行政院國家科學委員會專題研究計畫 成果報告
從醫院對 SARS 的因應探討醫院面對醫療照顧失誤與危機之
處置與學習模式(子計畫四)
計畫類別： 整合型計畫 計畫編號： NSC92-2420-H-002-016-KC 執行期間： 92 年 12 月 01 日至 94 年 02 月 28 日 執行單位： 國立臺灣大學公共衛生學院醫療機構管理研究所 計畫主持人： 陳端容 共同主持人： 邱瓊萱 報告類型： 完整報告 處理方式： 本計畫可公開查詢中 華 民 國 94 年 5 月 31 日
行政院國家科學委員會補助專題研究計畫成果報告
計畫名稱：
後 SARS 台灣重建計畫─SARS 事件的社會與經濟衝擊研究─從
醫院對 SARS 的因應探討醫院面對醫療照護失誤與危機之處置
與學習模式
計畫類別：□ 個別型計畫 ■ 整合型計畫
計畫編號：NSC 92－ 2420 － H － 002 － 016 － KC
執行期間： 92 年 12 月 01 日至 93 年 11 月 30 日
計畫主持人：陳端容
共同主持人：邱瓊萱
計畫參與人員： 翁秀珠
本成果報告包括以下應繳交之附件： □x赴國外出差或研習心得報告一份 □赴大陸地區出差或研習心得報告一份 □出席國際學術會議心得報告及發表之論文各一份 □國際合作研究計畫國外研究報告書一份 執行單位：國立台灣大學醫療機構管理研究所 本研究計劃資料支持三位台大醫療機構管理研究所碩士班完成碩士論文，特此致謝。
中 華 民 國 94 年 5 月 31 日後 SARS 台灣重建計畫─SARS 事件的社會與經濟衝擊研究─從醫院對
SARS
的因應探討醫院面對醫療照護失誤與危機之處置與學習模式
計畫編號：
NSC 92
－ 2420 － H － 002 － 016 － KC
執行期間：
92
年 12 月 01 日至 93 年 11 月 30 日
主持人：陳端容 國立台灣大學醫療機構管理研究所
研究目的 SARS 疫情突顯台灣醫療機構中有關病人安全與醫院面對醫療錯誤與危機時的因 應困境。SARS 所造成的醫院院內感染失控其實反映的是一連串的醫療判斷與處置的錯 誤。醫院的醫療照顧錯誤己不僅使病人安全受到威脅，更可能傷害醫療人員的生命， 也將造成整個社會的失序。理解醫院與醫事人員如何處置醫療照護錯誤，如何在組織 設計設置掌控醫療照護錯誤的控制機制，如何建構醫事人員經驗學習與行為改變的回 饋機制，成為 SARS 疫情後重建台灣醫療體系必須直接面對的問題。瞭解醫療錯誤的 形成與醫院如何在組織與系統上降低錯誤的發生至為重要，本研究欲以醫院醫事人員 為對象，探討醫事人員對醫療失誤與危機發生的因應行為與認知，與醫院在組織結構 上如何設計對錯誤或不當行為的通報系統，其及所遭遇的困難。本研究旨在透過分析 後 SARS 台灣醫療體系醫療錯誤的現象與影響因子。本研究以外科醫師手術錯誤、護 理人員給藥錯誤與藥師調劑錯誤的影響因子為例，探討是個人風險、組織風險與系統 風險因子對發生醫療錯誤的影響，藉以掌握組織面對問題與危機的處置，以合理理解 醫院未來面對危機與錯誤的組織或制度因子。本研究假設在經歷 SARS 風暴後，醫院 因為曾暴露於 SARS 風險，對醫療錯誤的敏感度增加，因此發生醫療錯誤的機會不同。 因此，即由疾病管制局取得各家醫院照顧 SARS 病人的實際人數，並與本計劃之資料 相配對。 醫院是提供病人接受醫療照護的場所，然而從文獻中提到醫院中有許多的錯誤與 疏忽，例如藥物錯誤、病人跌倒、重複的檢驗、抽血、問診錯誤（忘了問該問重要的問 題）、檢查錯誤（該做的沒做、做了不該做的）、症狀觀察錯誤、判斷錯誤、醫療方法之 選擇錯誤、技術或遺留之錯誤、醫療儀器操作之錯誤、投藥之副作用及放射線之錯誤、 人員過失、醫院管理過失、急救過失等。雖然大多數的錯誤，並不會造成對病人的嚴重 傷害，但這些醫療照護的錯誤中，有多少是可以預防或可以避免的？當醫院醫療人員面 對醫療失誤時如何面對錯誤，如何學習錯誤？如何通報錯誤，在在反映出醫院面對危機 時所因應的作汰與態度，是改善醫療照顧的最重要一步。有文獻中指出，在可預防的不 良藥物事件中，56%與醫囑(order)有關，34%與護理人員的配合(administration)有關，6 %與登錄(transcription)有關，4%與調劑(prescription)有關。因此，透過對錯誤的探討，從 瞭解其發生的原因、時機、頻度、次數等的情形，到偵測、進而改善或減少發生錯誤的 可能，將會是對病人權益的最重要的保障。醫療人員如何從醫療錯誤中學習，如何報告 錯誤，如何使醫療人員願意報告，而成為樂於從錯誤中學習，並進行有意義的資訊回饋 機制，是對病人安全最切實的保障。醫院有那些預防錯誤、偵測錯誤與改正錯誤的具體 作法？而應該如何避免錯誤的發生？文獻中也提到以減少對記憶之依賴、增進資訊的流 通、錯誤校對、 標準化、訓練、或實施系統改變，大都涉及醫院內管理制度、醫護人 員勞動體制的設計與醫院在職學習設計的體制與強度。本研究將近一步理解醫療人員錯 誤行為的影響機制，以有效改善醫事人員的不當行為。本研究目的包括： 1. 探討醫院主管對醫療失誤與危機發生的因應行為與認知，與醫院在組織結構 上如何設計對錯誤或不當行為的通報與經驗學習，醫院有那些改正錯誤的具 體作法，以及其遭遇的困難。 2. 探討醫事人員(包括醫、護、藥劑人員)對醫療失誤與不當行為改變之影響機 制，探討可預防錯誤的發生原因與相關因子。 3. 瞭解醫院對醫事人員在醫療照護的錯誤與不當行為,如何利用資訊回饋或同儕 制約與溝通機制，使醫療、護理與藥劑三個部門間進行橫向整合與學習，以 進行醫事人員行為改變與資訊交換。 研究方法： 由研究者自行依據文獻整理擬定醫療錯誤問卷，以醫學中心、區域醫院及地區教學 醫院三個層級計 132 家醫院為研究對象，徵詢醫院外科部、護理部、藥劑部的志願參與， 並於每家醫院採取普查(survey)的方式進行問卷發放。問卷設計由本研究團隊搜尋國際 文獻，以國際外科醫學會、護理學會、藥劑學會所公布標準化定義與行為準則 (guidelines)，來進行問卷設計。再選取 8 至 10 位相關醫事人員的面對面訪談，期望能瞭 解醫事人員師之想法，以補充量性研究之不足。故藉由研究者社會網絡聯繫，先告知受 訪者可能訪談內容及錄音之需要。同時並告知受訪者，其談話內容可能被引用於論文當 中。徵得受訪者同意並約定時間後，再進行單獨面對面深入訪談。訪談均採一對一錄音 方式進行；每次訪談時間均在 40 分鐘至 80 分鐘之間。 訪談大綱: 1.工作的年資、次專科、年齡、經歷、工作狀況與壓力 2.醫師自己或是同事是否曾經歷外科醫療錯誤？該事件發生之原因為何？當時事件發生 的情境為何？該事件是否對當事人有何影響？醫院是否有何處置或改善預防措施？ 3.就醫師個人觀點看，日後發生外科醫療錯誤可能性如何？其分類及原因為何？有無預 防改進之辨法？
主要目的在於以國際化通用的醫療錯誤的定義與正確醫療行為做為探討的依據。在 回顧文獻後，確定以下的文獻做為問卷設計的基礎與來源。
(A) 共同的來源
1.The Effect of Health Care Working Conditions on Patient Safety, by Oregon Health & Science University Evidence-based Practice Center, Portland, Oregon
2. ISMP (Institute for Safe Medication Practices) 問卷 (I) 護理人員
1. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals, Types of Medication Errors, Recommendations for nurses. American Journal of Hospital Pharmacy. 1993.
2. Individual, Practice, and System Causes of Error in Nursing, a Taxonomy, by Benner et al. 2002, JONA
3. Managing Medication Errors by Design, Brown M. Critical Care Nursing Quarterly, 2001.
(II) 外科醫師
1. Patient Safety in Surgery: Error detection and Prevention, World J.Surg.27,936-942,2003 2. Complications on a general surgery service: incidence & reporting; Canadian J of
Surgery;April2000,Vol43 Issue 2,p113.
3. Canadian Institute for Health Information; Hospital Report 2001: Acute Care Technical Summary ,p81-82 Table 4.4: Clinical Data-Collection, Dissemination, and Benchmarking Indicator-Point Summary.
