壓瘡形成的危險因子

一、病人固定不動 (Immobility）

當病人的能力受限無法更改姿勢時，持續壓力時間以及壓力的強弱，影響組 織損傷形成壓瘡的程度(Walton-Geer , 2009)。

二、知覺及感覺異常(Sensory deficit）

正常情況下，身體透過感覺系統偵查出局部持續壓力所引起的不適，如疼痛

三、摩擦力與剪力 (Friction＆Shear Force）

摩擦力是當皮膚與其接觸面行相反方向移動時產生的機械力量，會導致表皮 角質層剝落；剪力的產生是由於同一個接觸面上，有一個力量以滑動方式穿越另 一個力量如: 搖高床頭或病人處於一個非水平姿勢時，剪力主要會影響固定在骨 骼上的組織筋膜層，進而影響筋膜層上的血管，造成血管拉扯與扭曲，影響組織 血流；最常發生在骨突處，特別是尾骶骨處(Walton-Geer , 2009；于等，2014）。

預防摩擦力與剪力產生的方式是搬運病人或協助更動病人姿勢時，應避免拖或拉 等不正確的移動翻身 (Sayar et al., 2009；Cherry et al., 2011）。

四、皮膚濕度與溫度 (Moisture＆Temperature）

過度排汗或是傷口滲液及失禁會使的皮膚潮濕皮膚浸泡變軟變弱，導致表皮 層的天然屏障變得薄弱(于等，2014 )。體溫每升高 1℃，新陳代謝率與氧氣耗損 提升 10%，當壓力對組織已形成壓迫缺血時，則氧氣需求量及細胞代謝廢物增 加，皮膚發生壞死機會因此提高(于等，2014）。

五、組織灌流情形 (Tissue perfusion）

當血管內血流減少，血壓降低，引起組織灌流受阻，進而影響組織對於壓力 的耐受度。影響組織灌流的因素說明如下:

1.服用某些藥物例如:steroids、vasoactive 等藥物所造成血管彈性改變。

2.慢性疾病例如:糖尿病、癌症、心血管疾病、周邊血管疾病、呼吸系統疾病、

低血壓(Walton-Geer, 2009 )。病人由於周邊神經病變影響對壓力及疼痛的反應能 力，或因周邊血管疾病的組織灌流不足，導致氧氣交換障礙等都是容易造成組織 損傷的因素(Walton-Geer, 2009；于等，2014)。

3.營養不良 (Nutritional deficiencies）營養不良的指標包含身體質量指數(body mass index, BMI）、低血清白蛋白及血色素(Walton-Geer, 2009)。身體質量指數 (BMI）<19 時體脂肪少，骨凸處更加凸出，比較容易受壓；BMI>40 時體重過重，

壓迫神經血管，造成組織灌流不足。血液中蛋白質及血紅素過低，會造成滲透壓 下降、組織間隙水腫，攜氧能力不佳，因而容易造成壓瘡 (Connor et al., 2010；

于等，2014）。

4.吸菸(Smoking）:菸中尼古丁會造成周邊血管收縮，吸菸者發生壓瘡之比例為 非吸菸者的 4 倍 (于等，2014）。

5.年齡 (Age）:每個年齡層的病人都有可能發生壓瘡，但是老化會導致皮膚表皮 細胞增生變少、骨突處皮下脂肪變薄、彈性變差及真皮中微血管退化等一連串皮 膚結構及功能的改變、皮膚修復機轉退化，致使老年人更容易發生壓瘡 (Connor et al., 2010；陳、張、張，2013）。

