學生姓名： 目前就讀學校： 班別： 年 班 輔導訪視時間：民國 年 月 日 星期( ) 時 分～ 時 分，共 計( )節
項 目 現 況 能 力 分 析
一、認知能力
（記憶、理解、推理、注意力等）
二、溝通能力
（語言理解、語言表達、語言發展等）
三、生活自理能力
（飲食、如廁、盥洗、穿脫衣物等）
四、行動能力
（可自行走動、需輔具協助、需他人 協助、無行動能力等）
五、社會化及情緒行為能力
（人際關係、情緒管理、行為問題等）
六、學業能力
（語文、閱讀、書寫、數學等）
七、綜合評估結果
(一)建立人際關係能力 □良好 □尚可 □差 (二)情緒控制能力 □良好 □尚可 □差 (三)個人疾病認識能力 □良好 □尚可 □差 (四)解決問題及處理狀況
能力 □良好 □尚可 □差 (五)尋求資源能力 □良好 □尚可 □差 (六)支持系統資源 □良好 □尚可 □差 (七)家人的互動與關懷 □良好 □尚可 □差 (八)家庭經濟狀況 □一般戶 □中低收入戶
□低收入戶
八、後續服務建議
□宜繼續接受在家教育至民國 年 月
□預計於民國 年 月回校就讀
□轉安置到 教養機構或 學校
□其他
九、其他
學校輔導訪視人員： 填表日期： 民國 年 月 日 註：本表由學生目前就讀學校進行填寫。
國立特殊教育學校
【附表八】
110 學年度身心障礙學生適性輔導安置國立特殊教育學校
「
國中端在家教育學生安置國立特殊教育學校學習狀況影音內容書面說明」
學生姓名： 目前就讀學校：
填 表 人： 與學生關係：
拍 攝 地 點 拍 攝 者
拍 攝 時 間 民國 年 月 日 (上、下)午 時 分 影 片 中 人 物
課 程 主 題 影 片 中 使 用 之 教 材 教 具 影 片 中 使 用 之
輔 具
影 片 中 出 現 之 器 材 或 器 具 影片內容說明：
國立特殊教育學校
附件一
110 學年度身心障礙學生適性輔導安置國立特殊教育學校
110
學年度＿＿＿＿＿＿＿＿＿（安置學校名稱）適性輔導安置已報到學生 放棄安置結果聲明書第一聯 安置學校存查聯
姓名 身分證統一編號 電話
本人自願放棄貴校之入學安置資格，絕無異議，特此聲明。
此致
＿＿＿＿＿＿＿＿＿（安置學校名稱）
學生簽章：
監護人或法定代理人簽章：
日期：民國 110 年 月 日 教務處蓋章
- - - -- - -
110
學年度＿＿＿＿＿＿＿＿＿（安置學校名稱）適性輔導安置已報到學生 放棄安置結果聲明書第二聯 學生存查聯
姓名 身分證統一編號 電話
本人自願放棄貴校之入學安置資格，絕無異議，特此聲明。
此致
＿＿＿＿＿＿＿＿＿（安置學校名稱）
學生簽章：
監護人或法定代理人簽章：
日期：民國 110 年 月 日 教務處蓋章
注意事項：
一、學生欲放棄安置結果者，請填妥本聲明書並經監護人或法定代理人簽章後，檢附其他入學管道 報到通知單由學生或學生監護人或法定代理人親自送至安置學校辦理。
二、安置學校於聲明書蓋章後，將第一聯撕下由學校存查，第二聯由學生或學生監護人或法定代理 人領回。
三、完成上述手續後，學生始得至其他學校報到。
四、聲明放棄安置結果手續完成後，不得以任何理由撤回，且日後不得再參加適性輔導安置，請學 生及學生監護人或法定代理人慎重考慮。
國立特殊教育學校
安置學校一覽表 (後略)