4. Complications in Surgical Patients Arch Surg. 2002;137:611-618
5. Guidelines for Implementing the Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure and Wrong Person Surgery AHRQ
(III) 藥師人員
1.ASCP (American Society of Consultant Pharmacists), Guidelines, Categories of Medication Errors.
2. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals, Guidelines for Pharmacists.
American Journal of Hospital Pharmacy. 1993.
名詞定義:
醫療錯誤(error):計劃行動無法如預期完成(執行錯誤)，或指執行錯誤計劃去完成目 標(計劃錯誤)。
醫療不良事件(adverse event )：肇因於醫療處置而非因病患本身病情所形成之損傷。 可預防的醫療不良事件(preventable adverse event ): 肇因於錯誤的醫療不良事件。 疏忽的醫療不良事件(Negligent adverse events): 起因於人為疏忽的可預防的醫療不 良事件(如所提供的醫療照顧不符合當前一般具專業認證醫師之標準)。
圖1-1 醫療異常事件分類圖 結果與討論 量性資料分析結果：研究問卷回收率 65.4%。以藥劑部門回收情況較好，其次是護 理部門，最差為外科部門，僅 38%，然仍較醫院主管預期之 30%者較高。回收情況見表 1。各部門資料的迴歸分析結果統整於表 2。本研究所定義之醫療錯誤為可避免之醫療不 良事件。各迴歸分析模式中的被解釋變項(dependent variable)定義為過去 3 個內發生過手 術過程錯誤(外科模式)、給藥錯誤(護理模式)、調劑錯誤(藥師模式)的頻率，再以發生錯 誤頻率總和的前三分之二為非高危險群，而其他三分之一為高危險群。以三個層次的危 險因子來預測發生醫療錯誤的影響因素，第一個層次為個人或專業能力的風險，第二個 層次為組織的風險，指涉醫院本身所擁有的組織資本，第三個層次為系統層次，指涉醫 院本身既有條件。詳細的分析架構見圖 1。 從表 2 的結果來看，個人風險如年資在護士與藥師的藥物錯誤上扮演重要角色，以 及外科醫師如果轉換工作場所太過頻繁，皆反映醫事人員若無法有效累積以特定醫院組 織為主的人力資本(firm-specific human capital)對病人安全是一個相當大的風險因子，因 此組織與個人的互動是一個重要的考量面向，因為年資無法持續，代表員工流動率高， 也反映頻繁的工作轉換。其次，組織的風險仍然是醫療錯誤發生的最重要原因。在外科 醫師部分，沒有具名的通報系統，代表對醫療錯誤的掌控可能具儀式性，犯錯者不易暸 解自己犯錯的原因，失去真正的教育學習功能，組織資本亦無法累積。其次，沒有即時 (on-time)的檢驗異常回饋系統也是危險因子之一。對護理人員而言，組織風險顯得相對 較大，其中較重要的因素之一為欠缺資深人員對新進人員的指導，涉及組織內的團隊溝
通因素，值得注意。另外，未能即時確認醫囑，或是在無法確認醫囑下即執行醫囑等因 素皆與醫護團隊的溝通效能有關。而藥師的部分則是以沒有藥物通報系統因子有關，可 能顯示藥劑部門對錯誤之預防尚未有積極之危機意識。其次，未能定期檢驗給藥儀器亦 是造成護理人員發生給藥錯誤之原因。而藥師的部分則是以藥品未能按照藥理排列。 在系統風險的部分，僅有護理人員有明顯相關性(p<0.05)。私立或是地教層級醫院， 發生給藥錯誤的機會較高，這些系統因素可能代表護理中人力在私立地教層級醫院因為 人力短缺與工作負荷過重所造成的後果。然而在外科醫師的模式中，地教層級醫院較醫 學中心發生的錯誤亦高，然僅達 p<0.08 的統計顯著檢定。 最後在 SARS 學習因子方面，結果顯示醫院雖因為照顧 SARS 確定病例，從而增加 對醫療風險的認知，減少醫療錯誤的發生，然並未達統計顯著水準。 從本研究所收集之醫療錯誤種類與發生的頻率來看，填答的醫事人員基本上是相當 一致，特別是較易發生類型的錯誤有很高的一致性，其次在觀察同事錯誤的發生大都較 自己的發生率高，大都高出 20%，僅在藥師部分平均高出 40%左右。這些訊息可以間接 反映本研究所收集之醫療錯誤的資料有一定可信度。由於資料之繁多，對於不同醫院如 何管理醫療錯誤之風險，以及可能造成什麼效益，值得進一步從組織理性(rationality)與 組織資本(organizational capital)的角度來進行分析。有關外科醫師、護理人員、藥師的個 別分析模式見附錄。 訪談內容分析： (一)外科醫師訪談內容分析 外科醫師質性訪談自民國 93 年 9 月下旬起至民國 93 年 11 月下旬止，共邀請 16位外科醫師接受深度訪談。然其中有 4 位醫師因時間因素無法配合(1,2,3, 4 ) ，1 位 醫師只願接受電話訪談(5)，1 位醫師拒絕訪談(6)，其它共計 10 位外科醫師成功接受訪 談。質性訪談醫師基本資料如表 4-10。受訪者之年齡分佈介於 33 歲至 54 歲之間；其中 31至 40 歲之間佔 50%，41 至 50 歲之間佔 30%，51 至 60 歲之間佔 20%。受訪者之專 業科別分佈為：小兒外科 1 位(10%)，泌尿外科 3 位(30%)，消化外科 1 位(10%)，直腸 外科 3 位(30%)，神經外科 1 位(10%)，整形外科 1 位(10%)。其執業醫院層級分佈為： 醫學中心 4 位(40%)，區域醫院 3 位(30%)，地區醫院 3 位(30%)。其臨床執業年資分佈 為：5 年以下 1 位(10%)，6 到 10 年 2 位(20%)，11 到 15 年 5 位(50%)，16 到 20 年 0 位 (0%)，20 年以上 2 位(20%)。 表 4-10 質性訪談醫師個人基本資料表 醫師代號 臨床執業年資 年齡 醫院層級 科別 A 23 54 中心 小兒外科 B 12 42 中心 泌尿外科
C 12 41 區域 泌尿外科 D 7 37 地區 泌尿外科 E 11 40 區域 消化外科 F 13 40 中心 直腸外科 G 2 33 中心 神經外科 H 22 51 地區 直腸外科 I 12 42 地區 直腸外科 J 7 37 區域 整型外科 依受訪醫師訪談內容歸納整理，可以發現內容如圖 1
圖 1 質性訪談內容整理圖 分析 一、外科醫療錯誤之類型: 以診斷、溝通、用藥、術前、術中、術後來區分時，最多為受訪者提及之醫療錯 誤類型為溝通部份，次為用藥部份，其它則為術中及術後照顧問題。 整體而言，受訪醫師表示術中之醫療錯誤多與外科醫師專業能力、個人特質等較 錯誤類型 工作狀況 錯誤原因 環境組織因素 錯誤預防 通報 診斷 術前 基本資料與專業 訓練 在職教育 組織氣氛文化 領導能力 溝通 術後 術中 工作壓力 專業能力 專業訓練不足 健保政策 人力配置不足 年資 用藥 支援會診系統 缺失 醫學生養成教育 溝通能力 通報系統 組織文化 疲倦 內在環 境組織 外在環境
相關。術前及診斷之相關醫療錯誤多與組織因素，如排程、團隊、工作壓力包括時間壓 力等相關。術後之相關醫療錯誤多與團隊照顧相關。用藥之相關醫療錯誤亦常有所聞， 只是大都屬輕度對病患無害之醫療錯誤。(no harm error)
