壓瘡(pressure ulcer)是臨床照護重要的品質指標之一(台灣醫院評鑑暨醫療品 質策進會, 2011)。手術中壓瘡(perioperative pressure ulcer)是指在手術過程中的 各項原因造成病人局部組織受到壓力所產生的損傷。手術中壓瘡占所有壓瘡發生 率之 12-66％ ( Primiano et al., 2011；張、陳、陳，2007；李、藺、翁、林、蔡，
2012)，研究顯示: 手術室壓瘡除了增加病患住院天數與醫療成本外，也衝擊醫 院的醫療照護品質 ( Beckett , 2010；Cox , 2011)。
綜合過去有關於手術是壓瘡發生的危險因子包括: 外在因素(如:手術長時間 手術、麻醉與特殊的手術臥位、皮膚潮濕、血液動力學改變、移動病人不當、固定 不動)、內在因素(年齡老化、營養不良、活動障礙與知覺耐受能力下降、慢性疾病、
心智狀態、失禁)與前述兩項因子的交互作用(Cheery＆Moss , 2011)。研究進一步 顯示接受長時間手術(≧4 小時)較接受非長時間手術(＜4 小時)病患發生二期或二 期以上壓瘡的比率多出一倍(Primiano et al., 2011)，相關文獻針對預防病患手術後 壓瘡建議如:手術前輔助用物準備齊全、使用脂肪墊預防壓瘡、改善鼻彎管氣管內 管固定方式、訂定手術室壓瘡防護流程、縮短手術時間 (Minnesota Hospital Association, 2013；李等，2012；吳、郭、陳、張，2014) 。
手術室團隊成員依據避免手術中壓瘡發生之危險因子，製作手術中壓瘡防護 流程，先就手術時間大於等於四小時之病人壓瘡率最高的兩個科別施行，以期望在 施行此流程後可減少手術中造成壓瘡的發生率及壓瘡嚴重程度。因此本研究目的 為:探討手術中壓瘡防護流程介入，對降低手術中壓瘡發生率、壓瘡處數與壓瘡等 級之成效。
第貳章 文獻查證
本章文獻探討包括: 壓瘡的定義與病理變化、壓瘡的分級系統及處置、壓瘡形 成的危險因子、手術中病人壓瘡形成之危險因子、手術中壓瘡的預防、手術中壓瘡 防護流程。
第一節 壓瘡的定義與病理變化
不同組織與個人對於壓瘡 (pressure ulcer)有不同的定義，有關壓瘡定義歸納 於表 2.1。
表 2.1 壓瘡定義一欄表
組織/個人 年份 定義
美國健康照護政策及研發局 (Agency for Health Care Policy and Research
﹝AHCPR﹞）
(The European Pressure Ulcer Advisory Panel﹝EPUAP﹞)
2013 侷限於皮膚及皮下組織的損傷，其損 傷是由壓力、剪力及摩擦力或三者合 成的因素所造成的。
美國國家壓瘡諮詢委員會 (National Pressure Ulcer Advisory Panel﹝NPUAP﹞)
2014 是骨頭突出處，因受到重壓或剪力或
第二節 壓瘡的分級系統及處置
在臨床照護壓瘡傷口時，醫護人員運用壓瘡分期系統來評估組織受損程度，
描述與紀錄傷口情況，以及專業人員之間的溝通。自從 2007 年美國國家壓瘡諮 詢委員會(NPUAP)發表新的壓瘡分類後，在 2009 年與歐洲壓瘡諮詢委員會 (EPUAP)達成共識，至此，全世界除了日本的壓瘡分類外，對於壓瘡的分類已幾 乎被統一。美國 NPUAP (2014)提出壓瘡的分類共計為四級，說明如下:
第一級 :皮膚發紅，表皮完整無損，壓力除去後 30 分鐘，局部發紅現象仍 存在。在完整的皮膚上給予指壓時紅斑不會消失，通常位於骨頭突出處，這是皮 膚潰瘍的先兆表徵。若局部顏色和周圍皮膚不一樣時就需注意，此部位可能摸起 來會痛、硬、熱、冰等和周圍皮膚不一樣的感覺，在皮膚顏色較深的病人可能需 要更加小心評估。
第二級 :表皮完全損失及部份真皮損失，為一個表淺開放的潰瘍，傷口底部 是紅或粉紅的，發亮或乾的，沒有壞死組織，為充滿漿液完整沒破，或破掉的水 泡。排除一些人為的擦傷，抓傷，尿布疹等皮膚損傷。
第三級 :全層皮膚缺損，可看到皮下脂肪，但肌肉、骨頭、韌帶沒有被暴露 出來，出現壞死組織，傷口狀似火山口或披覆痂皮，有漿液或血液滲出，但不阻 礙傷口深度的觀察，在不同解剖位置其深度會不一樣。在鼻樑，耳朵，後腦杓，
腳踝等處沒有皮下脂肪，其三度壓瘡可以非常淺，在脂肪很多的部位，則可能會 很深，可能有口袋或隧道形成，骨頭及韌帶是不可被看到或摸到。
第四級 :深陷的潰瘍性傷口，全層皮膚缺損，並暴露出骨頭，韌帶，或肌 肉，在傷口床上或可見壞死組織及痂皮，通常會有口袋及 n 隧道。
上述四級分類，美國 NPUAP (2014)將壓瘡分級之皮膚如圖 2.1。
圖 2.1 美國 NPUAP 2014 年壓瘡分級圖
另外也有臨床專家在此四期中加上比較難以判定的｢無分級｣與｢疑似深部組 織損傷｣兩大類，補充說明如下:
1. 無法分級:（Unstageable/Unclassified）全層皮膚組織缺損，並且傷口底部被腐肉 slough 或焦痂 eschar 覆蓋，導致無法評估潰瘍的深度。直到足夠的腐肉或 焦痂被清除，露出傷口的底部及真正的深度，就可確認傷口級數。
