研究目標

本年度計畫為死因資料品質提升與死因統計應用層面之擴展三年計畫 中的第二年計畫，主要計畫目標包括：

一、瞭解敗血症相關死因統計問題是否為台灣獨特問題；

二、釐清 ACME 選擇敗血症為原死因的邏輯；

三、檢視死亡證明書只填敗血症之死者是否存在其他有明確解剖位置與病 因的診斷；

四、確認其他明確診斷是否就是敗血症的原死因；

五、提出具體改善死因統計品質的行政作業建議。

2. 文獻探討

本節文獻探討主要分三部份，第一部份針對醫師填寫死因診斷行為的 跨國研究進行文獻回顧，第二部份針對死亡證明書不同死因診斷相對位置 的研究進行文獻回顧，第三部份是有關敗血症的流行病學進行文獻回顧。

2.1. 醫師填寫死因診斷行為的跨國研究

根據 Maudsley 與 Williams (1996) 的文獻回顧，過去有關醫師填寫死因 診斷行為的研究大多是一所醫院或是一個國家少數樣本的研究，比較少跨 國比較研究。由於一個國家醫師填寫死因診斷的行為可能有共通性，唯有 透過跨國比較研究才能看出一個國家的獨特性。最經典的死因診斷跨國研 究是 Reid 與 Rose 在 1964 年所做的研究，以十個病例個案寄給美國國波士 頓、英國倫敦以及挪威柏京的醫師比較填寫死因診斷行為，發現英國與美 國醫師有相當大的死因診斷行為差異。作者進一步指出，英美兩國呼吸道 死因別死亡率的差異主要是因為兩國醫師死因診斷填寫行為所造成 (Reid

& Rose, 1964)。後來歐洲共同體國家也做了系列相關研究，分別探討不同國 家對於癌症 (Kelson & Farebrother, 1987; Mackenbach, van Duyne & Kelson, 1987)、慢性阻塞性肺病 (Mackenbach, van Duyne & Kelson, 1987) 與糖尿病 (Balkau, Jougla & Papoz, 1993)的死因診斷填寫差異。

呂等也針對台灣醫師填寫糖尿病相關死因診斷行為進行系列研究，呂 等首先發現台灣糖尿病的盛行率沒有比其他國家高很多，但是糖尿病死亡

率卻遠高於其他國家。其中一個可能的解釋是：台灣的註碼員比起其他國 家註碼員”較喜歡”選擇糖尿病為原死因。之所以會有此假說的理由是：選 擇原死因的過程涉及許多疾病因果關係的判定，再加上不同註碼員會使用 不同原死因選擇規則來選擇原死因，因此會造成相當大的國與國間差異。

主持人於是將台灣提及糖尿病的死亡證明書以美國國立衛生統計中心所發 展的電腦化原死因選擇系統 ACME 來標準化選擇原死因的過程，結果發現 台灣註碼員與 ACME 所選擇的原死因計算出來的糖尿病死亡率沒有很大差 異，因此否定了上述假說 (Lu, 2003)。

呂等 (Lu, Anderson, Shu & Huang, 2005) 進一步透過美國國立衛生統 計中心所推動的「國際合作推動死因統計電腦化」計畫其他國家學者的協 助，嘗試比較台灣醫師與其他國家醫師是否有不同的糖尿病相關死因診斷 填寫行為。結果發現死亡證明書出現糖尿病診斷的百分比，台灣(10%)、瑞 典(9%)與美國(9%)差不多，但是台灣糖尿病被選為原死因的比例(55%)卻遠 高於瑞典(20%)與美國(32%)。

為什麼台灣糖尿病被選為原死因的比例會高於其他國家？其中一個可 能的原因是台灣醫師比較喜歡將糖尿病填在死亡證明書死因診斷欄中的第 一部分，因此糖尿病有較高比例被選為原死因進行統計列表。反之，其他 國家醫師可能較常將糖尿病填在死亡證明書死因診斷欄中的第二部分，也 就是其他與死亡有關但是不是直接導致死亡的病況。為了驗證這個假說，

家。結果發現：在有提及糖尿病的死亡證明書中，糖尿病被醫師填在第一 部份的比例，台灣是 70%，瑞典是 17%，澳洲是 34%，驗證假說 (Lu, Walker, Johannson & Huang, 2005)。本研究將可以透過美國國立衛生統計中心所推 動的「國際合作推動死因統計電腦化」計畫的參與國協助，仿造糖尿病的 死因診斷填寫行為研究針對敗血症填寫行為進行跨國比較研究。

2.2. 不同死因診斷相對位置的研究

為了標準化不同編碼人員對於同一張死亡證明書原死因的選擇過程，

美國國立衛生統計中心發展了一套電腦選擇原死因軟體 ACME。ACME 的 內容主要是原死因選擇規則與疾病間因果關係決策表。編碼員必須將死亡 證明書上所有診斷項目依照原本位置將 ICD 譯碼輸入 ACME 軟體，ACME 會自動選出原死因。ACME 的產出資料有呈現每一個死因診斷的相對位 置，也會紀錄選擇原死因的邏輯過程，因此可以當作填寫死因診斷品質評 估的好參考工具 (Lu, 2003)。

呂等利用 ACME 產出資料的相對位置以及 ACME 內鍵的因果關係字 典，發展出一套流程來判斷錯誤因果關係的填寫行為。依照死亡證明書上 的規定填寫死因診斷，甲乙丙欄的疾病因果關係應該是丙欄疾病（譬如糖 尿病）導致乙欄疾病（譬如腳趾感染），乙欄疾病（譬如腳趾感染）導致甲 欄疾病（譬如敗血症）。但是有些醫師可能會填寫錯誤疾病因果關係，譬如 填高血壓在丙欄，填糖尿病在乙欄，如此就是錯誤因果關係填寫，因為高