“手術前的診斷，那個溝通的問題，診斷不是很清楚，溝通又不良的時候，這兩個 問題結合在一起，組成手術前最大的問題( A,E 醫師)。“手術前跟手術中，手術中是代表 醫師本身的技術，手術後是代表這個團隊這個 process，這個醫院的照顧的很多問題，住 院醫師夠不夠？醫師的忙碌性等等。手術前大概診斷的部份受限有些現在的健保的，因 為現在的 DRG 也好，總額預算也好，或者以前的審核制度也好，我們要做很多的檢查， 我們怕多做會被刪掉。那第二個是 DRG 的問題”( A 醫師)。“手術中，醫師本身的經驗 判斷，經驗有沒有問題，這是一個。那手術後的問題大多都是說手術中可能所產生的手 術的不良”( A,H 醫師)。“用藥不當這是很常見的。就比方說有時候你口頭請住院醫師開 個什麼藥，他開錯的”( B，F 醫師) 。“最多的當然是術後照顧啊。傷口出血傷口感染” (F 醫師)。“像是門診醫令的輸入是護士在做，醫師手寫，中間可能會有誤差。可能手寫不 清，護士無法辨識你的字跡，輸入時就會有問題，若剛好藥名開頭或结尾很像時，就很 容易出事……用藥方面的問題會比較大。”( B 醫師)。 二、醫療錯誤原因方面，約可歸納為(一) 基本資料與專業訓練因素(二)工作狀況 (三) 環 境組織因素。分述如下： (一) 基本資料與專業訓練因素: 綜合受訪醫師意見，我們可以發現個人因素中有幾個面 向；約略可區分為專業能力、領導能力、專業訓練不足等等。 專業能力: 某些醫師表示醫師之專業能力直接與術中醫療錯誤相關。亦有部份醫師 表示，年輕醫師由於經驗技術之成熟度不足，手術之良窊與之直接相關。 領導能力: 某些醫師表示醫師之領導能力，決策及溝通能力，會影響團隊運作，特 別在術後照顧階段；故間接與術後醫療錯誤相關。 受訪醫師表示由於外科醫療屬於團隊醫療照顧，而外科醫師是團隊中的靈魂人 物，領導的外科醫師其專業能力、醫德人本精神、與家屬病患溝通之意願與能力均會影 響醫療照顧的結果與品質。“leader 他的知識，他的經驗，然後他的 communication。”( A 醫師)。“leader 當然絕對有關係，leader 是一切的靈魂，所以萬一 mistake 都是 leader 的 錯嘛！當 leader 責無旁貸的責任！”(D 醫師)。“專業訓練牽涉到每個醫學會他們去要求。 強調醫德，可是醫德一直是沒有辦法去評估衡量的部份，可是病人安全，醫德是最大的 一個因素，我覺得啦！因為技巧之外，醫師本身有沒有那個用心，那個醫德是最難去評 估衡量的，可是這也是最需要的地方”( D,I 醫師)。“醫師的特質可能發生醫療不良事 件。”( G 醫師)。 受訪醫師亦反應由於外科醫療領域中本就存在不確定之風險。在與家屬或病患溝
通之中，程度之深淺，足或不足之拿捏不是那麼容易掌握 (A,C,G,E,I 醫師) 。亦有醫師 提及在一般常規排程的手術當中，由於家屬較有充分時間去打聽選擇；故相對醫師的信 任較高，溝通上亦較無問題，但若為急診手術排程，因時間、焦慮等種種因素，會影響 其對醫療處置的信任度，從而衍生問題(I 醫師)。”根本來不及向所有的病患家屬都解釋 清楚，你可能只能跟一部份的病患家屬解釋，然後常常出問題的是那個沒有事前來得及 聽你解釋的”(F 醫師)。另也有一些醫師為績效之表現，術前與家屬病患解釋溝通時將之 避重就輕，從而引導病人接受其安排，那萬一手術出現變化，或結果不如預期，自然容 易出現問題(E 醫師)。“現在的做法一定是事先說明到他們清楚了解，才可以手術，盡量 將可能的併發症事先解釋，我們才去做這樣的手術。”(C 醫師)。 另亦有醫師表示依目前新版(92 年 8 月衛生署公告)之手術同意書；醫師須於術前 向家屬或病患溝通解釋手術之風險、術式等等。然術中狀況可能變化，外科醫師當時在 手術臺上若需施行術前範圍外之手術，理論上須重填一次，此於實際操作或有困難。主 因當時之陪伴家屬是否具代表性、或甚至病患本身不認為別人能幫他下決定，但當時病 患又在全身麻醉狀況下。是以外科醫師做與不做均為兩難 (H 醫師)。 受訪醫師提及外科手術之合併症( complication)在文獻上本有一定之發生率；此與 醫療不良事件不同。然長久以來，因資訊之不對等，加以媒體之推波助瀾，導致一般觀 念無法明白區隔合併症與醫療不良事件。例如整型手術，手術時間過長時，病患姿勢長 時間一樣，因血流速變緩等種種問題，易導致病患發生血管栓塞之風險；此為應注意可 預防之問題。而另如痔瘡手術後，傷口重新出血為既有手術不可預防之風險；另又如病 患接受骨科手術，術後一徊月出現消化道出血症狀，此與當次手術無關，依目前內外在 環境不可能於一次住院中完全全身所有部位檢查。故此與醫療不良事件不應混為一談 (A、F 醫師)。 醫師所需注意者為應注意且應預防之處置是否有給予病患，以及是否有依現有可 得之醫療資源水準、所應遵循之醫療步驟，提供予病患最適切之服務。至於因手術引致 之風險合併症、病患本身因素、家屬外在因素等，此不應歸類為外科醫療不良事件；否 則亦可能相對影響外科醫師之服務意願。是以外科醫師會選擇同類手術中較易照顧、較 健康之病患以降低風險。”只要有任何手術都可能有 complication rate，假設是在預期的 complication rate，基本上大概是 OK 啦，所以這不能算醫療不良事件。” (F 醫師)。 “complication我們盡量要求但是沒有辦法完全解除，那現在的病人大部份是以消費行 為，他兩者都不容許，不過我是覺得應該在術前就要教育病人說 complication 是沒有辦 法完全避免的”(E 醫師)。 (二)工作狀況: 綜合受訪醫師意見，我們可以發現工作壓力、疲倦等等與錯誤相關。 工作壓力:如某些醫師提及工作壓力之來源主要來自對未知事物的不可預期，特別
是在急診加上時間壓力的時候。如果時間急迫，易造成術前評估不足，形成診斷錯 誤，亦易因與家屬或跨科室會診溝通不足，造成醫療錯誤。 疲倦:部份醫師表示醫院經營政策績效要求，會影響醫師行為。但疲倦似乎與醫療 錯誤無明顯相關。 大多數受訪醫師表示其自覺目前現職之工作壓力方面，若以 5 分為滿分，均為 3 到 5 分之間，一般例行性醫療業務通常不致造成太大壓力感受。多數受訪醫師反應在有 時間壓力、太忙、太累、跳台開刀、放刀、急診刀時較易出錯(A,B,C,D,F,I 醫師)。”檢查 時間的匆促，檢查的不完整或者是因為在診斷的過程當中，可能沒有辦法得到更多的資 訊，所以在這種資訊不完整的情況下，可能醫師又時間的緊迫下，可能發生醫療不良事 件”( A 醫師)。“外科醫療領域中緊急開刀及術中不可預期之狀況多為外科醫師工作主要 之壓力來源。” ”on call 的時候對未知的東西會比較恐懼，還不知道來的時候會是什麼樣 的狀況，壓力最大是接到電話到醫院那段時間，手術台上壓力也會大一點。”( B 醫師) 。 “住院醫師本身的素質跟他自己個人想法，他認為他可以 handle 他就自己做，不過我覺 得這樣就很不妥當” (D 醫師)。“急診刀就是說有時候根本來不及詳細的…，但逼不得已 要緊急處置，那就是…那一部份構成我們最大的心理壓力” (F 醫師)。 ”自己本身經驗跟 技術的不足，這是一點，然後壓力工作太多，因為他開太多刀，他容易在開刀的時候有 一些疏忽，那疲倦跟工作壓力是一樣的，一個是身體，一個心理嘛”( I 醫師)。 ”醫療不 良事件之中，手術應該決定了一大半，過程中好好處理，或是這個當中有醫師在趕時間， 或者是一部份講的更坦白，是叫年輕的去處理，可能經驗的不夠”( A,E 醫師) 。 (三)環境組織因素: 綜合受訪醫師意見，我們可以發現環境組織因素中有幾個面向；約 略可區分為內在環境組織面向；人力配置不足、團隊工作人員責任度、溝通能力、 團隊效率、醫師領導能力等等。以及專業訓練不足、缺乏資深醫師指導、內部科室 結果訊息傳遞、支援會診系統缺失可能與醫療錯誤相關。外在環境面向約略可區分 為為：健保政策、支付標準，社會消費者民意，及醫學生養成教育等等可能與醫療 錯誤相關。 內在環境組織因素 人力配置不足: 某些醫師表示醫院人力資源運用政策方面，如：正式人員出缺以勞 僱人員聘任，某些規模較小的醫院，人力配置不足，手術室人員須熟悉所有手術相 關流程，無法高度專業分工，護理人員高流動率等等，與醫療錯誤均有相關。 團隊工作人員責任度: 部份醫師表示團隊工作人員責任度若能每一環節均發揮作 用，互補相輔，應能減少醫療錯誤之發生。 溝通能力: 部份醫師表示團隊工作人員彼此與科際間良好的溝通能力，應有助於減 少醫療錯誤之發生。
