問題狀況或發展需求

1.1.1. 醫師只填死亡機轉的問題

與世界上大多數國家一樣，衛生署統計室公告的標準死亡證明書第十 一項「死亡原因」（簡稱死因 cause of death）的格式是依照世界衛生組織的 規定來設計。死因的定義是：所有導致或促進死亡的疾病、病態情況或損 傷，以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況。當只有一個死因被記錄 時，選擇這個死因進行統計製表。當不只一個死因被記錄時，則應以「原 死因」或「根本死因」（underlying cause of death）的概念為基礎填寫相關資 訊，同時以原死因來進行統計製表。原死因的定義是：(a)直接導致死亡的 一系列病態事件中〝最早〞的那個疾病或損傷，或者(b)造成致命損傷的那 個事故或暴力的情況。原死因的概念是奠基於預防醫學的理念：當我們知

道一連串致死事件的「起始點」，而且能預防該起始點不運作，就可以避免 過早死亡（premature death）的發生。簡言之，死因診斷的格式之所以設計 這麼複雜，目的就是要引導填寫者釐清哪一個死因是原死因。

理想上，死因統計是要提供解剖位置明確與病因明確的死因診斷訊 息，譬如肺結核、肺癌、糖尿病、腦出血、氣喘、胃穿孔與膽結石併發感 染等。但是，臨床醫師在醫院大多是處理生化或生理狀況的混亂或失調，

譬如血糖太高、發燒、菌血症、低血壓休克、心律不整、呼吸衰竭缺氧、

酸中毒或電解質不平衡等可能導致死亡的死亡機轉（mechanism of death）。

因此，臨床醫師常常在死亡證明書上只填死亡機轉，沒有填明確死亡原因。

如果死因統計當中只填死亡機轉的比例太高，死因統計的可用性就降 低。譬如當死因統計分析看到呼吸衰竭或腎衰竭數目逐年增加，這數據對 於醫療資源配置與醫院管理者或許有參考價值，因為要增加呼吸器與洗腎 機的數量與照護人力。但是這數據對於預防醫學疾病防治者參考價值不 大，因為要進一步瞭解造成呼吸衰竭或腎衰竭數目增加的原因，才有可能 擬定特定疾病防治計劃。

因此世界衛生組織評估一個國家死因診斷品質優劣的最常用指標就是 看看該國原死因歸類為診斷欠明或症狀徵候的比例，比例越高表示該國死 因統計能夠提供的訊息有用性越低。世界衛生組織統計 105 個國家，該比 例的中位數是 4%（Mathers et al. 2005）。根據 Lu et al. (2001)的研究，台灣

1.1.2. 電腦選擇原死因的問題

衛生署委託科技計畫將 2005 年 9997 張死亡證明書同時給統計室第三 科編碼員、病歷協會資深編碼員與 ACME 三者選擇原死因，比較三者的一 致性。結果發現 ACME 過度選擇肺炎與敗血症為原死因，因為 ACME 對於 非最後一行，同行第二或第三診斷沒有納入考慮。可是台灣醫師特別喜歡 在同一行填上多個診斷，常常比較〝明確〞的死因診斷出現在同一行第二 或第三診斷。統計室第三科編碼員與病歷管理協會資深編碼員大多會人工 判斷選擇在第一部分肺炎或敗血症右邊較〝明確〞死因診斷為原死因，因 此不同於 ACME 所選之原死因。譬如下列範例一，ACME 選擇敗血症休克 為原死因，統計室第三科編碼員選擇敗血症右邊第一個診斷肝硬化為原死 因，病歷協會編碼員選擇糖尿病為原死因。

範例一

甲： 敗血性休克A419 肝硬化K746 糖尿病E149 乙：

丙：

丁：

II：

另外還有許多情況，敗血症填在最下面使用行的第一個診斷，但是上 面還有其他較明確的死因診斷，依照原死因選擇一般規則，當然是選擇敗 血症為原死因。但是統計室第三科編碼員與病歷協會編碼員，常常都會選

擇在上面的較明確死因為原死因。譬如下列範例二，ACME 選擇敗血症休

此外，經過上述調整，還是有一半的敗血症沒有調整，因為整張死亡 證明書上沒有填寫其他明確死因診斷，所以也沒有辦法取代。台灣有全民 健康保險，每位死者死前大多有就醫，因此可以透過資料連結瞭解這些死 亡證明書只填敗血症或其他死亡機轉的死者，生前最後一次出院診斷是否 有較明確的死因診斷。最後，我們也不知道到底是台灣的死者真的罹患敗 血症數目較多？還是是台灣醫師比其他國家醫師較喜歡填寫敗血症於死亡 證明書？本研究希望能回答上述問題。