4*(B+C+D) C8=0*1*2*3*4*(B+C+D+E)
是 否
是 否
是 否 是 否
C1=0*1*4*A C2=0*1*4*B C3=0*1*2*4*A C4=0*1*2*4*E 人 員 失 誤 對講 機壞
溝通 失誤
未設 瞭望員 疏乎 機 具 故 障
P1.人員 入侵P2.非電車 線淨空P3.機具 有接地P4.火車 未經過風險值計算 =機率*損失
發生頻率
嚴重度
P0
P0P1 P0(1P1)
P0P1P4 P0P1(1P4) P0(1P1)P2 P0(1P1)(1P2)
P0(1P1)P2P4 P0(1P1)P2(1P4) P0(1P1)(1P2)P3 P0(1P1)(1P2)(1P3)
P0(1P1)(1P2)P3P4 P0(1P1)(1P2)P3(1P4) P0(1P1)(1P2)(1P3)P4 P0(1P1)(1P2)(1P3)(1P4)
錯誤 T 人員疏忽T
非 吊掛 機具T 圖基 不分析
AD因 分析果未圖基 不分析
AD因 分析果未
人員 疏忽 溝通 失誤
人 員 失 誤
故 因故 因失 效接地失 效電車 淨空車行 度
故故故故故故 分故 人員 故故 因故 因失 效接地失 效電車 淨空車行 度
故故故故故故 分故 人員 故 TATA
TBTB TCTC
TT
因果樹為侵入行車淨空風險之機率、損失及風險值計算依據，
應用附錄二圖 1 因果樹(與圖 36 相同)進行機率、損失及風險計算。
1.機率損失計算，機率計算以 79 至 98 年 19 年間之 32 件侵入鐵路 行車淨空事故(附錄一)來統計其頻率，經由失誤樹計算後得出機 率。
(1).進行日數的計算 ： 日數=368*19=6935 天
(2).各事故發生次數與頻率的計算：
因果樹說明如下，TA 至 TM 為因果樹中可歸納原因之項目，
其中之 TC(火車未停) 是表示各事件發生時火車正好通過，故 發生列車碰撞等意外其發生頻率最高，TD(緊鄰鐵路)因為各事 件均為緊鄰鐵路方發生，故緊鄰鐵路為每天必發生故機率 TD=6935/6935=1，即表示此狀況必發生，其它項目發生次數如 附錄二表 1，將其發生次數除以日數 6935 天即得出各事件之機 率。另外人為事件不易由因果樹來分析，因此以菱形表示，代 表後續可繼續以其它方法來進行研究，在此僅以單一事件來分 析之。
附錄二表 1 事件發生次數表
代號 事件簡述 發生次數 等級與說明 頻率 TA 吊掛作業 8 很高 8/6935 TB 車輛入侵 7 很高 7/6935 TCTCTC
TC 火車未停火車未停 火車未停火車未停 12121212 極高極高 極高極高 12/12/12/12/6935 TD
TDTD
TD 緊鄰鐵路緊鄰鐵路 緊鄰鐵路緊鄰鐵路 32323232 必發生必發生必發生必發生 6935/6935/6935/6935/6935 TE 阻隔失效 1 低 1/6935 TF 固定不當 1 低 1/6935 TG 地基不穩 1 低 1/6935 TH 組裝錯誤 1 低 1/6935 TI 過負荷 1 低 1/6935 TJ 機具故障 1 低 1/6935 TK 不合格機具 2 中 2/6935 TL 鋼索斷裂 1 低 1/6935 TM 人員入侵 6 高 6/6935
(3).機率的計算，
P0=TD{(TE．TF)+TB+TG+TH+TI+TJ+TK+TL+TA+TM}
=1*(1/6935*1/6935)+7/6935+1/6935+1/6935+1/6935+1/
6935+2/69352+1/6935+8/6935+6/6935=0.0038
附錄二圖 2 失誤樹修正圖
修正值：在失誤樹中物料侵入事故發生為物料未固定且阻 隔設施失效兩者為 AND 閘，實際現場常見有阻隔時物料即
修正值：在失誤樹中物料侵入事故發生為物料未固定且阻 隔設施失效兩者為 AND 閘，實際現場常見有阻隔時物料即