團隊效率: 部份醫師表示團隊效率與領導醫師能力、團隊人員專業素質直接相關。 但並未特別提出團隊效率與醫療錯誤之相關。 醫師領導能力: 某些醫師表示醫師領導能力直接影響團隊運作，並與醫療錯誤相關。 支援會診系統缺失: 某些醫師表示用人組織編制、工作排程與設計、支援人力對作 業過程的熟悉度、是否固定科別等教育詶練可能與醫療錯誤相關。 專業訓練不足：年輕醫師專業訓練不足、缺乏資深醫師指導與醫療錯誤相關。 外在環境 外在健保政策環境: 某些醫師表示健保政策、支付標準會影響年輕醫師選擇科別之 意願。從而因醫師人力問題可能與醫療錯誤相關。 社會消費者民意: 某些醫師表示社會消費者民意與對外科醫療之不信任及潛在風險 會影響年輕醫師選擇科別之意願。從而因醫師人力問題可能與醫療錯誤相關。 醫學生養成教育: 某些醫師表示醫學生養成教育，特別醫師的人本關懷、醫德等； 可能與醫療錯誤相關。 整體而言，受訪醫師認為外科醫療錯誤之發生與環境組織因素；包括內在環境醫院 經營政策組織面向；醫院整體經營營的考量、投資、績效等亦直接影響醫師行為、人力 配置不足、團隊工作人員責任度、溝通能力、團隊效率、缺乏資深醫師指導、內部科室 結果訊息傳遞、支援會診系統缺失、醫師領導能力等等，外在環境如：健保制度之給付 與審查制度、價值觀、醫學教育等可能影響年輕醫師之選任意願、一般消費意識大環境 可能有關(D、I 醫師)。 多位受訪醫師表示健保給付與外科醫師之養成與付出無法對應。近年來民眾消費 意識提昇，以往消費者保護法運用於醫糾案例之經驗、部份民眾不理性之抗爭事件，民 代、媒體介入宣導擴散，形成對立傷害；種種造成醫界很大衝擊。從而對年輕醫師選科 時多所影響。價值觀的改變，形成多數醫院招募外科住院醫師困難；年輕醫師寧願選擇 風險低、訓練時間短、兼具成本效益之科別；外科醫療吸引力不若以往，人力斷層之結 果，可能與人力養成素質相關；從而亦可能與外科醫療不良事件相關。”現在整個醫療 的給付，整個扭曲了整個醫療市場，那現在變成說一些風險低而且又高附加價值利潤高 的科系，變成說是熱門的首選，所以大概年輕的醫師…所以變成說在招考這些住院醫 師，而且外科的訓練本來就是比較嚴格啦，你要動到刀，這個過程要選到最好的人才， 事實上在現在的制度，這個不容易，因為整個醫療制度扭曲了”( I 醫師)。“健保機制； 審核不必要的手術，但是什麼是不必要的、什麼是必要的手術呢？”(H 醫師)。 醫院經營成本考量；包括用人成本、績效需求、教學需求與團隊之穩定度，影響 外科醫療之品質，從而可能與外科醫療不良事件相關。“醫師人數不足；所有的手術啦， 一些…，也許住院病人的一些 care 都跟我們說要主治醫師自己一個人去 care，那這樣子 我想會造成很大負擔，因為你根本分身乏術”(D 醫師)。 “目前外科系因為在業績掛帥的
壓力之下，很多外科醫師會把病人的危險，危險的 risk 會隱藏，他為了要開這個刀，尤 其是一些比較資淺的主治醫師比較會犯這個錯啦，當然這跟每個外科系醫師的態度，跟 他醫院的政策有關係”(E 醫師)。 “跟 policy 比較有關係，如果你業績掛帥的話就容易出 問題，因為一個醫院的人力配置就是這麼多，只要你業績掛帥，事情一多就容易出 錯。”(E,I 醫師)。 另受訪醫師普遍認為外科醫療不良事件之經驗分享與回饋檢討，於醫界早已形成慣例， 只是並無一特定專屬之名詞，故外界之質疑關於外科醫療缺乏通報檢討等等多為誤導； 其中並有受訪醫師明白指出”外科會議如死亡及併發症討論會等，為教育訓練與分享通 報之核心。我們不需要自已親身去經歷錯誤，由別人的案例便可從中學習。”“事實上這 些私下的討論並不能夠因為說我們現在好像沒有成立，在過去沒有說成立所謂這樣的委 員會，而被認為說你們都沒有在改善，…有很多的科內的一些會議討論，其實會衍生出 來很多的改善措施，也是有，並不代表沒有”( C 醫師)。“用管理的角度來看，應該是說 某個環節螺絲沒有鎖緊就是這樣，那可能，當然用在病患安全上面來說，你就是在管理 上，每個人在自己的執行業務上就是每一個環節你自己都要隨時很小心”( C 醫師)。 我 還是覺得投入的人越來越多的時候， mistake 的機率就比較高，所以當然這個時候你的 管理就很重要( C 醫師)。 外科醫療團隊包含以外科醫師及年輕住院醫師、專科護理師、護理人員、麻醉科、 開刀房人員等等為核心。另外如醫院內支援系統如它科照會科人員、檢驗、放射、藥劑、 檢查、行政如儀器、耗材維修保養、資訊等亦環環相扣。醫院組織之文化、經營模式等 因素與團隊因素習習相關。工作人員個別之特質、專業能力、決策能力等會影響團隊表 現；工作人員間之默契、縱向橫向溝通與互補等氣氛亦影響團隊表現。依據 James Reason 所提之乳酪理論，若工作流程中，每個步驟環節都能確實落實並發揮功能，則錯誤之發 生率應可降低。團隊整體表現亦與領導之外科醫師表現直接相關。故而可能與外科醫療 錯誤相關。 “外科因為是整個 team work 為主的科別。每個人角色扮演的銜接過程越多，在環節 的疏失上整個 team 就可能產生問題。”(C 醫師)。“teamwork，因為畢竟醫療是個 team， 不是個人主義。所以即使 VS 個人本身是一個 leader，可是你不可能什麼事情都 leader 來自己一個人 handle，那只是說在整個 team 的默契方面，到底夠不夠好？然後到底大 家有沒有警覺性？”。“病人數也有關係啦，還有你的刀數，還有你的人力配置都有很密 切的關係，還有本身 team”(D 醫師) 。 “team 沒有辦法很穩定的在運作，這是我覺得目 前比較大的關係。就是流動率大”(D 醫師) 。”Team 與組織因素絕對是比較大，只是說 你有一個良好的制度，你下面的人才有辦法拉攏”(D 醫師) 。“一個好的 teamwork 是非 常重要的。重點還是在手術者手上啦!而且這個領導人要想辦法把 teamwork 弄得更 好。”(F 醫師) 。“整個團隊後續的治療的照顧，這個合作很重要，而且中間任何一個環
節都不能出狀況”(I 醫師)。“一個醫院的制度也很有關係，整個 check risk 也不光是只跟 醫師，跟護士小姐他們也很有關係，然後一個開刀房的一個把關，然後一個是麻醉科， 這個層層關卡如果都能夠建立，其實是比較會減低醫療疏失啦! ”(E 醫師)。 (四)外科醫療錯誤之預防方面；綜合受訪醫師意見，我們可以發現在外科醫 療錯誤甚至演變成醫糾事件時，醫院多半未針對外科醫師予以懲罰。而一般針對外科醫 療錯誤之預防有幾個面向；醫院所提供之訓練環境與機會、在職教育進修管道、醫院內 軟硬體設施、組纖氣氛文化，以及通報如同儕公開的討論等等與醫療錯誤相關。 在職教育: 部份醫師表示在職教育與醫療錯誤相關。 醫院組纖文化: 部份醫師表示醫院組纖文化與醫療錯誤相關。 不良事件通報: 部份醫師表示不良事件通報與醫療錯誤相關。 受訪醫師提及外科醫療錯誤，其實亦包括非自行可控制因素；如：因教學需求由 年輕醫師主刀、術中不可預料之病人狀況變化…等。及可預先防範控制因素，如：術前 診斷錯誤、術位、病患錯誤、術中未預期之器官傷害等。其發生之情境多為環節緊密相 扣，手術排刀繁重之時，如急診緊急開刀、主治醫師跳台開刀、門診開刀週轉率快速之 時。若將外科醫療行為中某些不可避免之風險；如合併症、病人病況變化、罕見病例等 均視為醫療不良事件似有不公。而醫療體系中早已成為制度之研討教育部份，其實亦兼 含通報之功能。外界不宜以行政流程要求醫療專業人員比照辦理；亦不宜因其無所謂之 通報流程即遽以認定外科醫療不重視病人安全。 “外科醫師最主要的養成也是必須從年輕的住院醫師開始訓練到他到一個主治醫 師，那這個過程當中自然就會有很多這個風險，因為他在 practice 的過程當中，他可能 主治醫師要放刀給他，還是需要一個指導的醫師在後面來幫他做指導”(I 醫師)。“讓大 家知道說盡量有更好的一個工具或幫助讓大家把自己過去的 knowledge update，我想這 是一個比較好的” 原先的每一個專業人員他的教育訓練就很重要(C 醫師)。“年輕的醫師 不要礙於說這個我去問人家，請教人家，對於我好像很沒有面子，我已經是主治醫師了， 理論上應該…你應該勇於往你的後面的 backup supporting 的 team 去請求一個 second opinion，有些經驗，even 你開了，但是或是手術當中這個預期的情況，超出你的能力範 圍之內，你要找人來給你 backup”( A 醫師)。“對將來的發生，所以很多醫院要有一個品 質監測系統，或是對於手術對於任何的處置，除了要有一個品質的委員會，同時我是覺 得說很多醫院也有一個死亡病歷或者是併發症的討論會，大家真的要勇於把這個事情拿 出來討論，這個不是鬥爭大會，而是對於預防將來發生問題”( A 醫師) 。”一個醫院要有 一個機制，醫院要勇敢的面對這個問題，不要說家醜不可外揚，我想這樣比較能夠問題 的癥結找出來。”( A 醫師)。“你要能夠預防真正問題的發生，你要把他攤開來看，才能 真正解決問題”( A 醫師)。“我們要把他追蹤，用考核追蹤，比你用處罰的效果好。”( A
