原發性與次發性肺動脈高壓患者的運動能力與血液動力學

原發性肺動脈高壓患者的最大攝氧量與 Riley 等人的研究（0.96±0.14 vs 1.00±0.22 毫升/分鐘）相較差異不大[92]，但比 Sun 等人的研究結果（0.96±0.14 vs 0.78±0.27 毫升/分鐘）為佳[58]，可能因為本研究所收案之原發性患者疾病嚴重程 度比 Sun 等人的研究對象低，因此運動能力表現較好。此外，Deboeck 等人針對原

發性肺動脈高壓族群的預後進行研究[72]，本研究原發性組受試者的單位體重最大 攝氧量也較 Deboeck 等人研究的原發性受試者為佳（17.47±2.62 vs 16.00±7.00 毫升 /公斤/分鐘）。本研究心肺運動測試結果顯示國內原發性肺高壓患者的運動能力與 他國家研究相較差不多，甚至較好，但運動能力的年齡預期值仍較健康人下降。

過去少有研究探討次發性肺動脈高壓族群的特性。Deboeck 等人的研究針對次 發性肺動脈高壓族群的預後進行研究[72]，結果顯示次發性組預後較好者的單位體 重最大攝氧量為 14.00±4.60 毫升/公斤/分鐘，本研究次發性組為 14.87±3.83 毫升/

公斤/分鐘，兩者表現相近。

本研究結果顯示原發性患者與次發性患者相較，有較好的運動能力（單位體重 最大攝氧量為 17.47±2.62 vs 14.87±3.83 毫升/公斤/分鐘），與 Deboeck 等人研究結 果相同[72]，而兩組最大攝氧量年齡預測百分比有顯著組間差異。目前仍少原發性 患者與次發性患者運動能力與運動反應的研究報告，未來仍需更多研究提供實證 資訊。

過去 Sun 等人研究原發性肺動脈高壓患者[58, 93]，指出肺動脈血管阻力隨著 運動上升，會引起心臟右-左分流，當含有二氧化碳的靜脈血沒有經過肺部進行氣 體交換，直接進入體循環時，肺泡中的二氧化碳分壓就會降低，反應在運動測試的 參數是潮氣末二氧化碳分壓（PETCO2）下降。此時患者會因為動脈血中二氧化碳 濃度升高感到呼吸困難，患者會出現代償性呼吸增加，產生過度通氣的情形，反應 在運動測試的參數是 VE/VCO2@AT 上升，之後患者的呼吸商也會快速上升，進而 限制患者的運動能力[58]。文獻指出 PETCO2下降合併 VE/VCO2@AT 上升代表患 者出現心臟右-左分流[30, 94]，本研究原發性組患者運動測試時並未出現 PETCO2

下降及 VE/VCO2@AT 上升的情形，推測無心臟右-左分流。過去 Sun 等人[58, 93]

及 Yasunobu 等人[94]的研究顯示原發性患者 PETCO2下降幅度和疾病嚴重程度相 關，本研究原發性患者的肺高壓程度較 Sun 的研究受試者低，因而造成不同結果。

過去少有研究報告次發性肺動脈高壓患者的運動反應，推測可能存在與原發

性肺動脈高壓患者相似的機轉。本研究結果觀察次發性組患者運動出現 PETCO2下 降及 VE/VCO2@AT 上升的情形，文獻指出這代表患者出現心臟右-左分流，導致 運動受限。本研究的次發性組主要為先天性心臟病患者（7/8），其中僅有兩人接受 修補手術，多數仍有心室/心房中隔缺損，運動時肺動脈血管阻力隨著運動強度增 加而上升，可能會造成運動時心臟右-左分流[95, 96]，引起後續呼吸困難等症候限 制運動[58, 93]。未來仍需更多研究探討其他種類次發性肺動脈高壓患者的運動反 應。

原發性組和次發性肺動脈高壓組皆出現通氣效率下降（ventilation efficiency impairment, VE/VCO2slope ﹥30）的情形[97]，這表示患者需要更大的通氣量才能將 體內運動時產生的二氧化碳排出。肺高壓病患的通氣效率下降常是因為通氣灌流 異常或/及右-左分流造成的[58, 93, 94]。本研究次發性組通氣效率下降可能與來自 肺血管及肺泡氣體交換障礙導致的通氣灌流異常，以及心臟右-左分流有關，但本 研究中原發性組通氣效率下降仍需未來研究進一步討論。

此外，次發性組受試者運動測試時血氧飽和度下降較原發性組顯著，患者因應 缺氧會增加運動時的呼吸速率代償，呼吸肌作功增加，造成患者在運動中感到呼吸 困難[64]，進而限制患者運動能力。本研究次發性患者運動停止的原因多是呼吸困 難，原發性患者則多因下肢酸痛而停止，因此運動限制的原因也可提供臨床判斷患 者運動反應的參考指標。

本研究以非侵入式血液動力學監測儀器評估患者休息時和運動中血液動力學 參數的變化。結果顯示休息時原發性組與次發性組心搏量及心輸出指數沒有顯著 差異。而最大運動時，原發性組的心搏量、心輸出指數，以及∆心搏量/瓦特或∆心 輸出指數/瓦特較次發性組差。因此似乎原發性組運動時血液動力學的限制仍大於 次發性組。過去沒有研究報告運動中同步監測肺動脈高壓患者血液動力學參數變 的研究，因此未來需要更多試驗探討。Rhodes 等人曾在運動測試後一至兩天內使 用心導管壓力測試法測量原發性肺動脈高壓患者的血液動力學參數，結果指出血

