台灣愛滋病個案管理計畫

行政院衛生署疾病管制局於 94-95 年委託台北市立聯合醫院－

疾病管制院區、中國醫藥大學附設醫院、國立成功大學醫學院附設醫 院等醫院辦理「愛滋病毒感染者行為治療醫療給付試辦計畫」研究，

結果顯示接受服務之 544 名個案，在增加安全性行為及減少成癮性藥 物的使用上，均有顯著的改善，同時亦可加強感染者在就醫服藥之遵

故於 96 年起，擴大辦理並更名「愛滋病個案管理師試辦計畫」，

參與計畫共 18 家，97 年修正為「愛滋病個案管理師計畫」，共計 21 家醫院參與，截至 2009 年 6 月底，累積收案人數為 5,151 人，目前 仍持續辦理中。

有關我國「愛滋病個案管理師計畫」之內容，依據疾病管制局 2007 年所公布的計畫書 ，整理其內容並摘錄如下：

一、計畫目的：以服務感染者為宗旨，期能達成以下目標：

（一） 建立社會支援網絡(衛生醫療資源、民間團體、社政支援、

工商資源等) ，協助愛滋病毒感染者獲得必要的支援。

（二） 由醫療提供者共同輔導照護感染者及衛教諮詢之責任，進 行醫療資源的分工及整合。

（三）提供愛滋病毒感染者生理、心裡、社會三方面的衛教與諮 詢服務。

（四）輔導愛滋病毒感染者自我健康管理 1、降低就醫失落率

2、提昇服藥順從性 3、提昇安全行為執行率 4、減少併發伺機性感染 5、預防母子垂直感染

6、提升接觸者/高危險群篩檢率 7、轉介參與減害計畫

二、辦理醫院資格：

（一）具有愛滋病指定醫院資格。

（二）醫院需提供適當之診間諮詢服務空間。

（三）具固定診療之感染或免疫專科醫師。

三、辦理院所義務：

（一）設立愛滋病個案管理諮詢專員（以下簡稱為個管師）。

（二）醫療資源的分工及整合：應由醫師、護理師、個管師、社 工師…等人組成的醫療團隊執行。上述醫事人員應定期開 會討論，以整合各方意見，確定並提出最適當之照護計 畫，再由主治醫師及個管師根據討論結果與患者討論，共 同決定治療計畫。同時規劃臨床照護跨科服務，強化醫院 內部流程安排及聯繫。

（三）定期參加疾病管制局各分局區域性個案管理諮詢討論會。

（四）建立社會支援網絡(衛生醫療資源、民間團體、社政支援、

工商資源等) ，協助愛滋病毒感染者獲得必要的支援，並 定期主動與轄內縣市政府所屬及民間團體之相關收容、安 置、安養等機構聯繫，主動提供愛滋相關篩檢服務，必要

時，進入該等機構提供相關衛教諮詢服務。

（五）至疾病管制局網站登錄相關資料。

四、個管師資格及相關規定：

（一）個管師必須為醫院編制內人力、現有愛滋防治工作人員或 外聘具個案輔導經驗之民間團體同仁專職或兼職辦理本 項工作，惟每一個管師最多管理 150 名感染者。每輔導 150 人（含）以上愛滋病毒感染者，必須設置專責個管師 1 名，

並應依個案人數增加比率增加，每超過 150 人必須加聘一 名專任個管師，不足 150 人部分，視其數量得以兼任個管 師辦理。

（二）個管師需具社工、心理輔導、護理或公共衛生等背景，同 時具有愛滋病人諮詢輔導或臨床防治工作一年以上經驗。

（三）個管師每年應參加疾病管制局規定之訓練課程，獲得繼續 教育 30 個學分（小時）以上。

（四）定期參加疾病管制局各分局區域性個案管理諮詢討論會。

五、收案對象：為愛滋病毒感染者，且有下列情形任一者：

（一）新診斷為 HIV 感染者

（二）懷孕之婦女

（三）持續從事危險性行為者（如多重性伴侶、性行為對象不固

定等）

（四）感染後再次感染其他性病者

（五）曾注射毒品或曾與人用共用針器者

（六）服藥順從性差或未定期回診治療者

（七）接觸者追蹤資料不詳或拒絕提供者

（八）其他經醫師評估需個管師提供必要之協助者

（九）精神病患

（十）遊民。

六、收案流程

（一）個管師發現符合收案條件之對象，須向疾病管制局核備收 案。

（二）收案後應依規定填列「個案管理紀錄表」，訂定相關治療 及行為改變計畫，並每三個月進行個案訪察工作，評估個 案行為改變情形，適時修正相關治療及行為改變計畫並填 寫「個案管理紀錄表」。

七、預期效益：

（一）鼓勵醫療提供者確實負擔感染者輔導照護及衛教之責任，

以提昇醫療照護品質。

（二）以個案管理諮詢方式，逐步提昇愛滋病毒感染者就醫率，

並進而提昇感染者安全性行為執行率，以避免再次傳染。

（三）有效引導個案配合診療及執行安全性行為，間接降低醫療 及社會成本。