醫師)。“一個訓練機構的問題，不是你一個醫師我就把每個醫師訓練成超人，那在這個 訓練的過程當中，你要有給他一個充分的資訊，盡量藉由什麼方法呢，藉由很多的討論 會，因為你不可能每個醫師都碰到這類的病，但是別人的前車之鑑”很多的討論會 seminar 來補強某些經驗的不足( A,I 醫師)。“住院醫師 training 的時候是一個很大的問題。畢竟 每一個新人上來，他要去適應的地方，不出一些紕漏是不太可能”，”教育訓練很重要”( D 醫師)。“通報，醫師本身是不是會有什麼罰責？那如果有罰責，醫師是不是就更不願意 去通報”( D 醫師)。“院內自己的通報一定要做，關起門來檢討這一定要做，那至於說要 不要往什麼方向，要不要跟病人講這倒不一定”(E 醫師) 。 “基本上就病患的安全照顧上面，其實有一個非常核心的部份就叫做 peer control 或 叫做 morbidity mortality combine conference，這方面這一個部份是把它當成非常正式而 friendly，公開的至少對自己同儕公開的討論，以個別的案子最為一些經驗傳承，這個部 份可能比單純的通報還更為核心啦!”(F 醫師)。 “挑選人才的問題，就是說現行的對醫師的教育，可能類似教育訓練的部份，對人 本關懷的那種教育現在還不夠，就比較缺乏，因為人本關懷的那種觀念不夠，所以醫師 都變成說比較冷漠比較冷酷”(I 醫師)。“招生裡面，那至於進了醫院以後，在醫院裡面， 我覺得就是說，現行的那種專科醫師的訓練，我們都覺得是因為現在醫院擴充太多，我 覺得很多醫院他們都自己訓練自己醫師，那事實上，有很多醫院他本身的那個，就是說 他本身的那種…我認為啦，很多醫院還不是有那麼好的條件可以訓練專科醫師”(I 醫師)。 整體而言，受訪醫師表示外科醫療錯誤之類型以溝通及用藥之錯誤為多，而其中診 斷部份之錯誤無法區隔為自身之錯誤或別科轉來時別人之錯誤診斷。可能主因在手術之 前，一般外科醫師仍須進行術前之評估與確診之必要。 受訪醫師表示外科醫療錯誤之預防其層面須多方向考量；若以由一個外科醫師養成 過程來看，醫學院中醫學教育中所灌輸之人本思想、醫療與倫現概念、醫療服務付出奉 獻之想法，畢業後醫院所提供之訓練環境與機會、在聯教育進修管道、醫院內軟硬體設 施、組織氣氛文化、團隊成員等等，以及健保給付、外在環境價值觀、薪資福利誘因等 等，與醫師之醫療行為密切相關。而醫師所採行之醫療行為與病患照顧結果相關，亦從 而與外科醫療錯誤相關。 是故預防之道在於幾個面向思考：醫學生教育方面；增加相關人本思想、病人為中 心觀念引導。醫院方面：評鑑制度修正、外科年輕醫師訓練與實做方式加強及改進、經 驗案例之分享傳承。健保給付的修正等可為參考。一般而言，外科醫療仍屬高風險、高 壓力之科別，醫療保險中外科醫師之保費亦高於其它科醫師；若無法由制度面改善目前 之情形，外科醫療人力羅致困難，從而衍生之問題，所付出之成本勢必逐年上升。 (二)護理人員訪談內容分析
本次質性訪談於民國 93 年 10 月 18 日至民國 93 年 11 月 28 日間，共邀請 12 位護理 人員接受有關給藥錯誤經驗之深入訪談。其中除二位護理人員因時間因素無法配合接受 訪談外，其餘十位護理同仁皆成功接受訪談。受訪者之年齡分佈介於 23 歲至 36 歲之間， 其中 25 歲以下的佔 20%，26 至 30 歲之間佔 40%，31 至 35 歲之間佔 30%，35 歲以上 的佔 10%。受訪者之工作單位性質分佈為：內科病房二位(20%)，外科病房二位(20%)， 綜合內外科病房一位(10%)，婦兒科病房一位(10%)，加護中心二位(20%)，急診室一位 (10%)，產房一位(10%)。其執業醫院層級分佈為：醫學中心二位(20%)，區域醫院二位 (20%)，地區醫院六位(60%)。其臨床工作年資分佈為：5 年以下二位(10%)，6 到 10 年 五位(50%)，10 年以上三位(30%)。受訪者詳細資料如下表。 訪談受訪護理人員基本資料 代號 年齡 臨床工作年資 醫院層級 職 稱 科別 開放度 (1-5分) A 24 2.5 醫學中心 護理員 內外科病房 5 B 29 6.5 地區醫院 護理員 加護中心 5 C 36 16 地區醫院 護理員 內科病房 5 D 33 9.5 地區醫院 護理長 婦兒及內科 5 E 23 4 地區醫院 護理員 外科病房 5 F 34 12 地區醫院 護理長 外科病房 5 G 33 13 醫學中心 護理員 加護中心 5 H 27 7 區域醫院 護理員 急診室 5 I 28 6.5 區域醫院 護理員 內科病房 5 J 30 9 地區醫院 護理員 產房 5 內容分析 依據受訪護理人員訪談內容歸納整理，分別就護理給藥錯誤之類型、錯誤發生的原 因、錯誤事件之結果及處理、與醫院採取預防錯誤之做法等四個方向加以分析。在受訪 者所描述之給藥錯誤異常狀況中，給錯病人、給錯藥物、漏給、時間不符(延誤)、頻率 錯、途徑錯(劑型錯)、劑量錯、配置濃度不正確、給藥速度不正確等九項為護理人員較 常發生之給藥錯誤類型。在給藥錯誤發生之原因則分為個人及專業因素、工作及流程等 環境因素及組織因素三方面。護理給藥錯誤事件之結果多半未對病患造成不良的結果， 多數受訪者也表示醫院並未給予發生錯誤者處罰。而醫院對預防護理給藥錯誤之做法多 數指示加強宣導給藥前需「三讀五對」，但對於如何落實則多半沒有具體做法。質性訪 談內容分析架構如圖 4-1，詳細內容說明如下。 (1) 護理給藥錯誤類型：
根據十位受訪者描述自身或觀察到之經驗：給錯病人、給錯藥物、漏給、時間不符 (延誤)、頻率錯、途徑錯(劑型錯)、劑量錯、配置濃度不正確、給藥速度不正確皆是臨 床工作中容易發生之給藥錯誤類型。在前述九種異常給藥狀況中，又以漏給與時間不符 (延誤)最常發生。若以藥劑類型區分，則是以針劑給錯之發生率較口服藥給錯之發生率 高，包括麻醉類管制藥物亦容易發生錯誤；而口服藥物則較可能發生漏給之情形。分述 於後： (1) 該給的藥漏給(omission)：在實際之給藥過程中，可能因為藥物貯存之特殊需要、或 醫囑開立之時間不一使得藥物取回的時間延後，加上護理人員因工作忙碌、或給藥 流程因故被中斷，導致護理人員遺漏部分應給的藥物。例如 A 描述同仁漏給藥物的 情形就是因為在取藥、排藥時，因為部分藥物有缺藥情形、或因需處理其他工作而 中斷排藥之工作，待發藥或重新繼續排藥時，便容易發生遺忘情形，使得”…病人應 該有 5 種藥，她只給了 3、4 種，然後病人跑出來講，才發現...”。而 G 所描述漏給 藥物的案例則是因為病人所使用的白蛋白製劑(Biseko)必須貯存於冰箱，而護理人員 在排藥時因前往處理病患之臨時紅燈呼叫，而中斷取藥之動作，事後又因忙碌而遺 忘給藥。此外，亦有少數護理人員是因為排藥、給藥之方式不當而造成藥物漏給， 例如 C 描述同仁在準備餐前(AC)用藥時，”因為多數的人習慣用紙先把藥包起來、 又不標示，該給藥時也沒有再對給藥單，結果就忘記給藥了”。在前述 A、C、G 三 位受訪者所描述的情況中，共同點就是護理人員幾乎都是在取藥、排藥時即完成給 藥之簽名，而非遵照護理給藥技術中「給完藥後立即簽名」之流程，導致無法立即 由給藥簽名紀錄中查詢缺漏給藥物之情形，甚至發生”有小姐是包好藥就放在身上口 袋，結果就忘記給，下班就把藥物帶走了”之情形。 (2) 給藥時間與醫囑不相符(wrong time)：提前或延遲給藥時間、且與醫囑時間相差 30 分鐘以上時，即視為給藥時間與醫囑不相符，此亦為經常發生之給藥異常狀況。護 理給藥之所以訂定給藥應在醫囑時間之前、後 30 分鐘之內完成，是因需考量藥物動 力學、血中濃度與療效等因素。然而在臨床實際作業中，經常可以發現給藥時間被 延遲。G 描述給藥時間延遲的狀況是”甚至是早上 9 點該給的藥到了 11 點還在給， 同仁也知道要給藥，但有時候就是事情很多或是動作慢，就是藥給不完”。事實上， 有許多靜脈注射的藥物在使用時是有一些限制的，例如滴速不可過快、或有最短滴 注時間之限制，或是藥物溶液之配伍禁忌等，這些原因都可能造成護理人員給藥時 間延遲；若是患者因病情治療需要使用較多藥物時，也會影響護理人員完成給藥之 速度。但值得關心的是：雖然護理教育中會強調給藥時間應遵照醫囑之重要性，但 受訪者對於延遲給藥 30 分鐘以上的異常狀況，強調的多是工作忙碌，例如 A 認為 只是”沒有立即執行醫囑”、而 J 則認為”後面的藥要調整時間”即可，這可能是因為 醫院多半並未明定給藥時間的範圍標準。
