計畫編號：
100Z4006
行政院衛生署 100 年度委託科技研究計畫
死因資料品質提升與死因統計
應用層面之擴展計畫
(敗血症死因診斷品質改進)
100 年 度 研 究 報 告
執行機構：成功大學
計畫主持人：呂宗學
研究人員：周育慧、張佩青、林白凰
本年度計畫：自 100 年 01 月 01 日至 100 年 12 月 31 日止
＊本研究報告僅供參考，不代表本署意見，依合約之規定：如對媒
體發布研究成果應事先徵求本署同意＊
目 錄
目錄 --- i 圖表目錄 --- ii 審查意見回覆表 --- iv 中文摘要 --- vi 1. 前言 --- 1 1.1. 問題狀況或發展需求 --- 1 1.1.1 醫師只填死亡機轉的問題 --- 1 1.1.2 電腦選擇原死因的問題 --- 3 1.2. 研究目標 --- 5 2. 文獻回顧 --- 6 2.1. 醫師填寫死因診斷行為的跨國研究 --- 6 2.2. 不同死因診斷相對位置的研究 --- 8 2.3. 敗血症流行病學研究 --- 9 3. 材料與方法 --- 11 3.1. 跨國比較 --- 11 3.2. 多重死因分析 --- 11 3.3. 資料庫連結分析 --- 12 3.4. 問卷回溯詢問醫師 --- 12 4. 結果 --- 14 4.1. 跨國比較 --- 14 4.2. 多重死因分析 --- 14 4.3. 資料庫連結分析 --- 16 4.4. 問卷回溯詢問醫師 --- 17 5. 討論與建議 --- 19 參考文獻 --- 24圖表目錄
圖一：台灣與 OECD 國家敗血症死亡率比較 --- 27 表一：台灣與 OECD 國家敗血症死亡率比較 --- 28 表二：台灣調整前死亡證明書提及敗血症或敗血性休克與選擇敗血症或敗血 性休克為原死因之死亡率與比值 --- 29 表三：美國死亡證明書提及敗血症或敗血性休克與選擇敗血症或敗血性休克 為原死因之死亡率與比值 --- 30 表四：台灣 2009 年調整後與美國 2007 年死亡證明書填寫敗血症或敗血性休 克相對位置分析結果，原死因為敗血症或敗血性休克之死診是否有 一行填兩個或以上之診斷 --- 31 表五：台灣 2009 年調整後與美國 2007 年死亡證明書填寫敗血症或敗血性休 克相對位置分析結果，原死因為敗血症或敗血性休克之死診敗血症 或敗血性休克之填寫位置 --- 32 表六：台灣 2009 年調整後與美國 2007 年死亡證明書填寫敗血症或敗血性休 克相對位置分析結果，原死因為敗血症或敗血性休克之死診一行填 一個診斷的百分比 --- 33 表七：台灣 2009 年調整後與美國 2007 年死亡證明書填寫敗血症或敗血性休 克相對位置分析結果，原死因為敗血症或敗血性休克之死診且為該 行第一個診斷的分布 --- 34 表八：台灣 2009 年調整後與美國 2007 年死亡證明書填寫敗血症或敗血性休 克相對位置分析結果，原死因為敗血症或敗血性休克之死診且有一 行填兩個或以上診斷其他診斷分布 --- 35 表九：台灣 2009 年調整前死亡證明書 ACME 選擇敗血症或敗血性休克為原死 因的 6696 個案，以調整後原死因連結全民健保住院申報資料比對 主次診斷 --- 37 表十：台灣 2010 年 ACME 選擇敗血症或敗血性休克為原死因的 6609 死亡證 明書開具醫療院所分布 --- 38 表十一：台灣民國 100 年 1-4 月 ACME 選擇敗血症或敗血性休克為原死因的 2475 死亡證明書回覆者與未回覆者之醫院層級別比較 --- 39表十二：台灣民國 100 年 1-4 月 ACME 選擇敗血症或敗血性休克為原死因的 2475 死亡證明書回溯詢問開具醫師重新選擇原死因之結果簡易統 計 --- 40 表十三：台灣民國 100 年 1-4 月 ACME 選擇敗血症或敗血性休克為原死因的 2475 死亡證明書回覆者中更改為死診沒有之診斷的醫院層級別分 布 --- 41 表十四：台灣民國 100 年 1-4 月 ACME 選擇敗血症或敗血性休克為原死因的 2475 死亡證明書回溯詢問開具醫師重新選擇原死因之結果詳細統 計 --- 42 表十五：台灣民國 100 年 1-4 月 ACME 選擇敗血症或敗血性休克為原死因的 2475 死亡證明書回溯詢問開具醫師重新選擇原死因之診斷別分布 --- 43 表十六：回溯詢問開具醫師後，1-4 月主要死因排序之影響 --- 44 表十七：民國 100 年八月回溯詢問開具醫師後，九月原死因為敗血症的死亡 證明書張數顯著低於去年同月張數 --- 46 附件一：詢問 ICE 國家問卷 --- 47 附件二：回溯詢問死亡證明書開具醫師問卷 --- 49 附件三：民國 99 年不同醫療院所開具死亡證明書原死因為敗血症之分布 --- 52
審查意見回覆表
審查
委員
委員審查意見
回復說明及規劃處理方式
1 P.20 中有關行政相驗之討論，而附件三 4555 件僅 245 件來自診所，衛生所則 0 件。建議 完整分析 6909 件來源。 原本期末報告附件三只列出開具張數大於等 於 25 張的醫療院所，所以總數只有 4555 件。 修正版期末報告附件三已經將所有醫療院所 都列出，同時新增表十完整分析不同醫療層 級別之分布差異。在修正版內文 P.20 也增加 一些文字說明分布差異 1 建議分析 264 名未回覆問卷之醫療院所分級 並回覆者比較。 已經依照審查委員建議新增表十一，比較回 覆者與未回覆者的醫院層級別分布差異 1 建議分析 651 名改成死診原本沒有的診斷， 之療院所分級。 已經依照審查委員建議新增表十三 1 P.14 台灣敗血症死亡率…是芬蘭(每十萬人口 1.2)的 16.7 倍 謝謝審查委員仔細點出問題，修正版已經更 改(P.14) 1 泌尿道(摘要 P.18) 第 18 頁與摘要的錯字”臂”尿道已經更正為” 泌”尿道 1 建議以敗血症為例，撰寫若干敗血症或敗血 性休克為原死因，以及若干原死因為其它疾 病或以外之案利，以便回溯詢問經常開見敗 血症死因診斷之醫師時提供其參考。 感謝審查委員建議，下一次回溯詢問開具醫 師的問卷會依照此建議增加一些具體範例。 2 關於本委託計畫執行內容(五):具體建議改善 死因統計品質的行政作業研究結果建議「回 溯詢問開具醫師」及「醫師教育」，然二者建 議是針對有效死因統計品質的改善項目，缺 乏「行政作業」的具體建議，例如「回溯詢 問」在目前體制的流程、人力、經費、時間… 是要可調整「醫師教育」的介入是在醫學院？ 還 是 繼 續 教 育 ？ 那 些 醫 師 是 優 先 教 育 對 象...？換言之建議可透過本項研究過程醫師 及統計室作業流程的意見納入研究內容結果 論述。 感謝審查委員建議，修正版已經依照教育與 行政作業較詳細建議，請參考修正版第 23 頁。 2 研究結果發現臺灣「行政相驗」與「死亡證 明書品質」關係的特殊性「ACME 認定邏輯 與醫師填寫習慣」差異；及住院資料庫連結 分析發現「高比例連結不到」的現象…，這 些都值得進一步就「如何改善」作深入討論， 將更能提升研究結果的項獻。 感謝審查委員建議，修正版已經依照教育與 行政作業較詳細建議，請參考修正版第 23 頁。2 本研究指出「跨國研究」方法的重要性，本 研究寄發約 10 個以上積極使用 ACME 國家 , 惟只有 4 個國家回覆；但研究結果內容多為 「臺灣」與「美國」比較，不知其他 3 個國 家的比較為何？「跨國研究」的限制與困難 有哪些？不同國家使用 ACME 的經驗差異為 何…?「跨國研究」 之方法與結果如能有多元與豐富描述，將更 突顯本研究特色。 感謝審查委員問題，回覆國家只有提供三範 例選擇原死因的意見，都沒有提供多重死因 數據，這點的確沒有完全達到預期目標。 3 表十、表十一與表十三，有關敗血症死因診 斷數分析說明不夠清晰，2475 筆中維持敗血 症診斷 1360 筆 VS. 2484 筆1412 筆(表十 三)? 感謝審查委員問題，原本之表十一 (修正版 表十四)的 1360 是指統計室原本調整方案不 改變的數據，原本表十一 (修正版表十四)的 1412 是主要是問卷回來維持敗血症 453 加上 問卷回來改為肺炎 686 (沒有更改)，加上未回 覆 264，再加上當初未發問卷(國外開具或是 地檢署開具者)。已經在內文中補充說明了。 3 詢問原開立死診醫師改變診斷後，對全國死 因統計是否有影響，如何處理之原則請補充 說明。 原本表十一 (修正版表十四)就是要檢視是否 有影響，已經在內文補充說明 4 請重新檢查錯別字 已經校對過 4 請將圖表內文字格式統一 已經將文字格式統一 4 請補結論，並扣含研究目標 已經依照建議修改 4 目前報告撰寫內容可再深入與詳細 修正版已經較深入與詳細 填表人(簽章)：______________