血壓不會導致糖尿病。醫師填寫錯誤因果關係的死因診斷順序，會影響統 計註碼員選擇原死因的判斷。譬如前述案例，醫師心目中的原死因可能是 高血壓，但是註碼員選擇的原死因卻是糖尿病。呂等跨國比較研究發現台 灣有提及糖尿病的死亡證明書中，約有五分之一因果關係不正確，美國的 比例比台灣還高，約四分之一有因果關係不正確(Lu, Hsu, Bjorkenstam &

Anderson, 2006)。

呂等進一步利用 ACME 產出資料的相對位置，可以分析不同死因診斷 彼此關係的改變。譬如美國醫師在 1989 年以前，大多將高血壓與糖尿病填 在同一行，但是新版死亡證明書多了一行，許多醫師因此將高血壓填到糖 尿病下一行，而且比例逐年增加 (Lu, Anderson & Kawachi, 2010)。本研究 希望採用這種分析方式，探討其他明確死因診斷與敗血症相對位置的分析。

2.3. 敗血症流行病學研究

敗血症主要是感染引起的全身性發炎反應症候群 (systemic

inflammatory response syndrome or SIRS) ，造成瀰漫性細胞和組織損傷，最 後導致多重器官衰竭，有相當高的致死率。有關加護病房敗血症死亡率的 研究相當多，但是全國性流行病學研究就相對較少。美國一個全國性的調 查研究顯示在 1979 年有 164,000 敗血症個案，發生率為每十萬人口 82.7，

增加到 2000 年的 660,000 敗血症個案，發生率為每十萬人口 240.4，每年增 加率為 8.7%。所幸，敗血症住院死亡率由 1979-1984 年的 27.8%降到

1995-2000 年的 17.9% (Martin, Mannino & Eaton, 2003)。

沈等以健保資料二十萬歸人檔分析台灣嚴重敗血症的發生率趨勢，年 齡調整年發生率由 1997 年的每十萬人口 135，增加到 2006 年的每十萬人口 217，年增率為 3.9%。可預期的，發生率隨著年齡增加而增加。不過如果侷 限於 0-44 歲，發生率呈現 U 型分布，0-4 歲的發生率高於 5-34 歲。雖然多 重器官衰竭的比例由 1997 年的 11.7%增加到 2006 年的 27.6%，住院死亡率 沒有改變很多，約 30.8% (Shen, Lu & Yang, 2010)。台灣的研究與美國的研 究方法學非常相近，都呈現敗血症發生率上升的趨勢，不同的是美國住院 死亡率顯著下降，但是台灣的死亡率沒有顯著改善。本研究希望能透過健 保資料庫與死因統計資料庫的連結，對於敗血症的死亡率有進一步的探 討。

3. 材料與方法

3.1. 跨國比較

首先先由世界衛生組織 WHOSIS 會員國最近一年死因統計資料計算性 別年齡別(0-4, 5-24, 25-44, 45-64, 65-74, 75+歲)敗血症死亡率，瞭解台灣敗 血症死亡率是否高於其他國家。敗血症(包括敗血性休克)的第十版國際疾病 分類編碼為 A40-A41。

接下來發函美國國立衛生統計中心所推動的「國際合作推動死因統計 電腦化」(International Collaborative Efforts on Cause of Death Statistics Automation, ICE)計畫的參與國，詢問各國性別年齡別死亡證明書上提及敗 血症死亡數以及敗血症為原死因的比例，比較台灣醫師填寫敗血症的比例 是否高於其他國家。已經寄發給美國、英國、澳洲、加拿大、瑞典、法國、

德國、日本、俄羅斯、巴西等積極使用 ACME 的國家，煩請該國死因統計 業務承辦人員提供該國死亡證明書提及敗血症(或敗血性休克)以及被選為 原死因的張數。同時以三個個案詢問該國統計室承辦人員會選哪一個死因 為原死因，問卷內容如附件一。

3.2. 多重死因分析

使用台灣 2009 年與美國 2006 年的多重死因資料，整理出不同敗血症 與其他明確死因相對填寫位置的分布，以及各種相對填寫位置敗血症被選

為原死因之比例。相對位置包括：明確死因與敗血症同一行且敗血症填在 該行第一個診斷，明確死因與敗血症同一行且明確死因填在該行第一個診 斷，單一(或多個)明確死因填在敗血症上一行，單一(或多個)明確死因填在 敗血症下一行，或敗血症上下行都有填明確死因。

3.3. 資料庫連結分析

將 ACME 選擇敗血症為原死因的死亡個案透過 NHIP 健康資料加值應 用協作中心以身分證字號與健保住院申報資料庫連結，檢視死前最後一次 住院出院診斷是否有明確解剖位置與病因的診斷。再與敗血症為原死因之 死亡證明書中有提及其他明確死因診斷比較，計算敏感度與特異度。

3.4. 問卷回溯詢問醫師

只有靠連結資料還是無法確認其他明確死因診斷就是原死因，還必須 要開具醫師認可。因此必須請衛生署統計室第三科(中興新村)同仁協助將每 張死亡證明書影印本寄還給開具醫師，詢問是否哪一個出院診斷或是填在 其他部位之較明確死因診斷是否是敗血症的先行原因。

附件二是回溯詢問死亡證明書開具醫師問卷內容，首先說明台灣開始 採用國際通用的自動選碼系統選擇原死因，接下來告知該醫師所開具死亡

附件二是回溯詢問死亡證明書開具醫師問卷內容，首先說明台灣開始 採用國際通用的自動選碼系統選擇原死因，接下來告知該醫師所開具死亡