最弱點 C6 的風險改善

由圖 31 因果樹可知，因監視作業出錯導致侵入行車淨空且火車經過 產生 C6 事故，應用心智聯想圖分析主要原因如圖 39 所示。

1.經由聯想圖得知溝通不良是主要原因，接著進行矛盾列表(表 11)，

進行創意聯想。

值得注意的是心智聯想圖是因人而異的，此圖為作者依 (1).個人二十年之鐵路改建工程勞工安全衛生工作經驗。

(2).鐵路改建工程圖說、法令及規定之收集比對。

(3).經常與現場有安衛工作經驗之同仁之訪談資料。

(4).相關論文與類似工程資料之收集研究。

借由上述(1)至(4)的各項資料綜合後並予以圖示化得出圖 39，此圖 不同之人來製作其結果亦不相同，在創意的範圍中此為合理，因創 意本來就是一種開前人之所未發現之研論結果，自然無範例可循，

因此每個人所製作之心智圖必不相同，本文提出心智圖主要是使心 智的連想與創意有可依循之方向可進行，故圖 39 之心智聯想圖與表 11 之設計矛盾列表無法使之邏輯化之原因即在此。

圖 39 心智聯想圖

。

人員

瞭望員

安全性

成本

火車監視

儀器 人員

高

低

對講機

指揮手

通知

未設

溝通不良

對講機故障

指揮

溝通不良 失誤

沒電

故障

改良 困境

誤解

表 11 設計矛盾列表

1/100=10^-2=0.01)由圖 12 知失誤機率為 PC=1-P4=0.281，加裝監視 儀自後由 0.281 降為 0.00281，其可靠度仍大幅提高如圖 41。

(3).震動開關壽命達 2 百萬次(附錄六)。

(4).雷射光電開關壽命達 1 千萬次(附錄六)。

圖 40 改良前 TC 點失誤樹

PC= P監*0.281

=(0.01)*0.281

PC= 0.281 TC

功能、履約地、商業條款、評分或使用效益等項目。再依此來進行 考量項目的決定，價格要便宜，技術上要易於裝設、品質要好減少 維修、功能要靈敏，而履約地、商業條款、評分三項此處不適用，

最後使用效益要能確實可靠監視火車通過，故由上可化為下列可 靠、價格、效能、裝設、維修 5 項為儀器選購的考量項目，將各項 目製成表，並詳細註明其的內容後，進行下一階段方案的選擇。

圖 42 監視儀器裝設系統圖

4.列表選擇法，將考量項目列表，將其優點寫於其下並加一分，將各項得 分平均後整理如下表

表 12 儀器選擇考量表

項目 雷射光電開關 震動開關 可靠 故障可得知 1 較差 0

價格 貴 0 便宜 1

效能 快又準確 1 需要震動 0 裝設 位置彈性大 1 軌道下 0 維修 軌道外容易 1 軌道內不易 0 得分 4/5=0.8 1/5=0.2

由表 12 可知應使用雷射光電開關，其優勢是震動開關的 4 倍。(附錄 6) 雷射光發射

震動感測

5.應用 AHP(Analytical Hierarchy Process )層級分析法進行評估，設計 評估表，依下列程序進行。

(1)兩兩相比量尺表可分相同 1、有些重要 3、重要 5、很重要 7、極重要 9。

值介於兩者之間則填中間值(如重要及很重要之間填 6)。

(2)第一層為目的，第二層為各比較項目，第三層為考量之儀器。

(3)向有 10 年以上安全管理專業人員 4 人說明各儀器的各考量項目內容 後，將此表格交予填表進行評估，將各項平均後將平均值輸入附錄六之 EXCE 軟體後結果如表 13 所示，因本案之填表人員為現場工作 10 年以上 之專業人員，雖採樣人員少但屬於專家問卷，仍具有代表性。

表 13 AHP 層級分析表

表 13 AHP 評定結果 結果 有一致性(無矛盾現象)

評定 雷射 0.6792 震動 0.3208

由表 13 得出光電開關比壓力開關好上約 2 倍的結論，故選擇雷射光電 開關儀器。另外因雷射儀器正常時有光線射出及接受而發出訊號，當火車 經過遮光則無訊號知火車通過，故當儀器故障或沒有電力時則無訊號發 出，吾人可得一直有火車通過進而判斷儀器故障或沒電，如此即使儀器故 障亦安全，這一點相當符合本質較安全的原則，而使用監測儀器的其它方 案則無此優點，另外如雷達測距儀、音波測量儀成本較高，若無成本考量 可使用。經由前述程序改善風險後重新計算得出新的風險曲線圖如下經由 前述的過程採用監視儀器後整體的風險值可由因果樹得知，改善監視作業 不僅使 C6 點的風險值大幅降低，相關事件之 C2、C4、C6、C8 風險值亦由 487、2132、3350、206 下降為 5、21、33、2，經計算後整體風險曲線由 911 元/日降至 147 元/日，由圖 43 可知風險值大幅的降低故可靠度大幅提昇。

儀器選擇

可靠 價格 效能 裝設 維修

雷射 震動

圖 43 改良後風險管制曲線圖