中文摘要
背景：醫師如果在死亡證明書中只填不明確的死亡機轉，譬如心肺衰 竭、敗血症或是休克等終末病症，死因統計的可用性即受到影響。 目的：瞭解台灣敗血症死因統計相關問題，檢視死亡證明書只填敗血 症之死者是否存在其他有明確解剖位置與病因的診斷，確認其他明確診斷 是否就是敗血症的原死因。 方法：一、跨國比較台灣醫師填寫敗血症的比例是否高於其他國家； 二、使用台灣 2009 年與美國 2006 年的多重死因資料，整理出不同敗血症 與其他明確死因相對填寫位置的分布，以及敗血症被選為原死因之比例； 三、連結死因統計與健保資料庫，檢視死前最後一次住院出院診斷是否有 明確解剖位置與病因的診斷；四、利用前一部分的連結訊息，回溯詢問死 亡證明書開具醫師，確認哪個明確出院診斷是敗血症的原死因； 結果：台灣敗血症死亡率顯著高於 OECD 國家。由台灣美國多重死因 比較分析發現：台灣死亡證明書提及敗血症之死亡率是美國的四倍，台灣 選擇敗血症為原死因的比值是美國的兩倍。台灣第一部份填敗血症的死亡 證明書中，一行填兩個或以上診斷是美國的四倍。連結死因統計與健保資 料庫分析發現，有近三分之一敗血症或敗血性休克竟然沒有連結到住院資 料或是最後一次住院出院診斷沒有血症或敗血性休克。針對 2011 年一至四 月開具的死亡證明書 ACME 選擇敗血症或敗血性休克為原死因回溯問卷詢問醫師是否有更明確死因診斷的分析。在 2475 張死亡證明書中，有十分之 一沒有回覆。在有回覆的 2211 張死診中，453 (21%) 張維持敗血症， 686(31%) 張改為肺炎，1072 (48%) 張改為較明確的死因診斷。在更改為較 明確診斷的 1072 張中，最多的是腦血管疾病 (11.6%)，其次是惡性腫瘤 (9.4%)，第三是糖尿病(9.2%)，第四泌尿道疾病(9.1%)，第五是心臟疾病 (8.3%)。在八月回溯詢問醫師後，九月死亡證明書原死因被選為敗血症的張 數顯著下降。 結論：台灣敗血症死亡率顯著高於其他國家，主要原因是死亡證明書 提及敗血症比例偏高，這可能真的是敗血症發生率較高，也可能是填寫習 慣造成。經過回溯詢問開具醫師，的確可以獲得較明確死因診斷。與過去 研究類似，回溯詢問開具醫師有很好的教育機制，可以降低醫師填寫死亡 機轉數目。本研究因此結論：應該持續針對只填死亡機轉的死亡證明書回 溯詢問開具醫師獲得較明確死因診斷，可以顯著改善死因統計品質。 關鍵詞：死亡證明書、死因統計、國際疾病分類、敗血症、準確度
Keywords: cause of death, death certificate, accuracy, International
Classification of Disease, maliganant neoplasm, cancer registry, National Health Insurance claims data
1.前言
死因統計是歷史最悠久的衛生統計，再加上產出過程係依據世界衛生 組織所訂定的標準，因此是世界各國醫療保健計畫擬定評估與健康相關研 究最常使用的參考訊息。衛生署統計室已經於 2008 年開始使用 ICD-10 公 告死因統計，並且引進國際通用的電腦化選擇原死因軟體 ACME，結果發 現 ACME 選擇敗血症為原死因的比例，比統計室編碼員選擇敗血症為原死 因的比例高出許多，因此有必要進行更深入之分析探討並提出因應對策。 1.1. 問題狀況或發展需求 1.1.1. 醫師只填死亡機轉的問題 與世界上大多數國家一樣，衛生署統計室公告的標準死亡證明書第十 一項「死亡原因」（簡稱死因 cause of death）的格式是依照世界衛生組織的 規定來設計。死因的定義是：所有導致或促進死亡的疾病、病態情況或損 傷，以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況。當只有一個死因被記錄 時，選擇這個死因進行統計製表。當不只一個死因被記錄時，則應以「原死因」或「根本死因」（underlying cause of death）的概念為基礎填寫相關資
訊，同時以原死因來進行統計製表。原死因的定義是：(a)直接導致死亡的
一系列病態事件中〝最早〞的那個疾病或損傷，或者(b)造成致命損傷的那
道一連串致死事件的「起始點」，而且能預防該起始點不運作，就可以避免 過早死亡（premature death）的發生。簡言之，死因診斷的格式之所以設計 這麼複雜，目的就是要引導填寫者釐清哪一個死因是原死因。 理想上，死因統計是要提供解剖位置明確與病因明確的死因診斷訊 息，譬如肺結核、肺癌、糖尿病、腦出血、氣喘、胃穿孔與膽結石併發感 染等。但是，臨床醫師在醫院大多是處理生化或生理狀況的混亂或失調， 譬如血糖太高、發燒、菌血症、低血壓休克、心律不整、呼吸衰竭缺氧、 酸中毒或電解質不平衡等可能導致死亡的死亡機轉（mechanism of death）。 因此，臨床醫師常常在死亡證明書上只填死亡機轉，沒有填明確死亡原因。 如果死因統計當中只填死亡機轉的比例太高，死因統計的可用性就降 低。譬如當死因統計分析看到呼吸衰竭或腎衰竭數目逐年增加，這數據對 於醫療資源配置與醫院管理者或許有參考價值，因為要增加呼吸器與洗腎 機的數量與照護人力。但是這數據對於預防醫學疾病防治者參考價值不 大，因為要進一步瞭解造成呼吸衰竭或腎衰竭數目增加的原因，才有可能 擬定特定疾病防治計劃。 因此世界衛生組織評估一個國家死因診斷品質優劣的最常用指標就是 看看該國原死因歸類為診斷欠明或症狀徵候的比例，比例越高表示該國死 因統計能夠提供的訊息有用性越低。世界衛生組織統計 105 個國家，該比
1.1.2. 電腦選擇原死因的問題 衛生署委託科技計畫將 2005 年 9997 張死亡證明書同時給統計室第三 科編碼員、病歷協會資深編碼員與 ACME 三者選擇原死因，比較三者的一 致性。結果發現 ACME 過度選擇肺炎與敗血症為原死因，因為 ACME 對於 非最後一行，同行第二或第三診斷沒有納入考慮。可是台灣醫師特別喜歡 在同一行填上多個診斷，常常比較〝明確〞的死因診斷出現在同一行第二 或第三診斷。統計室第三科編碼員與病歷管理協會資深編碼員大多會人工 判斷選擇在第一部分肺炎或敗血症右邊較〝明確〞死因診斷為原死因，因 此不同於 ACME 所選之原死因。譬如下列範例一，ACME 選擇敗血症休克 為原死因，統計室第三科編碼員選擇敗血症右邊第一個診斷肝硬化為原死 因，病歷協會編碼員選擇糖尿病為原死因。 範例一 甲： 敗血性休克A419 肝硬化K746 糖尿病E149 乙： 丙： 丁： II： 另外還有許多情況，敗血症填在最下面使用行的第一個診斷，但是上 面還有其他較明確的死因診斷，依照原死因選擇一般規則，當然是選擇敗 血症為原死因。但是統計室第三科編碼員與病歷協會編碼員，常常都會選
擇在上面的較明確死因為原死因。譬如下列範例二，ACME 選擇敗血症休 克為原死因，統計室第三科編碼員選擇敗血症上一行肝硬化為原死因，病 歷協會編碼員選擇敗血症上一行肝惡性腫瘤為原死因。 範例二 甲： 肝硬化K746 肝惡性腫瘤C229 肝衰竭K7290 乙： 敗血性休克A419 丙： 丁： II： 如果直接依照 ACME 所選擇的原死因來統計，敗血症為原死因的數目 會劇增。後來諮詢世界衛生組北京國際疾病分類合作中心董景五主任，逐 一檢討不一致個案，同意 ACME 過度選擇敗血症為原死因，因此決定針對 ACME 選擇敗血症為原死因之死亡證明書進行調整：如果 ACME 選擇敗血 症為原死因，在死因診斷第一部分有出現其他較明確的死因，改選這些死 因為原死因。但是，如果其他明確的死因是出現在第二部份，不更改 ACME 的選擇 (呂，2008)。 可是，這樣的調整是否合理？醫師是否同意寫在右邊或上面較明確的 死因診斷就是原死因？畢竟死亡證明書是開具醫師簽名負責，所以最好還 是要詢問醫師確認。在進行調整時還遇到一個困擾，如果右邊或上面較明 確的死因診斷不只一個，譬如範例一有肝硬化與糖尿病，範例二有肝硬化 與肝惡性腫瘤，究竟要選擇哪一個才是原死因？
