「集體報名名冊」
學校名稱：
□是 □否 檢具 A4 回郵信封 2 個（寫明學校詳細地址並貼足掛號郵資）
編
號 姓 名 特教類別/
障礙程度 性別 出生（民國） 畢業學年度 年 月 日
1 □男 □女 □應屆 □非應屆： 學年度
2 □男 □女 □應屆 □非應屆： 學年度
3 □男 □女 □應屆 □非應屆： 學年度
4 □男 □女 □應屆 □非應屆： 學年度
5 □男 □女 □應屆 □非應屆： 學年度
6 □男 □女 □應屆 □非應屆： 學年度
7 □男 □女 □應屆 □非應屆： 學年度
8 □男 □女 □應屆 □非應屆： 學年度
9 □男 □女 □應屆 □非應屆： 學年度
10 □男 □女 □應屆 □非應屆： 學年度
11 □男 □女 □應屆 □非應屆： 學年度
12 □男 □女 □應屆 □非應屆： 學年度
13 □男 □女 □應屆 □非應屆： 學年度
14 □男 □女 □應屆 □非應屆： 學年度
15 □男 □女 □應屆 □非應屆： 學年度
茲證明上列報名之應屆畢業學生確能在 109 學年度取得畢（修）業證明書。
承辦人簽章： 行動電話：
學校電話： 傳真電話：
主任核章： 校長核章：
高級中等學校
【附表二】
110 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校
「學生報名資料檢核表」
學生姓名： 編號：
就讀學校： 學校聯絡人：
聯絡人電話：(公) (行動) 傳真電話：
編號 資 料 內 容 國中 初核
鑑輔會 複核
備 註
1 學生報名資料檢核表【附表二】
2 報名表【附表三】
3 國中學歷（力）證件影印本：應屆畢業生免附，非應屆 畢業及同等學歷（力）者正本驗畢後發還
4 鑑輔會證明文件
5 生涯規劃意見表【附表四】
6 生涯轉銜建議表【附表五】
7 學生相關轉銜資料
8 轉銜輔導及相關會議紀錄
9 其他佐證資料（國中學生生涯輔導紀錄手冊、學生優勢 能力、技能檢定、參加國中技藝教育班等）
初核
□符合
□不符合
初核人員核章
複核
□符合
□不符合
鑑輔會核章
注意事項：1.報名時請將繳交資料依項目次序排好，此表置於最上方。
2.請依繳交資料於「國中初核」欄中自行打。
高級中等學校
【附表三】
110 學年度身心障礙學生適性輔導安置高級中等學校
「報名表」
編號： 填寫日期：民國 年 月 日
學生姓名 性
別
□男
□女
身 分 證
統一編號
相片
（系統產出）
出生日期 民國 年 月 日 電 話 ( ) 戶籍地址 □□□-□□
通訊地址 □□□-□□
監護人或 法定代理人
姓名
電
話 ( ) 行動 電話
教育情形
畢（修）業學校： 縣（市） 國中/高中（國中部）
畢（修）業學年度： 學年度
接受特教服務情形：□普通班，未接受特教服務 □普通班，接受特教服務
□資源班 □集中式特殊教育班□在家教育 □其他特殊教育安置：
資格證明 持有 縣(市) (學)年度鑑輔會證明，
有效日期：民國 年 月 日（身心障礙類別： 類）
志願序
＊限填 3 群別
＊請依個人能力興 趣選填志願
＊請盡可能填滿
群 別 科 別 學 校 志願序
高級中等學校
※是否還要參加其他升學管道： □是，參加： □免試入學 □特色招生 □其他 □否
國中繳驗證件及資料：（如有缺件不受理報名）
(一)上傳報名時最近 6 個月內脫帽半身正面相片檔案。
(二)國中學歷（力）證件影本：應屆畢業生免附，非應屆畢業及 同等學歷（力）者正本驗畢後發還。
(三)鑑輔會證明文件。
(四)生涯規劃意見表【附表四】。 (五)生涯轉銜建議表【附表五】。 (六)學生相關轉銜資料。
(七)轉銜輔導及相關會議紀錄。
(八)其他佐證資料（國中學生生涯輔導紀錄手冊、學生優勢能力、
技能檢定、參加國中技藝教育班等）。
檢查人簽章（國中承辦人）
特殊教育推行委員會核章
監護人或 法定代理人簽章
鑑輔會核章
（審查人員簽章）
備註：完成報名程序之學生，即同意全國高級中等學校及專科學校五年制適性入學委員會對於學生個人資料蒐集 類別、使用範圍、方式、目的、對象及使用期間等相關規範，並同意該委員會對於學生個人資料進行蒐集或處理。
高級中等學校
【附表四】