第四節 手術中病人壓瘡形成之危險因子

近年來醫療科技不斷提升，微創手術、達文西手臂、銩雷射以及顯微手術等 新技術的介入，延長手術時間同時也增加病人壓瘡形成之危險

(Aronovitch,1999)，國內外文獻對手術中病人壓瘡危險因子之探討彙整於表 2.5。

表 2.5 國內外文獻對手術中病人壓瘡危險因子之探討

作者 年份 危險因子

李等 2006 與腫瘤大小、手術時間、手術使用輔助物、

手術中溫毯溫度、術中舒張壓＜60mmhg 有 關。

Connor et al., 2010 BMI＜19 或＞40，知覺障礙老人，麻醉方 式，手術方式，病患姿勢。

Walton-Geer 2011 摩擦力與剪力、皮膚潮濕。

Cherry＆Moss 2011 手術時間大於 2.5 小時，麻醉方式，麻醉藥 物使血壓偏低，低體溫，使用血管收縮藥 物。

施 2014 與手術時間，體溫低於 37℃，舒張壓低於

60mmhg，手術臥位，Braden 量表分數有 關。

Shaw et al., 2014 老人，麻醉方式，手術方式，病患姿勢。

長時間手術以及特殊手術姿勢會增加病人手術中壓瘡形成之危險。其他影響 因子包括:增加摩擦力、剪力、皮膚潮濕、血液動力學改變 、Braden 量表分數低 於 16 分(附件一)，分述如下:

一、長時間手術

長時間手術指手術時間大於 4 小時以上(李等，2012)，其手術後病人壓瘡發 生率為 4 小時以內手術的兩倍(Walton-Geer, 2009)，美國明尼蘇達醫院協會

(Minnesota Hospital Association, 2013）更將手術大於 3 小時定為壓瘡高危險群。4 小時以上長時間手術病人更容易發生二期或二期以上壓瘡(Walton-Geer , 2009)。

二、麻醉與特殊的手術臥位

手術中安全合適的擺位可以讓手術範圍獲得最佳的暴露、麻醉人員和監測儀 器有最近的距離來監測呼吸道的通氣情形、維護病患生理的安全，並且可以避免 不必要的暴露以維護病患尊嚴（Beckett, 2010）。手術中的擺位不良會讓病患受到 傷害，短時間的傷害可能引發神經損傷，長時間的傷害會造成深達四度的壓瘡

（McGlinch, Que, Nelson, & Wrobleski., 2006；黃、潘、黃、陳，2011）。研究文獻 指出外科手術病患的壓瘡發生率從 12％-66％不等(Stotts &Wu , 2007）。而其中 25%的壓瘡是因手術引起（Connor et al., 2010）。由於病人手術治療的特性，如麻 醉後固定不動、特殊手術臥位讓身體重量侷限在部分幾個受壓點等，都增加了病 人產生壓瘡的機率。

1. 仰臥（supine position） 病人平躺在手術台面朝上，手掌朝上外展小於 90 度，約束在手架上或朝向身體用壓手巾固定在體側，雙腿平行伸展不交叉，

膝上 5 公分用約束帶固定。此時枕部、肩胛、手肘、薦椎、尾骶骨、足跟。

最容易產生壓瘡，若手臂外展大於 90 度可能會有臂神經叢受損（McGlinch et al., 2006，黃等，2011）。如圖 2.2。

圖 2.2 平躺手術病人容易發生壓瘡部位

2. 俯臥位（prone position）俯臥擺位時需以脊椎支撐架支撐病人上半身的重 量，雙手掌面朝下、肘部以海棉墊保護支撐。雙膝下方以脂肪墊保護，下肢 足踝、足背以枕頭襯墊抬高，促進下肢血液回流同時避免腳趾前端直接觸碰

手術床，造成壓力點集中在腳趾前端，膝膕處輔以安全帶固定保護。俯臥位 其潛在的損傷是結膜水腫、角膜磨損、以及視網膜的局部缺血，亦會造成心 輸出量減少與肺血管的阻力增加，通氣受限嚴重，除非病患的胸和腹有被支 托讓橫膈可以自由的運作才會降低其危險性。主要受壓部位以面部(前額、

眼、鼻、耳、頰、顴骨區)、鎖骨、胸骨、外側胸壁、手肘鷹嘴突、乳房、腸 骨脊、男性生殖器、膝蓋、脛骨粗隆、足背、內側足踝、腳趾等部位為主。

(McGlinch et al., 2006；Walton-Geer, 2009；李等，2012)。

三、摩擦力(Friction)、剪力(Shear Force)增加

摩擦力是一種機械力量壓迫到表皮，會導致表皮發生潰瘍的機率增加，並造 成表皮與上皮組織受損。剪力是當重力與摩擦力交互作用導致剪力的產生，存在 於體重所產生的重力，以及病人與床表面間的摩擦力，當病人處於平躺頭抬高的 姿勢時，背部是剪力與摩擦力承受最大的部位(于等，2014）。