此外，經過上述調整，還是有一半的敗血症沒有調整，因為整張死亡 證明書上沒有填寫其他明確死因診斷，所以也沒有辦法取代。台灣有全民 健康保險，每位死者死前大多有就醫，因此可以透過資料連結瞭解這些死 亡證明書只填敗血症或其他死亡機轉的死者，生前最後一次出院診斷是否 有較明確的死因診斷。最後，我們也不知道到底是台灣的死者真的罹患敗 血症數目較多？還是是台灣醫師比其他國家醫師較喜歡填寫敗血症於死亡 證明書？本研究希望能回答上述問題。 1.2. 研究目標 本年度計畫為死因資料品質提升與死因統計應用層面之擴展三年計畫 中的第二年計畫，主要計畫目標包括： 一、瞭解敗血症相關死因統計問題是否為台灣獨特問題； 二、釐清 ACME 選擇敗血症為原死因的邏輯； 三、檢視死亡證明書只填敗血症之死者是否存在其他有明確解剖位置與病 因的診斷； 四、確認其他明確診斷是否就是敗血症的原死因； 五、提出具體改善死因統計品質的行政作業建議。
2. 文獻探討
本節文獻探討主要分三部份，第一部份針對醫師填寫死因診斷行為的 跨國研究進行文獻回顧，第二部份針對死亡證明書不同死因診斷相對位置 的研究進行文獻回顧，第三部份是有關敗血症的流行病學進行文獻回顧。 2.1. 醫師填寫死因診斷行為的跨國研究 根據 Maudsley 與 Williams (1996) 的文獻回顧，過去有關醫師填寫死因 診斷行為的研究大多是一所醫院或是一個國家少數樣本的研究，比較少跨 國比較研究。由於一個國家醫師填寫死因診斷的行為可能有共通性，唯有 透過跨國比較研究才能看出一個國家的獨特性。最經典的死因診斷跨國研 究是 Reid 與 Rose 在 1964 年所做的研究，以十個病例個案寄給美國國波士 頓、英國倫敦以及挪威柏京的醫師比較填寫死因診斷行為，發現英國與美 國醫師有相當大的死因診斷行為差異。作者進一步指出，英美兩國呼吸道 死因別死亡率的差異主要是因為兩國醫師死因診斷填寫行為所造成 (Reid & Rose, 1964)。後來歐洲共同體國家也做了系列相關研究，分別探討不同國家對於癌症 (Kelson & Farebrother, 1987; Mackenbach, van Duyne & Kelson,
1987)、慢性阻塞性肺病 (Mackenbach, van Duyne & Kelson, 1987) 與糖尿病
(Balkau, Jougla & Papoz, 1993)的死因診斷填寫差異。
呂等也針對台灣醫師填寫糖尿病相關死因診斷行為進行系列研究，呂
率卻遠高於其他國家。其中一個可能的解釋是：台灣的註碼員比起其他國 家註碼員”較喜歡”選擇糖尿病為原死因。之所以會有此假說的理由是：選 擇原死因的過程涉及許多疾病因果關係的判定，再加上不同註碼員會使用 不同原死因選擇規則來選擇原死因，因此會造成相當大的國與國間差異。 主持人於是將台灣提及糖尿病的死亡證明書以美國國立衛生統計中心所發 展的電腦化原死因選擇系統 ACME 來標準化選擇原死因的過程，結果發現 台灣註碼員與 ACME 所選擇的原死因計算出來的糖尿病死亡率沒有很大差 異，因此否定了上述假說 (Lu, 2003)。
呂等 (Lu, Anderson, Shu & Huang, 2005) 進一步透過美國國立衛生統
計中心所推動的「國際合作推動死因統計電腦化」計畫其他國家學者的協 助，嘗試比較台灣醫師與其他國家醫師是否有不同的糖尿病相關死因診斷 填寫行為。結果發現死亡證明書出現糖尿病診斷的百分比，台灣(10%)、瑞 典(9%)與美國(9%)差不多，但是台灣糖尿病被選為原死因的比例(55%)卻遠 高於瑞典(20%)與美國(32%)。 為什麼台灣糖尿病被選為原死因的比例會高於其他國家？其中一個可 能的原因是台灣醫師比較喜歡將糖尿病填在死亡證明書死因診斷欄中的第 一部分，因此糖尿病有較高比例被選為原死因進行統計列表。反之，其他 國家醫師可能較常將糖尿病填在死亡證明書死因診斷欄中的第二部分，也 就是其他與死亡有關但是不是直接導致死亡的病況。為了驗證這個假說，
家。結果發現：在有提及糖尿病的死亡證明書中，糖尿病被醫師填在第一
部份的比例，台灣是 70%，瑞典是 17%，澳洲是 34%，驗證假說 (Lu, Walker,
Johannson & Huang, 2005)。本研究將可以透過美國國立衛生統計中心所推
動的「國際合作推動死因統計電腦化」計畫的參與國協助，仿造糖尿病的 死因診斷填寫行為研究針對敗血症填寫行為進行跨國比較研究。 2.2. 不同死因診斷相對位置的研究 為了標準化不同編碼人員對於同一張死亡證明書原死因的選擇過程， 美國國立衛生統計中心發展了一套電腦選擇原死因軟體 ACME。ACME 的 內容主要是原死因選擇規則與疾病間因果關係決策表。編碼員必須將死亡
證明書上所有診斷項目依照原本位置將 ICD 譯碼輸入 ACME 軟體，ACME
會自動選出原死因。ACME 的產出資料有呈現每一個死因診斷的相對位 置，也會紀錄選擇原死因的邏輯過程，因此可以當作填寫死因診斷品質評 估的好參考工具 (Lu, 2003)。 呂等利用 ACME 產出資料的相對位置以及 ACME 內鍵的因果關係字 典，發展出一套流程來判斷錯誤因果關係的填寫行為。依照死亡證明書上 的規定填寫死因診斷，甲乙丙欄的疾病因果關係應該是丙欄疾病（譬如糖 尿病）導致乙欄疾病（譬如腳趾感染），乙欄疾病（譬如腳趾感染）導致甲 欄疾病（譬如敗血症）。但是有些醫師可能會填寫錯誤疾病因果關係，譬如 填高血壓在丙欄，填糖尿病在乙欄，如此就是錯誤因果關係填寫，因為高
血壓不會導致糖尿病。醫師填寫錯誤因果關係的死因診斷順序，會影響統
計註碼員選擇原死因的判斷。譬如前述案例，醫師心目中的原死因可能是
高血壓，但是註碼員選擇的原死因卻是糖尿病。呂等跨國比較研究發現台
灣有提及糖尿病的死亡證明書中，約有五分之一因果關係不正確，美國的
比例比台灣還高，約四分之一有因果關係不正確(Lu, Hsu, Bjorkenstam &
Anderson, 2006)。
呂等進一步利用 ACME 產出資料的相對位置，可以分析不同死因診斷
彼此關係的改變。譬如美國醫師在 1989 年以前，大多將高血壓與糖尿病填
在同一行，但是新版死亡證明書多了一行，許多醫師因此將高血壓填到糖
尿病下一行，而且比例逐年增加 (Lu, Anderson & Kawachi, 2010)。本研究
希望採用這種分析方式，探討其他明確死因診斷與敗血症相對位置的分析。
2.3. 敗血症流行病學研究
敗血症主要是感染引起的全身性發炎反應症候群 (systemic
inflammatory response syndrome or SIRS) ，造成瀰漫性細胞和組織損傷，最
後導致多重器官衰竭，有相當高的致死率。有關加護病房敗血症死亡率的
研究相當多，但是全國性流行病學研究就相對較少。美國一個全國性的調
查研究顯示在 1979 年有 164,000 敗血症個案，發生率為每十萬人口 82.7，
增加到 2000 年的 660,000 敗血症個案，發生率為每十萬人口 240.4，每年增
1995-2000 年的 17.9% (Martin, Mannino & Eaton, 2003)。 沈等以健保資料二十萬歸人檔分析台灣嚴重敗血症的發生率趨勢，年 齡調整年發生率由 1997 年的每十萬人口 135，增加到 2006 年的每十萬人口 217，年增率為 3.9%。可預期的，發生率隨著年齡增加而增加。不過如果侷 限於 0-44 歲，發生率呈現 U 型分布，0-4 歲的發生率高於 5-34 歲。雖然多 重器官衰竭的比例由 1997 年的 11.7%增加到 2006 年的 27.6%，住院死亡率
沒有改變很多，約 30.8% (Shen, Lu & Yang, 2010)。台灣的研究與美國的研