(3) 藥物與醫囑不同(wrong drug)：在護理給藥錯誤之類型中，給錯藥物是一明顯且嚴重
的疏失。口服藥物給錯因無從確認，故即使發生亦不易被發現，但在臨床工作中， 針劑給錯的異常事件則屢見不鮮，包括注射藥物、小量滴劑、大量靜脈注射液、需 要點班核銷的管制藥品等，皆可能發生錯誤。給錯藥物也有不同的情境：例如 C 描 述”病人是用 250ml 的小瓶滴劑 Mannitose，但是卻掛成 250ml 的 Mannital…”， 或”order 是開 Hanmans’s,結果給成”Hatman” (E)，或”Hartma 和 Velip 兩種點滴很像 就掛錯了” (H)，三個事件中的藥物都是被歸類為「公藥」的靜脈注射劑，可能因為 藥物之藥名、或外型、包裝相似而被錯用，或因放置相近而不慎取用錯誤。而 A 與 B皆提到單位曾發生過”…手術後病患所開立的是 Demerol 50mg q6h prn 之醫囑，結 果病人打完針後出現呼吸不順的情形…最後發現用的藥是 Morphine 而不是 Demerol…”，前述兩種管制藥物之外型亦極相似且多共同貯放，而護理人員取藥時 的疏忽也是給錯藥的原因。此外，尚有 D 所描述之”醫囑是 Cefamazin，結果買藥時 卻點成 Cefazoline，都給了幾次以後才發現給錯藥”則主要是護理人員之疏忽所造成。 (4) 給錯病人(wrong patient)：除了給錯藥物之外，藥物給錯病人也是明顯、嚴重之疏失， 因為也很可能造成對病患之傷害，例如 D 描述醫院曾有護生因為看錯醫囑而將降血 壓藥發錯給血壓正常的病人，結果病人血壓變低的案例，以及自己在急診室時的錯 誤事件”當時病床之間的床簾都是拉起來的…同事告訴我第 18 床有 Cefazolin 一支， 我就走到第 17 床，但我直覺認為那就是第 18 床，就沒有再看床號就給了藥，結果 病人就出現過敏症狀…”。I 則描述自己照護住在第 18、19 相鄰床位的兩位病患時” 因為病人半夜跑出去喝酒，回來後一直在昏睡，我上白班時就先把藥帶回護理站、 沒有給他們，後來其中有一位病人來向我拿葯，那我也沒有仔細看他…就給了他第 19床的藥…後來就發現是給錯藥了”；此外，尚有因送錯病人去做腹部電腦斷層檢 查而使病患被施打顯影劑之案例(D)，這些藥物給錯病人的案例都是因為護理人員沒 有再次確認病患所造成。
(5) 給藥劑量不正確(wrong dosage form)：文獻中所描述之給藥劑量不正確有兩種形式，
一是單純的劑量過多或不足，另一種則是給錯同一種藥物的不同劑型，而受訪者所 描述之案例皆是單純的劑量錯誤，例如 D 描述有位同仁”有一次要替病人注射胰島 素(Insulin)時，因為用了 1ml 空針就抽錯劑量，結果病人就因血糖太低而發生休克 (shock)”；而 G 也提到”有位新進同仁在抽取 Insulin 時，醫囑應該是 10 u，但是他又 對這個「ｕ」沒有概念，所以就抽了 100u，幸好被發現而沒有給錯”，可見這兩位 護理人員對於胰島素注射技術的認知並不完整、正確。
(6) 給藥途徑不正確(wrong route)：給藥途徑不正確多半發生在臨時給藥、或執行口頭醫
囑時，因為醫護兩方對於給藥途徑沒有明確、一致的認知。例如 C 提到”有一次是 臨時要加 Aminophyllin，一般都是加在瓶中，可是小姐卻加在 100ml 的定量滴注筒
(volume control bag, VCB)裡面，醫生認為不正確，但護理人員卻認為「明明醫師就 是說加在 bag 慢慢滴」，反正不是醫生沒說清楚就是小姐聽錯”；G 描述同仁給予病 人 Sodium Bicarbonate、以及 J 描述同仁給予病人 Decardron 時皆是因為醫師的口頭 醫囑位明確告知給藥途徑，護理人員並未再次確認便採取常用的 push 方式給藥。此 外，醫囑開立後的電腦買藥過程也很容易發生錯誤，例如：”Lasix 40mg 本來應是 iv 的，結果電腦 key 成口服的，就給錯了”(A)、以及 D 描述某位 vertigo 病患，醫囑同 時有靜脈注射及口服的鎮靜劑 Valium，當醫師在停止靜脈注射 Valium 之醫囑時，結 果護理人員在護理給藥紀錄單(MAR)的醫囑抄錄正確，但卻不慎點錯電腦、而將口 服的 Valium 停藥了，直到病人快出院才發現給錯藥，”其實應該拿到藥若是和 MAR 不符就應該要再去核對電腦，但是就是可能因為忙，就會忽略這個步驟、直接還是 給藥…”(D)。 (7) 給藥速度不正確(wrong rate)：給藥速度不正確多半是靜脈注射用藥，尤其是需配置
濃度、或需使用輸液幫浦(pump)時。例如 F 就提到”因為催產素(Oxytocin)是要用 pump 的，那它有分大滴或小滴，可是小姐不會用、就算錯速率，結果原本應該滴注一天 的量才一小時就滴完了”。
(8) 配製藥物濃度不正確(wrong preparation of a dose)：藥物濃度配置不正確多半是因為
護理人員的專業認知不足、或計算錯誤。例如 G 就提到”有位普通病房轉入加護中 心之病患，醫囑是開 Solu-medrol 每公斤、每分鐘、給多少 mg，但就發現溶液配的 濃度不對、給的 rate 也不對，就可能是病房的小姐不太會算，所以就趕緊重算、再 調整過來”，當然，配置注射液時之濃度不正確，也是導致給藥速度不當或劑量錯誤 的原因之一。 (2) 護理給藥錯誤之原因： 整體而言，受訪護理人員認為：發生護理給藥錯誤事件主要個人及專業訓練因素、 工作狀況、以及組織環境等因素有關。個人及專業因素如：工作不專心或分心、或工作 態度草率、未落實執行醫囑核對或三讀五對之標準給藥流程、專業知識與經驗不足、或 對給藥相關的認知或能力不足等。工作狀況因素則包括：工作忙碌、工作易被打斷、口 頭醫囑之溝通不良、或工作流程或環境設計不佳等，導致護理人員看錯、聽錯、或給錯 藥物。組織因素方面則與醫院政策或組織文化有關，例如：護理即藥師之人力配置不足、 未提供給藥相關之教育訓練、沒有給藥之標準流程、藥物更換頻繁但藥物相關資訊不足 或查詢不易、以及缺乏錯誤經驗分享等，皆與護理給藥錯誤事件有關。說明如下： (1) 個人及專業因素： 多位受訪護理人員皆表示發生護理給藥錯誤事件最主要的因素還是與個人之工作態 度有關，包括是否專心、謹慎、有責任感等；此外，護理人員之專業訓練與專業能力也