四、皮膚潮濕(Skin moisture)

皮膚潮濕屬於手術室環境中特有的危險因子，手術前消毒藥水殘留、術中傷 口大量沖洗，造成液體蓄積於布單。俯臥或側臥時唾液流出浸潤皮膚等，會造成 皮膚潮溼及抵抗壓力能力下降 (于等，2014）。如圖 2.3 所示。

圖 2.3 手術前消毒

五、血液動力學改變

使用麻醉藥物引起血液動力學變化及手術使得病人血液及體液流失，加上身 體姿位改變，也會引響血液填充壓力變小及血壓降低，使得細胞缺氧情形加劇，

容易形成壓瘡( Walton-Geer, 2009)。

六、Braden 評量表低於 15 分

美國健康照護政策與研究機構(Agency for Health Care Policy and Research

﹝AHCPR﹞, 2003) 建議醫護人員可使用壓瘡危險因子評估量表(Braden &

Bergstrom, 1987)以篩選易於發生壓瘡的病患。此評量表將壓瘡的危險因子分為二 個因素分為六大類，其評量表定義及評分方式如附件一。，第一個因素是壓力的 強度及持續時間，此包含移動、活動及知覺感受能力，第二個因素為組織的耐受 力，包含潮濕、摩擦力／剪刀及營養。Braden 評量表所呈現壓瘡危險因子其評量 總分為 6~23 分，分數愈低代表發生壓瘡的危險性愈高，評分在 15~18 分代表 處於輕度危險。約有 50%~65%會罹患壓瘡；13~14 分代表中度危險，有

65~90%的壓瘡罹患率；評分 10~12 代表高危險群，有 90%以上會產生壓瘡；評 分低於 9 分則為非常高危險群。依照 Braden 量表評估手術室病人，麻醉後評分 介於 6〜9 分，屬於非常高危險群(附件一)。

綜合以上手術中發生壓瘡危險因子及其機轉並整理於表 2.6 表 2.6 手術中壓瘡危險因子及其機轉

危險因子 機轉

長時間手術 疾病、精密儀器協助手術

麻醉與特殊的手術臥位 麻醉後特殊手術臥位讓身體重量侷限在部分幾個 受壓點

皮膚潮濕 術前消毒藥水殘留，術中冲洗液蓄積在布單

血液動力學改變 麻醉藥物使用或是術中失血量增加

移動病人不當 拖或拉增加摩擦力及剪力

固定不動 麻醉後失去自主能力

參考相關文獻之後發現大多一致認為造成手術中壓瘡最緊急的危險因子就是 長時間手術(Coleman et al., 2014)，再加上護理人員在照護病人時可能忽略評估以 及給予預防措施而導致病人在手術中發生嚴重的壓瘡(Pinkney et al., 2014)。

第五節 手術中壓瘡的預防

參考相關文獻整理出預防長時間手術壓瘡之注意事項如:適當的擺位、使用 減壓輔助工具、預防摩擦力及剪力產生、製訂預防壓瘡標準作業流程，如下所 擬:

一.適當身體擺位

平躺擺位安全注意事項包括:頭枕部、肘、薦骨及足跟等受壓處須有壓力點保 護墊，腰部給予支撐。手臂架位置與地面平行，手臂架加護墊後高度與手術台等高，

伸展角度不可超過 90°。手掌向上，膝部加安全固定帶(腳約束帶)，雙腿平行，左 右腳踝不可交叉重疊(Walton-Geer , 2009)，如圖 2.4。

圖 2.4 平躺手術臥位準則，資料來源(Walton-Geer , 2009)

接受耳鼻喉科手術病人在手術過程必須平躺以及使用墊肩來保持頭頸部伸展 姿勢，以方便手術進行。使得肩胛、背部、臀部和足跟成為身體重量受壓點，特 別是手術部位包含口腔，改從鼻孔放置氣管內管，使得鼻孔及鼻翼也成為受壓 點，如圖 2.5。

圖 2.5 耳鼻喉科頭頸部手術病人手術姿勢