究方法學非常相近，都呈現敗血症發生率上升的趨勢，不同的是美國住院
死亡率顯著下降，但是台灣的死亡率沒有顯著改善。本研究希望能透過健
保資料庫與死因統計資料庫的連結，對於敗血症的死亡率有進一步的探
3. 材料與方法
3.1. 跨國比較 首先先由世界衛生組織 WHOSIS 會員國最近一年死因統計資料計算性 別年齡別(0-4, 5-24, 25-44, 45-64, 65-74, 75+歲)敗血症死亡率，瞭解台灣敗 血症死亡率是否高於其他國家。敗血症(包括敗血性休克)的第十版國際疾病 分類編碼為 A40-A41。 接下來發函美國國立衛生統計中心所推動的「國際合作推動死因統計電腦化」(International Collaborative Efforts on Cause of Death Statistics
Automation, ICE)計畫的參與國，詢問各國性別年齡別死亡證明書上提及敗 血症死亡數以及敗血症為原死因的比例，比較台灣醫師填寫敗血症的比例 是否高於其他國家。已經寄發給美國、英國、澳洲、加拿大、瑞典、法國、 德國、日本、俄羅斯、巴西等積極使用 ACME 的國家，煩請該國死因統計 業務承辦人員提供該國死亡證明書提及敗血症(或敗血性休克)以及被選為 原死因的張數。同時以三個個案詢問該國統計室承辦人員會選哪一個死因 為原死因，問卷內容如附件一。 3.2. 多重死因分析 使用台灣 2009 年與美國 2006 年的多重死因資料，整理出不同敗血症 與其他明確死因相對填寫位置的分布，以及各種相對填寫位置敗血症被選
為原死因之比例。相對位置包括：明確死因與敗血症同一行且敗血症填在 該行第一個診斷，明確死因與敗血症同一行且明確死因填在該行第一個診 斷，單一(或多個)明確死因填在敗血症上一行，單一(或多個)明確死因填在 敗血症下一行，或敗血症上下行都有填明確死因。 3.3. 資料庫連結分析 將 ACME 選擇敗血症為原死因的死亡個案透過 NHIP 健康資料加值應 用協作中心以身分證字號與健保住院申報資料庫連結，檢視死前最後一次 住院出院診斷是否有明確解剖位置與病因的診斷。再與敗血症為原死因之 死亡證明書中有提及其他明確死因診斷比較，計算敏感度與特異度。 3.4. 問卷回溯詢問醫師 只有靠連結資料還是無法確認其他明確死因診斷就是原死因，還必須 要開具醫師認可。因此必須請衛生署統計室第三科(中興新村)同仁協助將每 張死亡證明書影印本寄還給開具醫師，詢問是否哪一個出院診斷或是填在 其他部位之較明確死因診斷是否是敗血症的先行原因。 附件二是回溯詢問死亡證明書開具醫師問卷內容，首先說明台灣開始 採用國際通用的自動選碼系統選擇原死因，接下來告知該醫師所開具死亡 證明書的原死因是敗血症或敗血性休克。然後教育醫師原死因的理念為 何，希望醫師重新檢視病歷，明確告知原死因為何。
問卷於八月初透過衛生署統計室寄出，以醫院為單位請醫師回覆後統
一寄回。當然了，我們也要先教育開具醫師原死因的正確觀念。接下來再
針對醫師回覆的內容進行分析，檢視原本使用的調整做法是否符合醫師的
4. 結果
4.1. 跨國比較 由圖一與表一可以看到台灣敗血症死亡率在調整前 (每十萬人口 20.0)，遠遠高於其他 OECD 國家，是芬蘭(每十萬人口 1.2)的16.7倍。台灣 調整後敗血症死亡率(每十萬人口 9.0)還是高於於其他 OECD 國家，但是只 比次高國以色列(每十萬人口 7.7)與美國(每十萬人口 7.5)高出一些，比較合 理。問卷詢問 ICE 國家，回覆四國中，對於問卷的情境大多會人工調整原 死因，其做法與台灣相似。 4.2. 多重死因分析 由於前述跨國死亡率資料是單一原死因的分析，我們不知道台灣敗血 症死亡率顯著較高是因為”提及”死亡率較高，還是選擇敗血症為原死因的 比例較高。所以本研究比較台灣與美國死亡證明書”提及”敗血症或敗血性 休克之年齡別死亡率，選擇敗血症或敗血性休克為原死因之年齡別死亡 率，以及兩者之年齡別比值。 由表二與表三的比較可發現台灣提及敗血症或敗血性休克之年死亡率 大約是美國的四倍，不過台灣選擇敗血症或敗血性休克為原死因之死亡率 大約是美國的兩倍。主要因為台灣的 U/M 比值約十分之一，美國的 U/M 比 值約五分之一，台灣是美國的兩倍。由此可見，台灣的確比美國有較高比例罹患敗血症或敗血性休克，但是 U/M 比值也有相當的差異，主要與台灣 美國填寫敗血症或敗血性休克相對位置之差異，以下進一步分析相對位置 之差異。 使用台灣 2009 年與美國 2007 年的多重死因資料，整理出不同敗血症 與其他明確死因相對填寫位置的分布，以及敗血症被選為原死因之比例。 過去研究已經顯示台灣醫師有相當高比例喜歡一行填多個診斷，由表四可 發現台灣選擇敗血症或敗血性休克為原死因的死診中，有超過一半該張死 亡證明書有一行填兩個或以上診斷，是美國的四倍。台灣填一行兩個或以 上診斷的比例隨年齡增加而增加，但是美國卻沒有這個趨勢，在高齡者， 台灣填一行兩個或以上診斷的比例是美國的五倍。 表五進一步呈現原死因為敗血症或敗血性休克之死診敗血症或敗血性 休克之填寫位置。台灣敗血症或敗血性休克只有六成多是填在第一個診 斷，遠低於美國九成多都是填在第一個診斷。台灣敗血症或敗血性休克填 在該行第二或第三以上診斷百分比遠高於美國。反之，美國填敗血症或敗 血性休克在第二部分的比例遠高於台灣。 表六再針對敗血症或敗血性休克填在該行第一診斷的個案進一步分 析，在台灣有三成多右邊還有診斷，美國只有十分之一右邊還有診斷。台 灣右邊還有診斷的比例是隨著年齡增加而增加，但是美國卻沒有這情形。 表七是也是針對敗血症或敗血性休克填在該行第一診斷的個案進一步
台灣美國的分不差不多。 表八是針對一行有填兩個或以上診斷，敗血症或敗血性休克以外診斷 的分布。之所以做這個分析的主要目的是要看 ACME 選擇敗血症或敗血性 休克為原死因，是否會遺漏右邊診斷有較明確且致死率高的死因診斷。我 們發現數目較多的診斷大多是診斷欠明的死亡機轉診斷 (譬如呼吸衰竭、肺 炎、急性腎衰竭或心臟衰竭等。台灣因為已經有調整過，所以只有 26 個案 有提及糖尿病，11 個案提及心肌梗塞，11 個案提及腦中風。在美國，提及 明確死因診斷的個案數更少。 4.3. 資料庫連結分析 連結死因統計與健保資料庫，檢視死前最後一次住院出院診斷是否有 明確解剖位置與病因的診斷連結死因統計與健保資料庫，檢視死前最後一 次住院出院診斷是否有明確解剖位置與病因的診斷 表九針對台灣 2009 年調整前死亡證明書 ACME 選擇敗血症或敗血性 休克為原死因的 6696 個案，以調整後原死因連結全民健保住院申報資料比 對主次診斷。很意外發現竟然有近三分之一敗血症或敗血性休克竟然沒有 連結到住院資料或是最後一次住院出院診斷沒有血症或敗血性休克。有不 少調整後原死因竟然也連結不到住院資料，或者沒有出現在出院主次診斷 中。原死因調整為心肌梗塞者有三分之一連結不到住院資料，或者沒有出 現在出院主次診斷中。原死因調整為腦血管疾病者有近一半(52%)連結不到
住院資料，或者沒有出現在出院主次診斷中。可見我們這種調整方式可能 不是很恰當，所以還是應該直接詢問開具醫師，重新檢視病歷並且說明真 正原死因為何。 附件三為不同醫療院所開具死亡證明書原死因為敗血症之張數分 布，此數據一方面是為了回溯詢問開具醫師的前置作業，但是也可以大致 瞭解有些醫院開具之死亡證明書敗血症被選為原死因的比例似乎偏高。 表十進一步比較調整與不調整之開具醫療院所層級別差異，可發現沒有很 大差異，醫學中心不調整的比例稍微較高。 4.4. 問卷回溯詢問醫師 為避免開具醫師遺忘病患情況，本次回溯問卷調查針對 2011 年一至四 月開具的死亡證明書進行分析。共有 2475 張死亡證明書 ACME 選擇敗血 症或敗血性休克為原死因，於八月寄發問卷。由表十一可看到回覆者與未 回覆者之醫療院所層級別分布有相當大差異，醫學中心回覆率最高，區域 醫院與地區醫院與衛生所回率率也相當高，診所只有一半回覆。 由表十二可發現：在有回覆的 2211 張死診中，453 (21%) 張維持敗血 症， 686(31%) 張改為肺炎，1072 (48%) 張改為較明確的死因診斷。表十 三是 651 張改為死診沒有之診斷的醫院層級別分布，主要還是醫院，診所 與衛生所很少改成死診沒有的診斷。只看表十二與表十三會產生誤解，以 為改成第一部份的診斷或是改成第二部份的診斷不是很多。因為第一部份