是影響給藥錯誤的重要因素之ㄧ。 (a) 工作不專心：工作不專心或分心的護理人員有可能較易發生錯誤，因為”粗心 的人就是會遺忘嘛，當然也就比較有可能給錯！本來給錯藥就是看一個人有沒 有細心核對，這都是本來就該做的，但也要看個人啊” (E)，以及 D 提到某位發 生給藥錯誤之同事時，表示其平時工作表現還算良好，但是”因為她最近可能 有想換工作，所以上班就都不是很專心，而且也不只一次出錯”，可見”人格特 質也有關係，因為有的人做事就是很小心謹慎，有些人就是比較粗心大意，那 當然不管做什麼事就都有可能會出錯” (G)。故若護理人員在執行給藥時不夠專 注、細心，就容易看錯、聽錯、或抄錯醫囑，導致給藥錯誤。 (b) 工作態度草率：由於多數醫療行為集中於白天，所以護理工作的三個班別中， 以夜班護理人員需負責較多輔助性工作，例如：核對醫囑與給藥紀錄單是否一 致。雖然核對給藥紀錄單並非直接的給藥行為，但在絕大多數的醫療機構中， 護理人員就是依據護理給藥紀錄單而執行給藥，因此一旦給藥紀錄單的內容不 正確，便可能導致後續發生給藥錯誤事件。例如 A 提到自己曾經核對到一個醫 囑，原本應該是在某個特定時間給藥，但是連續一個禮拜都沒被核對出來，因 此一個禮拜都給錯藥了，她描述有些同仁核對醫囑”就是專門會出錯，譬如有 些人上夜班就會打電話，一邊打電話和別人聊天，然後一邊翻病歷，然後很快 就翻完了；資深的 leader 也有經常出錯的，因為也許太資深了，翻病歷就特別 快，有些就跳過去沒看…，而即使醫院要求核對醫囑後要兩人簽名確認，依然 有人就是只蓋章、但就是不看”(A)。可見夜班護理人員因疲倦、疏忽、或工作 草率等因素，在執行核對醫囑時未落實，就可能導致給藥錯誤。 (c) 工作未依標準流程：護理給藥行為其實包括技術與認知兩個層次，技術方面因 為是經常性、重複性的工作，因此許多護理人員容易有習慣性動作、憑藉直覺 或印象來判斷。但在給藥之前若未再次經過理性之判斷，就可能無法在特殊必 要的情境下改變原有習慣的行為，因此，養成依照標準技術流程可以避免因慣 性而發生的錯誤。例如”同仁有的也不喊病人的名字，那病人常在一起聊天， 除非照顧過或認得病人，否則就很容易給錯藥” (C)。D 認為自己的給藥錯誤就 是因為”那時候就是太憑直覺、認為就是那床，就沒有再確認床號，因為是憑 印象所以看錯床”。而 I 敘述自己給錯藥的經驗是有相鄰床位的兩位病患在夜 間外出喝酒，隔天早上給藥時間仍未返回，所以她將藥物帶回護理站。但事後 病患到護理站取藥服用時，I 並未再次確認病患的姓名，她說自己當時”知道是 那兩位病人回來了，但也沒有很仔細看他，就憑著印象認為他是某一床，就把 藥給他；隔沒多久，那床真的病人也來拿藥，我還說剛剛已經給你了，然後邊 說邊走去床位看，結果就發現是給錯藥了”。”有一床明明是空床，結果她還是
把另外一床病人的藥放在空床的桌上，結果就耽誤病人的給藥時間” (F)。而 D 與 I 之所以發生錯誤，也都是因為在給藥前，並未再次確認病患。三讀五對的 標準流程還包括藥物、劑量的確認，尤其是很多藥物的外觀相似、或有多種劑 型、而標示又不明顯，如果護理人員本身對藥物的認識不夠清楚，又沒有依照 標準流程，就很可能會給錯，所以落實「三讀五對」應該是可以預防錯誤的(B、 C、G)。 (d) 知識或工作經驗不足：護理人員之工作經驗與正確給藥也有關，特別是與藥物 相關的專業知識或給藥經驗。B、G、I 皆認為：因新進人員對於工作常規不熟 悉、對藥物作用、用法或禁忌等專業知識，亦不如資深人員，在知識、經驗各 方面的能力都不足的情況下，就更容易發生錯誤。C、E、F 也分別提到有新進 同仁因為不清楚藥物有兩種不同劑型、或因藥名相似，因此給錯藥物。即使是 給藥的方式也需要經驗的傳承，例如 Insulin(胰島素)的單位是 unit，用的空針 也不一樣，如果缺乏這個概念就非常可能給錯藥。G 就提到”有位新進人員準 備為病人注射「10 u」的 Insulin，因為看不懂 Insulin 空針的單位，所以就抽了 100u，幸好被資深同仁發現才未給錯。所以對於新進人員應該多提供協助。” (e) 給藥相關認知或能力不足：除了專業知識缺乏之外，對正確給藥方式的認知或 能力不足也是給藥錯誤的原因，特別是需要計算藥物濃度、劑量或給藥速度的 靜脈注射藥物時。例如 F 就提到：Oxytocin(催產素)是需要配置成靜脈注射溶 液，並使用輸液幫浦定速給藥。但因為醫院的 pump 有很多種，設定方式亦有 所不同，如果不瞭解「ml」與醫囑常用的「drip(D)」或「MD」之間如何換算， 只憑自己的印象或想法給藥，真的就比較容易弄錯。而 G 也提到自己曾經發 現：由別病房轉入的病患所用的一種特殊藥物溶液濃度不對、而且所使用之輸 液幫浦也設定錯誤，經過詢問得知是因為她們病房很少用到或沒有用過這個藥 物，所以護理人員不會計算，而專科病房就比較瞭解怎麼配、怎麼用。 (f) 有疑問時未再確認：不論是否知識、認知、或是能力不足，若當護理人員對於 醫囑或藥物有疑問時，能夠再次確認將有助於確保用藥安全。例如 G 所提到因 看不懂 Insulin 空針的單位標示的新進人員，如果能夠再次詢問資深人員就不會 發生抽錯藥物劑量之「near miss」。”也不知道是不是因為礙於面子，就算問大 夫也沒有問得很深入，那得到的結論也是錯的！”此外，也有因醫師手寫醫囑 潦草、難以辨識，護理人員又沒有再確認時，就會給錯藥(H)。 (2) 工作及流程等環境因素： 工作狀況也是影響給藥錯誤的重要因素，包括：工作忙碌、工作易被打斷、口頭醫 囑之溝通不良等，甚至是工作流程或環境設計不佳也可能導致護理人員在執行給藥時看 錯、聽錯、抄寫錯誤、或計算錯誤。
(a) 工作忙碌：護理工作有時也很雜、很繁瑣，要記住許多病患不同的治療或需求
已經很難，如果再加上忙碌，更容易遺漏或忙中有錯。而根據受訪護理人員的 經驗，工作忙碌似乎確實是大多數護理人員沒有落實三讀五對的主要原因。” 大多數人可能會因為太忙、或是急著想要儘快完成工作，就會疏忽、沒有三讀 五對”(I)。J 也表示：”病房其實真的很忙，routine(例行)的事都來不及做了，如 果還要再去 check、或是 double check 什麼的，那就更不可能了，所以給錯藥 的風險是很大的”。G 在談到給藥時間延誤之錯誤時也提到：”因為有時候事情 也很多、大家都很忙，也不是動作慢或故意偷懶，但是給藥時間就是會 delay， 9點的藥到了 11 點還給不完，當然也有些是因為藥物本身就必須給上一個小 時，或是病人有很多的葯要給，所以就 delay 了”。可見得即使建立了標準的作 業規範，護理人員仍須要有充裕的時間完成，如果工作過於忙碌，實際上就真 的很難落實，也較容易因疏忽而發生錯誤。 (b) 工作被打斷：護理人員因為同時要照顧多位病患，所以經常會因為一些突發狀 況而必須中斷工作。B 就提到自己曾在骨外科病房工作，每個護理人員上班時 平均要照顧 10-15 個病人，所以常常是做事做到一半，就有病人按紅燈，等到 事情處理完畢才能繼續原先的工作，因此有時就會疏忽一些細節。G 也提到有 位同仁某次上班時要急轉、急收病人，所以上班時間很忙亂。原本她要去拿藥 並開始給藥，但是剛好被其他病人打斷，等到做完事情後也就忘記再去拿藥， 就漏給藥了。所以 G 認為：”護理工作真的太忙了，太多事情都要護理人員去 做，有時又要聮絡、或是做一些雜事，根本不可能完全專心的做純粹的護理工 作；譬如給藥的時候，可能是醫師來查房、或是病人病情獲生命徵象有變化， 這些都是必須放下手中的工作馬上去處理的，所以工作就是常常會被打斷，有 時候真的會應付不來”。 (c) 口頭醫囑之溝通不良：大多數時間都是醫師先開立醫囑、再交由護理人員執 行。但在某些緊急情況下，就可能是醫師先以口頭方式開立醫囑、護理人員依 此口頭醫囑內容執行給藥，在治療告一段落時再由醫師補開立醫囑。若口頭醫 囑內容不夠詳實、完整，而醫護雙方又缺乏默契時，就可能在確認、補開立醫 囑時發生爭執。”譬如大夫說給 Demerol，結果給成 Morphine；或是大夫說要 iv drip、結果小姐給成 push，像這都是發生在比較緊急、大夫用口頭 order 的 時候。第一個那 Demerol 給成 morphine 就是大夫是口頭 order，那小姐有 repeat 一次，給果給完藥要補開 order 時，醫生就說他是要給 Demerol，就說是小姐 聽錯、給錯藥，後來那位同事就因為這樣是有被記過，但其實你也很難判斷說 是大夫說錯還是小姐聽錯！還有就是像途徑，有一次就是醫師查房要給藥，那 大夫只說『給病人一支 Sodium Bicarb.』，那這個藥是急救藥，一般我們都是用
