時間：2004/10/4（Mon.）~2004/10/8（Fri.）
地點：Institute of Population and Public Health, CIHR Toronto Public Health
Public Safety Division, Ministry of Community Safety and Correctional Service Mount Sinai Hospital
Emergency Management Unit, Ministry of Health and Long-Term Care 參訪人員：張苙雲老師、張靜貞老師、鄭守夏老師、彭錦鵬老師、
甘逸驊老師、陳端容老師
時間：2004/10/04(Monday)
訪問對象：Dr. John Frank, Scientific Director
訪問地點：Institute of Population and Public Health, CIHR 一、簡報的主題是：建立二十一世紀的公共衛生體系
二、從 SARS 的經驗中，加拿大可以學到的教訓是：
1. 確定核心的公共衛生功能：
--評估、發展、和分析公共衛生體系成本的先決條件。
--了解公共衛生現狀的溝通基礎。
--建立績效評估、支出評估、公共衛生人力能力、以及立法的架構。
2. 現代化的立法－—加拿大的魁北克省已經有比較先進的公衛法律體系。
3. 建立公共衛生體系績效的措施。
4. 建立全國性的公共衛生領導階層。
公共衛生領導階層有助於清楚界定公共衛生體系的角色、關鍵性的基礎建設、
以及應付公共衛生挑戰的策略和方法（例如英國的 UK Chief Medical Officer Report 和美國的 CDC PH Infrastructure Report）。
5. 賦予充分的預算資源。
在 SARS 之後，加拿大政府體系上最大的組織變革是，2004 年 5 月宣佈成立 Public Health Agency of Canada（PHAC）以改善加拿大的公共衛生體系，PHAC 的負責人為 Chief Public Health Officer，加拿大政府在 2004 年預算中編列了 6.65 億加幣經費做為初 期投資，以強化第一線的公共衛生能力、疫苗計畫、監測系統、傳染病防治計劃、緊急 應變團隊、更新全國緊急庫藏體系、建設聯邦實驗室、獎學金、及各種獎金計畫。新機 構的公務員將從 Canada Health（加拿大衛生總署）中移轉 1100 人出來轉任。採用這種 做法的原因是，如果要改變聯邦政府組織，必須要國會通過法律，但是面對少數政府的 情況，此一途徑比較難以達到。因此，PHAC 是在內閣討論人員和預算之後，經由財政 部認可之後，準備籌設工作。目前除了負責人選已經決定以外，一切尚未定案。（PHAC 已設立網站，可查詢目前組織建制的各項進度）
三、加拿大的公共衛生體系核心的基礎措施應該包括：
1.確定核心的公共衛生功能 2.立法的組織和治理的架構
3.課責任的機制和績效目標 4.特別撥給公共衛生的預算和獎助計畫 5.人力資源的規劃和發展 6.資訊體系的管理
7.（和學術界相關聯的）研究和發展 8.對規模較小而偏僻的機構之支持 8. 對於聯邦、省和地方三個階層政府的公共衛生基礎建設的努力 四、John Frank 對於 SARS 事件的相關看法如下：
1. 半數以上的治療行為基本上是沒有科學根據的。
2. 由於醫院的護士大多並非全職人員，不能享受福利，而在兩個以上的醫院工作，
間接影響到他們的工作品質。
3. 聯邦政府擔任機場體溫檢測的工作，並沒有科學根據。
4. 由於 SARS 感染者無法確定檢測出來，同時在沒有確定的醫療方法之前，醫院 在實務上只能採用隔離的方式，以確保社會安全，這幾乎是對付不明傳染病的 唯一途徑。隔離的工作並且要用電話查訪的方式，確定隔離效果。
5. 疫情爆發的時候，牽涉到瞬間處理的能力（surge capacity），此一時候醫院的護 士是否有防疫知識基礎、人數夠不夠多、如何組織，就變成為關鍵性的問題。
6. 防疫期間是否影響到人權問題，主要須先有法律的基礎。相關的法律規定在執 行上不免出錯，因此要有申訴的管道，以免濫權。
7. 基層醫師和公共衛生主管機關基本上並沒有聯繫，加拿大基層醫師和醫院醫師 人數各佔百分之五十。
加拿大研究其他國家的公共衛生體系，基本上只限於英語系國家，最主要的理由是 因為預算的限制。由於預算有限，無法派人到國外進行田野調查，他們最主要的研究資 料都來自於網路。各國語言的限制也是一個原因。德國的公共衛生體系並非理想，因此 並沒有列入研究範圍。
時間：2004/10/05(Tuesday)
訪問對象：Dr. Barbara Yaffe, Director
訪問地點：Communicable Disease Control & Associate Medical Officer of Health, Toronto Public Health