或第二部份還有其他診斷的分母數目本來就比較少， 前者數目是 444，後 者數目是 857。如果以這兩個數目當分母，可發現修改率為 29% (130/444) 與 34%(291/857)。 表十四細分是否提及肺炎，可發現如果肺炎右邊還有明確診斷，有不 少醫師回覆會改為右邊的診斷。表十四也可以看到原本統計室調整方案中 有 1360 維持敗血症沒有更改，可是在回溯問卷中只有 307 維持敗血症，表 室原本調整方案的做法不恰當。 由表十五可發現，在更改為較明確診斷的 1072 張中，最多的是腦血管 疾病 (11.6%)，其次是惡性腫瘤(9.4%)，第三是糖尿病(9.2%)，第四是泌尿 道疾病(9.1%)，第五是心臟疾病(8.3%)。表十六進一步比較回溯問卷調整後 1-4 月主要死因排序之改變。主要是敗血症的排序下降許多，其他前十大主 要死因的序位沒有顯著影響。調整後敗血症 1412 主要是問卷回來維持敗血 症 453 加上問卷回來改為肺炎 686 (沒有更改)，加上未回覆 264，再加上當 初未發問卷(國外開具或是地檢署開具者)。由表十七可發現，在八月回溯詢 問醫師後，九月死亡證明書原死因被選為敗血症的張數顯著下降。
5. 討論與建議
本研究發現台灣敗血症死亡率顯著高於 OECD 國家。台灣醫師死亡證 明書提及與相對位置被選為原死因的比例都高於美國甚多。有近三分之一 敗血症或敗血性休克竟然沒有連結到住院資料或是最後一次住院出院診斷 沒有血症或敗血性休克。在有回覆的問卷中，有五分一維持敗血症，三分 之一改為肺炎，約有一半有改為較明確死因。經過回溯詢問醫師後，死亡 證明書原死因只填敗血症的張數顯著下降。 死亡率跨國比較研究是描述行流行病學經常使用的一種分析方法，是 產生流行病學假說的重要來源。尤其當有些影響死亡率的因素是普遍存在 於一個國家時，透過傳統個人層次的病例對照設計或是世代追蹤研究都無 法呈現這些普遍存在的因素。譬如芬蘭全體國民的飲食習慣都差不多，全 體國民血中膽固醇值都高於日本，這時在芬蘭進行個人層次的病例對照設 計或是世代追蹤研究都無法凸顯飲食習慣或膽固醇的風險。唯有透過跨國(與日本)比較才可能找出這個重要的風險因子(Rose, 1985; Schwartz &
Carpenter, 1999)。
但是，在探討不同國家死因別死亡率差異之前，我們還是要先確認是
否不同國家醫師對於填寫死因診斷的行為是否有差異。譬如 Reid 與 Rose
早在 1964 年就已經指出英國醫師與美國醫師對於胸腔疾病死因診斷填寫習
的比較研究(Balkau et al, 1993; Kelson et al, 1987; Mackenback et al, 1987)，發 現同樣的病例個案，不同國家醫師選擇原死因的百分比有很大差異。Lu 等 的研究顯示台灣醫師有較高比例填寫糖尿病在死亡證明書的第一部份，造 成台灣糖尿病死亡率顯著高於其他國家(Lu et al, 2005, 2006)。美國的研究也 發現，填寫糖尿病相關的錯誤因果關係比例也逐年上升(Lu, 2010)，這些都 會影響死亡率差異的解釋。 本次研究也發現台灣敗血症死亡率顯著高於其他國家，主要原因是死 亡證明書提及敗血症比例偏高。死亡證明書提及敗血症比例偏高有可能是 台灣敗血症發生率較高。可是根據 Shen 等(2010)的研究，已開發國家敗血 症住院率約每十萬人口 50 至 300，台灣在 1997 年是每十萬人口 135，2006 年是每十萬人口 217，並沒有顯著高於英美歐國家。不過住院嚴重敗血症的 比例，台灣是 3.7%，略高於英美歐國家的 0.4%至 2.3%。這些數據都無法 解釋為什麼台灣死亡證明書提及敗血症的比例是美國的四倍。 因此，最有可能的解釋就是填寫習慣差異。當一位病患死於敗血症， 美國醫師可能不會將敗血症填到死亡證明書，但是台灣醫師可能會將敗血 症填到死亡證明書。更特殊的是台灣有行政相驗措施，開具者不是主治病 患的醫師，是衛生所主任或是特約開業醫，他們也有可能習慣填寫敗血症 到死亡證明書。本研究也很意外發現，有近三分之一敗血症為原死因個案， 竟然在健保住院資料連結不到敗血症診斷。
亡證明書第一部分填寫敗血症相對位置的差異。台灣醫師習慣將明確死因 診斷填在敗血症或敗血性休克的右邊，過去人工選擇原死因時代，大多直 接會選右邊的診斷為原死因。但是台灣自從改成以 ACME 電腦軟體選擇原 死因後，ACME 主要是檢視每行第一個診斷，所以不會選擇在右邊的明確 診斷。甚至有些情況，甲行填急性心肌梗塞，乙行填敗血症，ACME 也會 選敗血症為原死因，因為這是符合病理因果關係邏輯。 面對上述這些問題，最釜底抽薪根本解決的辦法就是要教育醫師如何 正確填寫死因診斷。針對診斷欠明死亡證明書回溯詢問開具者確認死因診 斷，是改善死因診斷品質最有效的方法。這種作法一方面可以直接調整該 年度死因統計的準確度，另一方面也可以教育開具者未來要填寫較明確死 因診斷。依照診斷欠明對死因統計影響的重要性與統計單位的人力，大多 數國家都有訂定優先順序，美國國立衛生統計中心的優先順序如下(National
Center for Health Statistics, 2006)：。
1a：罕見疾病或法定傳染 1b：確認腫瘤是良性或惡性，明確部位 1c：輕症，症狀或徵候，診斷欠明，死亡機轉 1d：手術或醫療處置之原因 1e：外傷卻沒有外因 1f：疾病間因果關係不合理者
2：不太可能成為原死因之診斷 3：提供更詳細訊息可以更詳細註碼 4：希望能獲得部位相關訊息 5：獲得相關訊息進行四位碼註碼 6：對於常見假設的再確認 衛生署統計室過去幾年已經針對腫瘤診斷欠明的死亡證明書回溯詢問 醫師獲得較明確死因診斷。在有回覆者之問卷中，幾乎一半還是無法確認 是惡性或良性。這些回覆者主要是行政相驗，因為不是患者的主治大夫， 許多診斷訊息都是家屬提供。此外，在醫院(甚至是醫學中心)死亡者，還是 有相當多腫瘤無法確認原發部位，也可能造成診斷欠明。針對可以確認者 分析，可發現大多數都是惡性，只有少部分腫瘤有近三分之一是良性，譬 如腦瘤(或腦腫瘤或腦膜瘤)、心臟腫瘤、甲狀腺腫瘤、腦下垂體腫瘤等。 本次針對敗血症回溯詢問開具醫師的結果，有較高比例可以獲得較明 確死因診斷。主要原因是本次問卷花了相當多篇幅說明原死因理念，以及 教育開具醫師如何正確填寫死因診斷。這次問卷特別留下本研究計畫主持 人的手機，大約有三十多位醫師打電話詢問。有些醫師一開始口氣相當不 好，但是經過主持人的耐心說明，醫師們也都相當客氣回應。許多醫師的 確沒有聽說過只寫敗血症不好，許多醫師也不知道原死因的理念。 寄發問卷後，有許多醫院也有邀請主持人前往醫院演講如何正確填寫
建議透過回溯詢問方法，這是一對一的醫師教育。當然了，未來還是希望 能與醫策會合作，在醫院評鑑中將死因診斷填寫品質放入評鑑指標。另外 也可以與某些專科醫學會(癌症醫學會、胸腔醫學會、重症醫學會等)合作， 在專科醫師認證時加入死因診斷品質評估。 關於統計室第三科同仁進行回溯詢問開具醫師的行政作業，因為本作 業流程是由研究團隊負責抓取個案，然後由第三科同仁負責影印死亡證明 書。問卷內容與套印是由本研究團隊負責，以療院所為單位統一寄發公文 則是由第三科同仁負責。詢問行政相關問題由第三科同仁負責回答，有關 專業問題則由主持人回答。以後將陸續將回溯詢問過程標準化，逐步將這 些行政流程交由第三科同仁負責。 本研究也發現，原本第一部份有其他診斷，第三科同仁詢問醫師該診 斷是否為原死因，結果發現不到三分之一有調整，表示原本調整做法不是 很恰當。相反地，原本保留第二部份診斷不調整，可是本研究卻發現有 34% 醫師表示第二部份診斷就是原死因。所以可結論：目前衛生署統計室人為 調整的做法不恰當，還是要回歸到詢問確認比較辛苦的做法。與過去研究 類似，回溯詢問開具醫師有很好的教育機制，可以降低醫師填寫死亡機轉 數目。本研究因此結論：應該持續針對只填死亡機轉的死亡證明書回溯詢 問開具醫師獲得較明確死因診斷，可以顯著改善死因統計品質。