iv push的，那小姐也給了，結果要開 order 的時候，大夫卻是開要加在 iv bag 慢 慢 drip；不過這件事就還好，因為大夫他自己也沒有說得很清楚，他沒有講給 法，那小姐就是很習慣、反射性的動作就用 push 給藥了” (G)。 (d) 藥名或包裝外型相似：某些藥物在外型、包裝、甚至標示都極為相似，不只護 理人員容易混淆，甚至是負責配藥的藥師也容易給錯。例如 B 就提到 Morphine 和 Demerol 這兩種藥因為外型幾乎一樣，就曾經有藥師把 Morphine 當做 Demerol給錯了，剛好去領藥的護士也沒有核對，領回藥以後就把 Morphine 放在 Demerol 的盒子裡，結果有一位同仁在給藥時就順手拿了就打，後來才發 現給錯藥；G 也說” Demerol 跟 Morphine 兩個藥因為真的很像，然後藥瓶上的 標誌又不明顯，雖然藥盒上也有再用筆寫葯名，但是總是會有人拿錯”。對於 藥物外型相似導致取用藥物時發生錯誤，C 提到”現在的藥很多都得像，譬如 說 Apresoline 50mg 和 Esigin 都是紅色的，幾乎一模一樣，只有大小差一點點， 除非這個病人同時用兩種藥可以對一下，否則很難辨認藥對不對，像那天就有 個新進同事在點 UD 車，就問為什麼這兩袋藥長得一模一樣，真的是幾乎認不 出來”。I、J 均表示”很多葯物的包裝實在是太像了，導致小姐也很可能拿錯， 因為有時候一忙起來，妳看到就會以為那個藥就是妳要的，結果可能就錯了”。 (e) 公藥存放相近、或放錯：單一劑量配藥雖然已經是多數醫療機構之標準配藥模 式，但在實際臨床作業中，仍免不了必須有單位「公藥」存在，例如大量的靜 脈注射液、或管制藥物等，甚至部分單位仍然保有針劑、甚至口服藥物之公藥， 這些因素都可能導致給藥錯誤發生，尤其是當藥物外型相似時。例如 H 敘述單 位有針劑公藥的作業模式時提到”因為都是公藥嘛，常常容易歸錯，那取葯的 時候如果沒注意看就可能會打錯，像之前就有人把 Valium 和 Alon（退燒劑） 放在一起，差一點就給錯；還有小兒科用的點滴 Hartma 和 Velip，其實它是分 開放在不同邊，但可能因為很像所以就歸錯吧，所以就就拿錯、就給錯”。而 I 也提到單位的公藥”都是一格一格分開的，那次就是大夫說要給病人 Lasix 一 支，學妹就在 Lasix 那格子拿了一支針給病人用了，隔了沒多久，家屬就來問 說『怎麼病人在睡覺？』，大家就立刻去查，就發現是打成 Valium，那這二種 葯外型長得一樣嘛，可能之前歸藥的人就放錯了”。 (3) 組織因素： 雖然多數受訪護理人員皆表示發生護理給藥錯誤事件最主要仍是與個人之工作態 度、訓練、與能力有關，但不可忽視的是：在這些受訪者所提到的給藥錯誤案例的起源， 仍與組織因素相關，包括醫院政策與組織文化，例如：護理人力之配置、藥師人力及素 質、給藥相關教育訓練之提供、給藥標準流程制定、藥物相關資訊之查詢協助、以及缺 乏錯誤經驗分享等，皆與護理給藥錯誤事件有關。
(a) 護理人力不足：在工作狀況之相關因素中曾經提到工作忙碌可能導致護理人員 分心、或未依標準流程執行給藥，而工作忙碌不僅可能因病人疾病嚴重度而不 同，護理人力不足更是最主要原因。”白班也很忙，至少都是 14-15 個病人，那 大小夜班就只有一個人上班，收滿(24 床)也是一個人” (E)；”新來的同事感到 壓力最大的，就是小夜、大夜都必須一個人上班，因為單位也不可能多排人， 真的就沒有人可以幫忙，那一忙起來，就容易疏忽一些事” (D)。C、F 對護理 人力不足的感想是”現在工作真的太忙了，因為你要執行標準步驟總要時間， 所以忙碌就是最重要的問題，人力上配置不夠就不可能解決”，而”太忙就是 care 也不可能有品質”(I)。 (b) 藥師人力或素質不足：除了先前提到藥師曾把 Morphine 當作 Demerol 發給單 位、造成後續給藥錯誤之外，B 還提到許多有關藥師給錯藥的例子，例如”藥 袋明明是 key Lasix iv 的藥，結果他給口服藥，有的甚至藥物就是不對、是錯 的！”，因此，B 認為”我們醫院的藥師一方面是人力不夠，一方面做事真的太 rough，藥師配藥也應該要三讀五對吧！那你把錯的藥發到病房，護士小姐當 然是看得懂就還好，那如果看不懂呢？”，C 也認為”如果說是藥車都配錯了， 然後要我們發現，其實也是蠻難的，因為都是看標示嘛，除非是知道那個藥長 得很像，如果不知道呢﹖ ”。H 也提到藥局給錯藥的例子”學姊她就是有病人 seizure要打 Dilantin，醫囑也確認了，家屬拿回來的藥袋上標示也是正確的， 裡面的藥也很像，結果那學姊在抽藥時就剛好有瞄一下，就覺得有一點不太一 樣，仔細一看，那支藥的外型、包裝和 Dilantin 幾乎一模一樣，只有藥名不一 樣，她嚇了一跳，藥是已經開了，還好還沒給病人，就趕快再拿去藥局換”。 可見得藥師也可能給錯藥物時，而一旦護理人員疏忽未發現時，就可能發生給 藥錯誤。 (c) 藥物處方系統未資訊化：多數醫療機構之門、急診皆已實施醫令資訊化，但其 實際作業模式仍有不同，可以是全面資訊化、也可能只有藥物計價部分資訊 化。而當醫囑是手寫時，就可能因字跡辨認錯誤而造成給藥錯誤。J 就提到醫 令資訊化有助於醫師開醫囑，因為”醫生有的時候根本搞不清楚現在用的藥 名，手寫的 order 很草就算了，有的時候還會拼錯，這樣叫護士也很難去分辨 到底 order 應該是怎麼樣；當然 order 潦草，到了藥局發藥也比較容易出錯嘛， 還有就是護理人員用的 MAR 單還是要自己去抄，所以這中間出錯的機會也滿 多的”； I 也提到”我們是醫生手寫 order，那書記 key 藥；常常是醫師開藥拼錯 藥名，那護理人員是照抄、當然 MAR 也錯，可是藥是對的，因為 key 的人是 從電腦點的，像這樣就很難分辨是對還是錯，其實應該是要把 order 改過來， 不過，醫生不可能因為拼錯字就修改 order 的啦！唉…反正就是這種買藥系統
對我們護士是沒什麼幫助，因為 MAR 還是要用抄的啊！”。而在急診工作的 H 則描述單位給藥的流程是醫生手寫開立醫囑，電腦點藥則是為了買藥，因為 ER不用 MAR 單，所以給葯還是要核對醫囑。”因為單位的抗生素(公藥)很多， 有的名稱又很像，譬如說 Secodin 和 Secornin；有一次就是醫生開醫囑就寫得 不是很清楚，那他電腦也 key 了葯回來，當然這葯品和葯袋上的名稱是沒問題， 但是和醫囑其實是不一樣，結果第一位小姐要去給葯的時候，因為看到 order 上的字很潦草，她就認為回來的這個葯沒問題，所以她就給葯了；等到第二位 小姐接班、要給葯的時候，她想說病人才剛來，為什麼會給第二代抗生素，所 以就再去詢問開 order 的醫生，結果醫生就回答說是要給第一代的啊，那他的 order是開第一線的沒錯，但是他是電腦買(點)錯藥了，那第一位小姐她就沒有 再確認，就給錯葯嘛，但其實主要還是因為這醫生的 order 很草”(H)；但是 H 還提到另外一個例子”之前有個病人已經好幾天沒有排便，那醫生是開 Buscopan，再問他就說是點錯(電腦)了，就再改過來”。可見，醫令資訊化似乎 是解決手寫醫囑無法辨識的良方，但當醫師點錯點腦醫令時，仍然有其潛藏的 給藥錯誤危機。 (d) 藥物資訊查詢不易、或未更新：多數受訪護理人員均表示有關藥物之辨識及資 訊查詢，是藉由單位自行製作之藥物本、或海報，對藥物知識的獲得則多半來 自書本或由經驗中學習，很少是來自院方的協助；然而即使單位試著提供協 助，但相關資訊的缺乏仍然造成護理人員執行藥物辨識時的困擾。”我們有做 一個常用藥的冊子，有藥的作用、副作用，然後再把藥貼上去，讓新人看，可 是我覺得醫院換藥實在量太頻繁了，沒多久，藥的樣子又變了，而且藥局換藥 也不發公告，這樣病房怎會知道藥換了”(B)。”我們醫院的藥實在換得太快太 多，但是藥物本卻沒有一直更新，所以有時候就查不到，還要再問藥局，像這 樣我覺得就很容易出錯，因為他(藥師)也沒有看到藥，只是憑我們的形容去猜 測藥名，這樣子也很可怕(C)。 (e) 未提供護理人員相關教育訓練：提供新進護理人員之指導不足也是影響護理人 員給藥錯誤之原因，B 認為”對新人來說，要學的東西實在太多了，如果沒有 人督促的話就蠻容易出錯的”；但是各個機構提供新進人員教育訓練的原則不 一，例如 H 說”我們 training 新人的方式是要他們回去讀，大概只有一個像 list 一樣的東西，就是包括一些我們希望他們在三個月內學會的東西，但是並沒有 提供藥物名稱啦，就是以所有相關的技術為主，沒有藥啊，那藥就是要自己去 學的啊，我在第一家醫院，它帶新人也都沒有教藥物，只有列出急救車上的藥 物名稱，但也只是要知道放在那裏，像藥物的作用什麼的就沒有教、或特別叮 嚀說要會，因為藥實在太多了”；C 則指出”給藥多半是單位自已要教，就由資