研討主題：Overview of SARS Outbreak-Toronto Experience & SARS Research 報告者：Geri Nephew, Anna Miranda, and Dr. Elizabeth Rea
一 大事紀：
多倫多背景：250 萬人口，很多移民人口，共有 21 家醫院。SARS 首先發生在一位 加拿大人在香港 2 月 19 日到 21 日時感染。2 月 23 日回到加拿大後，在 2 月 25 日發生 疑似症狀，3 月 5 日死於家中。該名罹病患者的兒子在 3 月 7 日送往醫院為疑似個案， 3 月 9 號確定其兒子為多倫多第一個個案；世界衛生組織於 3 月 12 日警告其為 ”非典型 性肺炎”. 3 月 13 日這個個案死亡。同時並確認有 4 個家庭已感染疾病，這些感染個案被 送往負壓隔離病房。在 3 月 14 號多倫多召開聯合記者會說明病情及感染途徑，並開始 進行後續的追蹤治療。3 月 24 日關閉第一家收治 SARS 的醫院。3 月 24 日開始進行 SARS 疾病的通報，確認它具有非常強的傳染性。安大略省同時也於 3 月 26 日啟動健康緊急 照護(health emergency)，於 3 月 27 成立防治小組( provincial leadership and first infection control directives to hospitals)、3 月 28 日第二家醫院關閉，這家醫院是位於多倫多市郊，
由此可見，當時疫情已經擴及至多倫多以外的地區：WHO 在 4 月 23 日到 29 日發佈旅 遊警示。最後一個個案是在 6 月 12 日。
大致上可將 SARS 的爆發分為兩期：第一期是從 3 月 13 日到 4 月 20 日；第二期是 從 4 月 20 日到 6 月 24 日（大多是病患、醫療工作人員及旅客）。整個期間加拿大共有 438的疑似個案（228 個是發生在多倫多）。其中 44 個死亡（38 的發生在多倫多）；222 的接受醫療照護，50％是醫護工作人員（有四名死亡-health providers）；31 的個案是來 宗教團體的群聚感染(community contact)，但整體而言，並沒有發生明顯的社區感染。
對於疾病剛開始的瞭解是即使在健康人的身上也會發生，發病期約 3 週；並非一般 流行性感冒，是一個新興的病毒；對個案有不同的定義(WHO, TPH, CPH..)，因此對於 當時在執行疫情控制的醫療衛生單位有很大的困難，因為他們不確定什麼個案需要接受 隔離。
二 多倫多衛生單位(TPH, Toronto Public Health)的角色：
1. 主要工作在進行疑似病患的研究調查；隔離措施；在必要時實施強制隔離（法 令）；健康危險的評估及相關訊息的傳遞疫情追縱及定期報導。
2. 架構：主要分為執行面(operations)、規劃面(planning)及後勤面(logistics)。在疫 情期間我們每天早上都會進行 morning meetings。隔離措施主要的參與人員有
700人，一天兩班，每個星期工作七天。主要的協助來自於省（province），其它
A：並不確定實施的日期，不過應該是在 3/14 之前（press conference）就開始運作。
Q：這些架構的任務(official role)包括哪些？
A：在管理部分，負責整體的管理。在 operation 組中，主要是我們應該如何運作，什麼 地方需要協助，需要多少工作人員，應該如何建構電話熱線及如何瞭解個案調查並瞭 解實際狀況等，在 planning 組中，主要是看有什麼地方需要再進行等，在 logistics 組 方面，主要的工作是支援 operation 組及 planning 組，提供任何 SARS 資料的結果，
以做為任何決策的參考。
Q：who is the incident manager? Is the Dr. Yaffe?
A：在每一個單位底下都有幾位醫師協助，在 TPH 下有 7-8 位醫師協助，Dr. Yaffe 是其 中一位。Dr. Yaffe is associate medical professor and she also the director of community disease control。But under the incident structure, the incident manager is unlike what you think, everyone, including Dr. Yaffe and all of us are removed from our original role to deal with the emergency. In this case, Dr. Basrur is very active in this structure, and also plays some of the important role, but she also needs the help of medical doctors.