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表一：台灣與 OECD 國家敗血症死亡率比較
Country All age 0-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75+
Finland 1.2 0.3 0.0 0.4 1.5 5.0 14.6 Switzerland 1.3 0.2 0.1 0.1 1.3 4.8 22.6 Korea 1.6 0.1 0.1 0.4 1.7 5.0 26.7 Italy 2.0 0.3 0.2 0.3 1.8 7.7 33.4 United Kingdom 2.2 0.5 0.1 0.4 1.8 8.2 37.6 Sweden 2.5 0.2 0.2 0.3 1.6 10.4 47.9 Japan 2.5 0.6 0.1 0.3 2.4 10.3 41.8 Norway 2.6 0.2 0.0 0.3 1.6 9.6 54.5 Canada 3.0 0.3 0.2 0.5 2.5 12.3 53.9 Australia 3.1 0.3 0.1 0.3 1.8 10.6 67.2 Netherlands 3.4 0.4 0.2 0.4 3.3 15.0 56.7 Germany 3.6 0.2 0.2 0.6 4.2 18.0 51.2 France 3.6 0.2 0.2 0.5 3.0 14.3 68.9 Spain 3.8 0.5 0.1 0.7 3.4 16.1 64.8 Hong Kong 5.8 0.9 0.5 0.5 3.5 22.6 118.1 United States 7.5 0.7 0.4 1.4 8.5 32.6 116.5 Israel 7.7 0.6 0.3 0.4 3.8 30.5 168.6 Taiwan aft 9.5 0.9 0.2 1.6 7.3 44.0 166.7 Taiwan bef 20.0 1.7 0.4 3.0 14.8 89.1 366.9
表二：台灣調整前死亡證明書提及敗血症或敗血性休克與選擇敗血症或敗血性 休克為原死因之死亡率與比值
表三：美國死亡證明書提及敗血症或敗血性休克與選擇敗血症或敗血性休克為 原死因之死亡率與比值
表四：台灣 2009 年調整後與美國 2007 年死亡證明書填寫敗血症或敗血性休克 相對位置分析結果，原死因為敗血症或敗血性休克之死診是否有一行填兩個或 以上之診斷
表五：台灣 2009 年調整後與美國 2007 年死亡證明書填寫敗血症或敗血性休克 相對位置分析結果，原死因為敗血症或敗血性休克之死診敗血症或敗血性休克 之填寫位置
表六：台灣 2009 年調整後與美國 2007 年死亡證明書填寫敗血症或敗血性休克 相對位置分析結果，原死因為敗血症或敗血性休克之死診一行填一個診斷的百 分比
表七：台灣 2009 年調整後與美國 2007 年死亡證明書填寫敗血症或敗血性休克 相對位置分析結果，原死因為敗血症或敗血性休克之死診且為該行第一個診斷 的分布
表八：台灣 2009 年調整後與美國 2007 年死亡證明書填寫敗血症或敗血性休克 相對位置分析結果，原死因為敗血症或敗血性休克之死診且有一行填兩個或以 上診斷其他診斷分布
表八：台灣 2009 年調整後與美國 2007 年死亡證明書填寫敗血症或敗血性休克 相對位置分析結果，原死因為敗血症或敗血性休克之死診且有一行填兩個或以 上診斷其他診斷分布(續)
表九：台灣 2009 年調整前死亡證明書 ACME 選擇敗血症或敗血性休克為原死因 的 6696 個案，以調整後原死因連結全民健保住院申報資料比對主次診斷
表十：台灣 2010 年 ACME 選擇敗血症或敗血性休克為原死因的 6609 死亡證 明書開具醫療院所分布 醫院層級別 調整 % 不調整 % 合計 % 醫學中心 574 18.4 823 21.7 1397 20.2 區域醫院 1062 34.0 1330 35.1 2392 34.6 地區醫院 963 30.8 1053 27.8 2016 29.2 診所 246 7.9 232 6.1 478 6.9 衛生所 269 8.6 330 8.7 599 8.7 其他 11 0.4 16 0.4 27 0.4 合計 3125 100.0 3784 100.0 6909 100.0
表十一：台灣民國 100 年 1-4 月 ACME 選擇敗血症或敗血性休克為原死因的 2475 死亡證明書回覆者與未回覆者之醫院層級別比較 醫院層級別 回覆 % 未回覆 % 合計 % 醫學中心 550 96.2 22 3.8 572 100.0 區域醫院 713 90.8 72 9.2 785 100.0 地區醫院 688 90.3 74 9.7 762 100.0 診所 97 54.8 80 45.2 177 100.0 衛生所 163 91.1 16 8.9 179 100.0 合計 2211 89.3 264 10.7 2475 100.0
表十二：台灣民國 100 年 1-4 月 ACME 選擇敗血症或敗血性休克為原死因的 2475 死亡證明書回溯詢問開具醫師重新選擇原死因之結果簡易統計 100 年 1-4 月敗血症回覆分類 筆數 % 合計 2475 100.0 維持敗血症 453 18.3 調整成肺炎 686 27.7 改成第一部份的診斷 130 5.3 改成第二部份的診斷 291 11.8 改成死診原本沒有的診斷 651 26.3 未回覆 264 10.7
表十三：台灣民國 100 年 1-4 月 ACME 選擇敗血症或敗血性休克為原死因 的 2475 死亡證明書回覆者中更改為死診沒有之診斷的醫院層級別分布 醫院層級別 筆數 % 醫學中心 185 28.4 區域醫院 226 34.7 地區醫院 202 31.0 診所 11 1.7 衛生所 27 4.1 合計 651 100.0
表十四：台灣民國 100 年 1-4 月 ACME 選擇敗血症或敗血性休克為原死因的 2475 死亡證明書回溯詢問開具醫師重新選擇原死因之結果詳細統計 醫師回覆 維持敗 血症 調整成第 一部分的 診斷 肺炎填在左邊，第 二部分無診斷，調 整成肺炎 肺炎填在左邊，第二 部分有明確診斷，改 成第二部份的診斷 合計 維持敗血症 307 87 34 25 453 調整成肺炎 255 68 216 147 686 改成第一部份的診斷 13 115 1 0 129 改成第二部份的診斷 180 35 2 75 292 改成死診原本沒有的診斷 460 95 75 21 651 未回覆 145 44 54 21 264 合計 1360 444 382 289 2475
表十五：台灣民國 100 年 1-4 月 ACME 選擇敗血症或敗血性休克為原死因的 2475 死亡證明書回溯詢問開具醫師重新選擇原死因之診斷別分布 調整後診斷分類 筆數 % 合計 1072 100.0 腦血管疾病 (I60-I69) 124 11.6 惡性腫瘤 (C00-C97) 101 9.4 糖尿病 (E10-E14) 99 9.2 泌尿道感染 (N390) 98 9.1
心臟疾病（高血壓性疾病除外） (I01-I02.0, I05-I09, I20-I25, I27, I30-I52) 89 8.3
慢性下呼吸道疾病 (J40-J47) 89 8.3 腎炎、腎病症候群及腎病變 (N00-N07, N17-N19, N25-N27) 72 6.7 慢性肝病及肝硬化 (K70, K73-K74) 54 5.0 高血壓性疾病 (I10-I15) 52 4.9 皮膚及皮下組織疾病 (L00-L99) 26 2.4 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病 (M00-M99) 19 1.8 疝氣及腸阻塞 (K40-K46, K56) 11 1.0 事故傷害 (V01-X59, Y85-Y86) 10 0.9 血管性及未明示之癡呆症 (F01-F03) 9 0.8 肇因於吸入外物之肺部病況（塵肺症及肺炎除外） (J66, J68-J69) 9 0.8 病毒性肝炎 (B15-B19) 8 0.7 帕金森病 (G20-G21) 8 0.7 胃及十二指腸潰瘍 (K25-K28) 7 0.7 結核病 (A15-A19) 6 0.6 膽結石及其他膽囊疾患 (K80-K82) 6 0.6 原位與良性腫瘤（惡性腫瘤除外） (D00-D48) 5 0.5 腦膜炎 (G00, G03) 5 0.5 塵肺症 (J60-J65) 5 0.5 其他 160 14.9
