立委託書人 因 □工作 □出國 □重大疾病
□路途遙遠 □其他原因：（ ）
無法親自到場參加唱名登記分發，特委託 先生／女士代為參加 處理現場唱名分發安置相關事宜。
此 致
110學年度身心障礙學生適性輔導安置（ 區）安置委員會
委 託 人 ： 與 學 生 關 係 ： 身分證統一編號 ： 學 生 姓 名 ： 地 址 ： 電 話 ：
就讀學校/科別意願：
第一志願： / 第二志願： / 第三志願： /
第四志願： / 第五志願： / 第六志願： /
第七志願： / 第八志願： / 第九志願： / 第十志願： / 第十一志願： / 第十二志願： /
附註：1.委託人須為學生之監護人或法定代理人。
2.受委託人須為學生之原畢(修)業國中教師、特教組長、輔導主任或學校 相關人員。
3.未到場又未能完成委託程序者，請自行選擇其他入學管道升學。
4.於現場唱名三次仍未到場或不接受分發，視同放棄唱名資格；惟若有特 殊原因，依分區安置委員會決議辦理。
5.每一志願均需敘明「學校/科別」。
中 華 民 國 年 月 日
高級中等學校集中式特殊教育班
附件二 110 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校集中式特殊教育班
110 學年度＿＿＿＿＿＿＿＿＿（安置學校名稱）適性輔導安置已報到學生 放棄安置結果聲明書
第一聯 安置學校存查聯
姓名 身分證統一編號 電話
本人自願放棄貴校之入學安置資格，絕無異議，特此聲明。
此致
＿＿＿＿＿＿＿＿＿（安置學校名稱）
學生簽章：
監護人或法定代理人簽章：
日期：民國 110 年 月 日 教務處蓋章
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110 學年度＿＿＿＿＿＿＿＿＿（安置學校名稱）適性輔導安置已報到學生 放棄安置結果聲明書
第二聯 學生存查聯
姓名 身分證統一編號 電話
本人自願放棄貴校之入學安置資格，絕無異議，特此聲明。
此致
＿＿＿＿＿＿＿＿＿（安置學校名稱）
學生簽章：
監護人或法定代理人簽章：
日期：民國 110 年 月 日 教務處蓋章
注意事項：
一、學生欲放棄安置結果者，請填妥本聲明書並經監護人或法定代理人簽章後，檢附其他入學 管道報到通知單由學生或學生監護人或法定代理人親自送至安置學校辦理。
二、安置學校於聲明書蓋章後，將第一聯撕下由學校存查，第二聯由學生或學生監護人或法定 代理人領回。
三、完成上述手續後，學生始得至其他學校報到。
四、聲明放棄安置結果手續完成後，不得以任何理由撤回，且日後不得再參加適性輔導安置，
請學生及學生監護人或法定代理人慎重考慮。
高級中等學校集中式特殊教育班
安置學校一覽表 (後略)
重要叮嚀：身心障礙學生適性輔導安置查詢網站如下：
110學年度身心障礙學生
適性輔導安置網站 國教署特教網路中心網站 國立和美實驗學校網站 https://adapt.set.edu.tw/ https://www.aide.edu.tw/ http://www.nhes.edu.tw/