液動力學參數與運動能力成正相關[17]，但 Rhodes 等人並無法反應運動中血液動 力學變化[17]，本研究結果無法與之比較。根據本研究的結果，肺動脈高壓病患休 息時並不會表現出血液動力學異常，但在運動時可發現變化，過去的學者也提出同 樣的觀察，因此未來仍需更多研究針對肺動脈高壓患者的運動反應進行探討 [17, 58]。

歐洲心臟及呼吸學會出版之肺高壓指引指出，肺高壓患者六分鐘行走距離超 過 500 公尺表示預後良好，少於 300 公尺代表預後不良[2]。本研究之原發性肺動 脈高壓患者六分鐘平均行走距離為 565.38±29.61 公尺（85±5%預測值，範圍為 531-606 公尺），屬於預後良好。蕭等人曾於 2010 年調查台灣原發性肺動脈高壓患者 的六分鐘行走距離[19]，結果為 479±78 公尺（70.1±10.8%預測值）。本研究的次發 性組平均六分鐘行走距離為 486.26 ± 70.91 公尺（70±11%預測值，範圍為 342-578.5 公尺），雖未符合歐洲心臟及呼吸學會的肺高壓指引描述的良好預後，但與 Deboeck 等人研究報告的次發性組預後較好者相較，本研究次發性組受試者的六分鐘行走 距離表現稍好（486±71 vs 435±126 公尺）[72]。

本研究原發性與次發性組患者的運動能力雖與國外研究相似，甚至稍好，但根 據歐洲心血管疾病預防及復健協會與美國心臟協會所發表的「特殊族群心肺運動 測試參數臨床建議」[98]（運動測試臨床建議，詳見表九），本研究原發性組患者 測試參數多落在第二區，屬於預後較差、仍須追蹤研究的族群；而次發性組參數則 多落在第三及第四區，表示其預後較原發性組更差。根據指引建議，兩組患者皆需 接受更進一步的追蹤治療，因此定期監測並長期觀察肺動脈高壓患者的運動能力 與運動反應變化相當重要。

第三節、原發性與次發性肺動脈高壓患者的健康相關生活品質

由於肺高壓治療的進步，患者的存活率日益提升，因此越來越多研究關注患者 的生活品質。蕭等人曾於 2010 年調查 18 位台灣原發性肺動脈高壓患者的生活品

質[19]，結果顯示患者各面向生活品質為身體生理功能平均 63.5 分、生理角色受限 平均 44.4 分、身體疼痛平均 73.6 分、一般健康狀況平均 47.8、活力狀況 52.2 分、

社會功能平均 72.2 分、情緒角色受限平均 53.7 分，以及心理健康平均 56.0 分。本 研究原發性組最高分者為身體疼痛（87 分），最低分為一般健康狀況（62 分），各 面向成績皆高於蕭等人於 2010 年的研究；次發性組各項分數皆低於原發性組，但 無統計上顯著差異。 Taichman 等人研究曾徵召 155 位肺動脈高壓患者，以 SF36 調查患者生活品質[20]，結果顯示患者存在嚴重的生活品質低落的情況，而本研究 生活品質各項分數的結果皆高於 Taichman 等人的研究，而且各項分數皆高於 50 分，表示生活品質良好。Taichman 等人在研究中提到，患者若合併左心衰竭將對 生活品質造成嚴重影響，而本研究的患者皆無左心衰竭的情形，可能是生活品質得 分較高的原因。整體來說，國內患者相較於國外患者的健康相關生活品質相當良好 [99-101]，且原發性組生活品質各項分數相較五年前皆有提升[19]。

第四節、影響運動能力與生活品質的相關因素

以相關係數分析患者運動能力與各測試項目的關係，結果顯示最大攝氧量與 左心室射血分率、三尖瓣返流壓差及多項運動測試參數呈顯著相關，結果與過去研 究相似 [17, 102]。過去已有研究顯示六分鐘行走測試距離與最大運動測試的運動 能力有高度相關性[75, 103, 104]，與本篇研究的結果一致；而本篇研究也顯示六分 鐘行走測試與其他心肺測試運動參數，包括：二樣化碳換氣當量斜率、無氧閾值潮 氣末二氧化碳分壓和無氧閾值二氧化碳換氣當量，呈顯著相關，和運動測試之各項 生理參數的相關性差不多，表示六分鐘行走測試應用於肺高壓病患有很好的參考 價值。

Chua 等人[105]及蕭等人[19]研究顯示六分鐘行走測試距離，與生活品質量表 中多項呈正相關，與本篇結果類似。而本研究日常身體活動量與生活品質量表多項 參數呈顯著負相關，表示患者活動量越高生活品質反而越差，這與過去探討患者日

常生活活動量的研究建議患者應提高活動量以減少心血管及代謝疾病的風險[9]，

並指出提高活動量可能可以改善患者的運動能力以及疲勞 [106] 等會影響生活品 質的症狀[20, 107]結果不同。這可能是使用的評估工具不同，過去的研究[9, 106]皆 使用攜帶式活動量紀錄器，結果顯示肺高壓患者多為坐式生活型態活動量明顯不 足，且紀錄的活動量皆低於本篇研究[9, 106]，然而本篇研究使用問卷自我評估活 動量，發現患者雖多呈坐式的生活型態，但在低度活動中（如行走等輕鬆的活動）

即會感受到呼吸困難、喘與累的情況[64]，患者會將低度活動自我評估為較高度的

即會感受到呼吸困難、喘與累的情況[64]，患者會將低度活動自我評估為較高度的