表十六：回溯詢問開具醫師後，1-4 月主要死因排序之影響
序位 調整前原死因分類 (男女合計) 筆數 % 序位 調整後原死因分類 (男女合計) 筆數 %
所有死因 51944 100.0 所有死因 51944 100.0
1 惡性腫瘤 (C00-C97) 12849 24.7 1 惡性腫瘤 (C00-C97) 12950 24.9
2 心臟疾病（高血壓性疾病除外） (I01-I02.0,
I05-I09, I20-I25, I27, I30-I52) 5938 11.4 2
心臟疾病（高血壓性疾病除外） (I01-I02.0,
I05-I09, I20-I25, I27, I30-I52) 6027 11.6
3 腦血管疾病 (I60-I69) 3713 7.1 3 腦血管疾病 (I60-I69) 3837 7.4 4 肺炎 (J12-J18) 3467 6.7 4 肺炎 (J12-J18) 3469 6.7 5 糖尿病 (E10-E14) 3270 6.3 5 糖尿病 (E10-E14) 3369 6.5 6 敗血症 (A40-A41) 2484 4.8 6 慢性下呼吸道疾病 (J40-J47) 2182 4.2 7 慢性下呼吸道疾病 (J40-J47) 2093 4.0 7 事故傷害 (V01-X59, Y85-Y86) 1953 3.8 8 事故傷害 (V01-X59, Y85-Y86) 1943 3.7 8 高血壓性疾病 (I10-I15) 1711 3.3 9 高血壓性疾病 (I10-I15) 1659 3.2 9 慢性肝病及肝硬化 (K70, K73-K74) 1636 3.1 10 慢性肝病及肝硬化 (K70, K73-K74) 1582 3.0 10腎炎、腎病症候群及腎病變 (N00-N07, N17-N19, N25-N27) 1559 3.0 11 腎炎、腎病症候群及腎病變 (N00-N07, N17-N19, N25-N27) 1487 2.9 11 敗血症 (A40-A41) 1412 2.7 12 蓄意自我傷害（自殺） (X60-X84, Y87.0) 1091 2.1 12 蓄意自我傷害（自殺） (X60-X84, Y87.0) 1091 2.1 13 衰老/老邁 (R54) 612 1.2 13 衰老/老邁 (R54) 612 1.2 14 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病 (M00-M99) 399 0.8 14骨骼肌肉系統及結締組織之疾病 (M00-M99) 418 0.8
15 原位與良性腫瘤（惡性腫瘤除外） (D00-D48) 342 0.7 15原位與良性腫瘤（惡性腫瘤除外） (D00-D48) 347 0.7 16 病毒性肝炎 (B15-B19) 270 0.5 16 病毒性肝炎 (B15-B19) 278 0.5 17 帕金森病 (G20-G21) 263 0.5 17 帕金森病 (G20-G21) 271 0.5 18 血管性及未明示之癡呆症 (F01-F03) 249 0.5 18 血管性及未明示之癡呆症 (F01-F03) 258 0.5 19 肇因於吸入外物之肺部病況（塵肺症及肺炎除外） (J66, J68-J69) 223 0.4 19 肇因於吸入外物之肺部病況（塵肺症及肺 炎除外） (J66, J68-J69) 232 0.4 20 主動脈瘤及剝離 (I71) 218 0.4 20 主動脈瘤及剝離 (I71) 218 0.4 21 胃及十二指腸潰瘍 (K25-K28) 205 0.4 21 胃及十二指腸潰瘍 (K25-K28) 212 0.4 22 結核病 (A15-A19) 195 0.4 22 皮膚及皮下組織疾病 (L00-L99) 208 0.4 23 皮膚及皮下組織疾病 (L00-L99) 182 0.4 23 結核病 (A15-A19) 201 0.4 24 先天性畸形變形及染色體異常 (Q00-Q99) 118 0.2 24 疝氣及腸阻塞 (K40-K46, K56) 120 0.2 25 流行性感冒 (J10-J11) 115 0.2 25 先天性畸形變形及染色體異常 (Q00-Q99) 119 0.2 26 源於周產期的特定病況 (P00-P96) 112 0.2 26 流行性感冒 (J10-J11) 115 0.2 27 疝氣及腸阻塞 (K40-K46, K56) 109 0.2 27 膽結石及其他膽囊疾患 (K80-K82) 114 0.2 28 膽結石及其他膽囊疾患 (K80-K82) 108 0.2 28 源於周產期的特定病況 (P00-P96) 112 0.2
表十七：民國 100 年八月回溯詢問開具醫師後，九月原死因為敗血症的死亡證明書張數顯著低於去年同月張數 月份 9901 9902 9903 9904 9905 9906 9907 9908 9909 9910 9911 9912 ACME 選敗血症 (A40-A41 ) 430 507 696 526 540 539 635 578 612 537 592 534 維持敗血症 250 274 397 274 290 295 355 307 332 304 320 287 調整成第一部分的診斷 66 82 101 96 98 98 109 112 91 92 112 104 肺炎填在左邊，第二部分無診斷， 調整成肺炎 69 86 106 88 82 74 98 101 110 76 93 87 肺炎填在左邊，第二部分有明確診 斷，改成第二部份的診斷 45 65 92 68 70 72 73 58 79 65 67 56 月份 10001 10002 10003 10004 10005 10006 10007 10008 10009 10010 10011 10012 ACME 選敗血症 (A40-A41 ) 481 628 781 594 603 576 527 516 376 維持敗血症 242 355 424 344 344 353 312 303 211 調整成第一部分的診斷 112 114 123 97 107 94 107 107 75 肺炎填在左邊，第二部分無診斷， 調整成肺炎 70 95 135 84 103 75 61 58 50 肺炎填在左邊，第二部分有明確診 斷，改成第二部份的診斷 57 64 99 69 49 54 47 48 40
附件一：詢問 ICE 國家問卷 Dear colleague
The ACME was formally used in Taiwan since 2008 and we found several discrepancies in selecting the underlying cause of death (UCOD) between coders and ACME. In order to improve the comparability of cause of death mortality data between countries, we hope to know which cause of death will be selected as the UCOD in the following three cases. We are very appreciated if you could also provide the number of deaths with mention sepsis or septic shock on the death certificate in your country.
Regards
Tsung-Hsueh (Robert) Lu Shu-Ming Huang Department of Public Health Office of Statistics National Cheng Kung University Department of Health Tainan, Taiwan Taipei, Taiwan
[email protected] [email protected]
Case 1
a) Septic shock, liver cirrhosis, diabetes b) c) d) II： The UCOD： Case 2
a) Sepsis, liver cancer b) c) d) II： The UCOD： Case 3
a) Liver cancer, liver cirrhosis, hepatic failure b) Septic shock
c) d) II：
The UCOD：
Number of deaths with mention sepsis or septic shock (ICD-10 codes A40-A41) on the death certificate in the latest available year
anywhere on the death With mention A40-A41 certificate
A40-A41 as the underlying cause of
death Population Men & women
0-24 yr 25-44 yr 45-64 yr 65-74 yr 75+ yr
Men & women 0-24 yr
25-44 yr 45-64 yr 65-74 yr 75+ yr
Men & women 0-24 yr
25-44 yr 45-64 yr 65-74 yr 75+ yr
附件二：回溯詢問死亡證明書開具醫師問卷
XXX 醫師您好
台灣於 2008 年開始採用國際疾病分類第十版，同時使用國際通用自動
選碼系碼系統(Automated classification of Medical Entities,簡稱 ACME)選擇原
死因。因為第十版原死因選擇規則有修改，且 ACME 選擇原死因非常嚴格， 主要參考每行第一個診斷，不參考第二或第三診斷。您於 XX 年XX 月 XX 日開具 XXX 的死亡證明書(反面)，ACME 選擇死亡機轉〝敗血症〞為原死 因。 世界各國的死因統計都是以直接導致死亡的一系列病況事件中〝最起 始〞的「原死因」疾病或傷害來編撰，不是根據〝最終〞導致死亡的(甲) 「直接死因」來編撰死因統計。死亡機轉(譬如心肺衰竭、呼吸衰竭、心律 不整、酸中毒、菌血症、敗血症或肺炎等)是〝最終〞導致死亡的生理失衡 與生化混亂，不適合作為原死因。國際間評比一個國家的死因統計品質， 最常使用的指標就是該國以死亡機轉為原死因占總死亡數的比例，比例越 高表示該國死因統計品質越差。 為維護台灣死因統計的品質，避免 ACME〝選出〞敗血症或肺炎等死 亡機轉為原死因與開具醫師心目中〝真正的〞原死因有所差異，統計室將 全面詢問開具醫師：
當您閱讀下述「原死因」之說明，並重新檢視病患 XXX的病歷後， 請問您認為病患 XXX〝真正的〞原死因為
何： 。
填妥後請醫院統一彙整掛號寄回台北市中正區塔城街??號衛生署統計室。 如有任何疑問，請電 0928389971 詢問統計室顧問呂醫師。
原死因 (underlying cause of death)
世界衛生組織依據預防醫學理念來設計標準死因診斷格式，目的是要 協助開具醫師找出原死因。原死因是指直接導致死亡的一系列病況事件中 〝最起始〞的疾病或傷害，如果我們能預防〝最起始〞疾病或傷害不運作， 就可以避免過早死亡(premature death)的發生。下列範例一的原死因是高血壓 心臟病，範例二的原死因是 B 型肝炎，範例三的原死因是機車撞汽車。 範例一 範例二 範例三 1. 甲 、 肺炎 1. 甲 、 低血壓休克 1. 甲 、 敗血症 乙 、 腦梗塞 乙 、 食道靜脈瘤出 血 乙 、 頭部外傷 丙 、 高血壓性心臟 病 丙 、 肝硬化 丙 、 機車撞汽 車 丁 、 丁 、 B 型肝炎 丁 、 2. 慢性阻塞性肺病 2. 糖尿病、高血壓 2. 標準死因診斷格式建議一行只填一個診斷，但是台灣醫師常一行填寫 多個診斷，而且經常將較明確較重要的〝可能〞原死因填在第二或第三個 診斷或填在第 2 部分，造成 ACME 依據選擇規則所〝選出的〞原死因(範 例四的敗血症，範例五的敗血性休克，範例六的肺炎)可能不是開具醫師 心目中〝真正的〞原死因(範例四可能是肝癌，範例五可能是糖尿病足，
範例六可能是膽管阻塞)。 範例四 範例五 範例六 1. 甲 、 敗血症、肝癌 1. 甲 、 肺炎、糖尿病足 1. 甲 、 呼吸衰竭 乙 、 乙 、 敗血性休克 乙 、 肺炎 丙 、 丙 、 心肺衰竭 丙 、 丁 、 丁 、 丁 、 2. 慢性肝炎 2. 高血壓 2. 膽管阻塞、黃疸
附件三：民國 99 年不同醫療院所開具死亡證明書原死因為敗血症之分布 醫事機構名稱 99 年 合計 6909 台北市立聯合醫院 200 財團法人長庚紀念醫院林口分院 178 財團法人彰化基督教醫院 134 行政院國軍退除役官兵輔導委員會龍泉榮民醫院 129 財團法人基督長老教會馬偕紀念醫院 122 茂仁診所 119 行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院 112 國立臺灣大學醫學院附設醫院 110 財團法人長庚紀念醫院高雄分院 108 大千綜合醫院 107 馬偕醫院淡水分院 101 巫世平診所 89 行政院國軍退除役官兵輔導委員會永康榮民醫院 89 寶建醫療社團法人寶建醫院 82 財團法人仁愛綜合醫院 78 財團法人長庚紀念醫院基隆分院 76 光田醫療社團法人光田綜合醫院 76 佳里醫療社團法人佳里醫院 74 行政院衛生署豐原醫院 72 台南市立醫院 71 行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院 70 行政院衛生署嘉義醫院 69 臺北醫學大學附設醫院 64 伍倫醫療社團法人員榮綜合醫院 63 台北市立萬芳醫院-委託財團法人私立台北醫學大學辦理 62 陽明醫院 62 財團法人嘉義基督教醫院 59 澄清綜合醫院中港分院 56 財團法人佛教慈濟綜合醫院台北分院 54 行政院退輔會嘉義榮民醫院 53 安泰醫療社團法人安泰醫院 53 財團法人天主教耕莘醫院 52
財團法人奇美醫院 50 行政院衛生署新竹醫院 50 博仁綜合醫院 48 行政院衛生署雙和醫院 48 中國醫藥大學附設醫院 47 財團法人天主教聖馬爾定醫院 46 三軍總醫院附設民眾診療服務處 44 國軍左營總醫院附設民眾診療服務處 44 行政院衛生署桃園醫院 44 財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院 43 國立成功大學醫學院附設醫院 42 馬偕紀念醫院台東分院 42 財團法人彰化基督教醫院雲林分院 41 財團法人新光吳火獅紀念醫院 40 陽明醫院 40 秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院 40 行政院衛生署台南醫院 39 行政院國軍退除役官兵輔導委員會鳳林榮民醫院 38 仁禾診所 37 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 37 行政院衛生署基隆醫院 36 行政院衛生署彰化醫院 36 敏盛綜合醫院 34 財團法人義大醫院 34 盧亞人醫院 33 財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院 33 高雄市立民生醫院 33 行政院衛生署南投醫院 33 枋寮醫療社團法人枋寮醫院 33 童綜合醫療社團法人童綜合醫院 31 國立陽明大學附設醫院 31 行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院 29 行政院國軍退除役官兵輔導委員會竹東榮民醫院 29 財團法人屏東基督教醫院 28 財團法人國泰綜合醫院 28 高雄市立聯合醫院 28
行政院衛生署台北醫院 28 台北縣立醫院 28 中山醫學大學附設醫院 27 財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院 27 行政院國軍退除役官兵輔導委員會蘇澳榮民醫院 27 行政院國軍退除役官兵輔導委員會桃園榮民醫院 26 行政院衛生署台中醫院 26 財團法人徐元智先生醫藥基金會附設亞東紀念醫院 25 國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（斗六院區） 25 郭綜合醫院 25 財團法人振興復健醫學中心 25 健仁醫院 25 行政院衛生署苗栗醫院 24 行政院衛生署花蓮醫院 24 行政院退輔會灣橋榮民醫院 23 財團法人佛教慈濟綜合醫院 23 三軍總醫院附設基隆民眾診療服務處 23 竹山秀傳醫院 22 壢新醫院 22 行政院國軍退除役官兵輔導委員會埔里榮民醫院 22 行政院衛生署屏東醫院 22 行政院衛生署新營醫院 22 國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處 22 財團法人天主教若瑟醫院 21 財團法人臺灣基督長老教會新樓醫院麻豆分院 21 新高鳳醫院 21 行政院國軍退除役官兵輔導委員會員山榮民醫院 21 財團法人奇美醫院柳營分院 20 財團法人國泰綜合醫院新竹分院 20 林新醫院 19 國軍高雄總醫院附設民眾診療處 19 財團法人同仁院萬華醫院 19 臺中市東區衛生所 19 財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 18 地檢署 18 臺安醫院雙十分院 18
財團法人長庚紀念醫院嘉義分院 17 財團法人台灣基督長老教會新樓醫院 17 財團法人國泰綜合醫院汐止分院 17 李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院 17 財團法人彰化基督教醫院二林分院 16 財團法人台灣基督教門諾會醫院 16 輔英科技大學附設醫院 16 財團法人佛教慈濟綜合醫院台中分院 16 財團法人為恭紀念醫院 15 高雄市三民區衛生所 15 惠來醫療社團法人宏仁醫院 15 新菩提醫院 15 林新醫療社團法人林新醫院 15 上琳醫院 15 國仁醫院 14 大千醫院 14 台北縣林口鄉衛生所 14 財團法人天主教耕莘醫院永和分院 14 烏日澄清醫院 14 東勢鎮農會附設農民醫院 14 桃園縣中壢市衛生所 13 財團法人彰濱秀傳紀念醫院 13 邱外科醫院 13 祐民醫院 13 東元綜合醫院 12 財團法人天主教聖保祿修女會醫院 12 澄清綜合醫院 12 西園醫院 12 財團法人恩主公醫院 12 天成醫院 12 新國民綜合醫院 12 嘉義縣新港鄉衛生所 12 台中市西屯區衛生所 12 屏東縣屏東市衛生所 12 李綜合醫療社團法人苑裡李綜合醫院 12 恩樺醫院(北城婦幼醫院) 12