2. 疑似深部組織損傷（Suspected Deep Tissue Injury, SDTI）由於潛在的壓力或剪 力，導致軟組織損傷，局部的完整皮膚出現紫色或紫褐色的，或出現充血的水 泡。與周圍皮膚比較，可能呈現疼痛、硬、糊稠、鬆軟、溫暖或冰冷的感覺。
綜合上述分類另彙整壓瘡分期一覽表見（表 2.2）。
表 2.2 壓瘡分級一覽表
Yarkony-Kirk 分類 (引自于，2014，p NPUAP (2014)
第一級:皮膚發紅，表皮完整無損，壓力除去後 30 分 系統 Taiwan Clinical Performance Indicator﹝TCPI﹞, 2013）。蒼白性發紅是一種早 期的壓力指標，持續壓力時間以及壓力的強弱，影響組織損傷的程度(Walton-Geer, 2009)。
當充血現象一直持續，二小時內無法回復，施以指壓皮膚部位會變白，就要懷疑 組織正遭受破壞，或組織已經受損。血液被阻斷無法供應肌肉層氧氣與養分時，
會導致皮膚壞死甚至組織壞死(周、楊、馮，2009）。
皮膚組織損傷可能在手術後數小時內至手術後三天出現，根據美國 NPUAP 的壓瘡分類，第一期壓瘡發生時即刻給予減除或是分散已經發紅皮膚的壓力，可 以預防皮膚進一步受到傷害。二期以上壓瘡則需要傷口照護，第二期壓瘡傷口癒 合的時間平均為 8.7-38 天，而第三期及第四期的壓瘡傷口癒合則需要 8-10 週以上 (周等，2009)。壓瘡不僅造成病人不適，同時增加感染併發症(如局部膿瘍、敗 血症及骨髓炎）的風險，進一步威脅到生命 (于等，2014）。
綜合壓瘡造成皮膚損傷的類型、呈現的病理變化及壓瘡所需的處置，歸納後 呈現於表 2.3。
表 2.3 壓瘡病理變化及處置
類型 長時間的壓力 處置
Hyperemia (充血) 可能小於 30 分鐘 可能 1 小時內自行回復 Ischemia (缺血) 2-6 小時 可能需要 36 小時回復 Necrosis (壞死) 大於 6 小時
微血管阻塞，血栓形成
可能需要血管手術傷口照護 Ulceration (潰瘍) Necrosis 後 2 週內 可能需要血管手術傷口照護 預防勝於治療，若能早期評估出病人現有以及潛在的危險因子，將能提供預 防性護理措施並加以防範( Coleman et al., 2014)，如此即可降低壓瘡發生率與壓瘡 分期，減輕病人疼痛不適，並提升手術照護品質(張等，2007 )，更能減少醫療成 本的支出(Manzano et al., 2010；Connor, Sledge, Bryant-Wiersema, Stamm, ＆Potter, 2010 ) 。
第三節 壓瘡形成的危險因子
一、病人固定不動 (Immobility）
當病人的能力受限無法更改姿勢時，持續壓力時間以及壓力的強弱，影響組 織損傷形成壓瘡的程度(Walton-Geer , 2009)。
二、知覺及感覺異常(Sensory deficit）
正常情況下，身體透過感覺系統偵查出局部持續壓力所引起的不適，如疼痛
三、摩擦力與剪力 (Friction＆Shear Force）
摩擦力是當皮膚與其接觸面行相反方向移動時產生的機械力量，會導致表皮 角質層剝落；剪力的產生是由於同一個接觸面上，有一個力量以滑動方式穿越另 一個力量如: 搖高床頭或病人處於一個非水平姿勢時，剪力主要會影響固定在骨 骼上的組織筋膜層，進而影響筋膜層上的血管，造成血管拉扯與扭曲，影響組織 血流；最常發生在骨突處，特別是尾骶骨處(Walton-Geer , 2009；于等，2014）。
預防摩擦力與剪力產生的方式是搬運病人或協助更動病人姿勢時，應避免拖或拉 等不正確的移動翻身 (Sayar et al., 2009；Cherry et al., 2011）。
四、皮膚濕度與溫度 (Moisture＆Temperature）
過度排汗或是傷口滲液及失禁會使的皮膚潮濕皮膚浸泡變軟變弱，導致表皮 層的天然屏障變得薄弱(于等，2014 )。體溫每升高 1℃，新陳代謝率與氧氣耗損 提升 10%，當壓力對組織已形成壓迫缺血時，則氧氣需求量及細胞代謝廢物增 加，皮膚發生壞死機會因此提高(于等，2014）。
五、組織灌流情形 (Tissue perfusion）
當血管內血流減少，血壓降低，引起組織灌流受阻，進而影響組織對於壓力 的耐受度。影響組織灌流的因素說明如下:
1.服用某些藥物例如:steroids、vasoactive 等藥物所造成血管彈性改變。
2.慢性疾病例如:糖尿病、癌症、心血管疾病、周邊血管疾病、呼吸系統疾病、
低血壓(Walton-Geer, 2009 )。病人由於周邊神經病變影響對壓力及疼痛的反應能 力，或因周邊血管疾病的組織灌流不足，導致氧氣交換障礙等都是容易造成組織 損傷的因素(Walton-Geer, 2009；于等，2014)。
3.營養不良 (Nutritional deficiencies）營養不良的指標包含身體質量指數(body mass index, BMI）、低血清白蛋白及血色素(Walton-Geer, 2009)。身體質量指數 (BMI）<19 時體脂肪少，骨凸處更加凸出，比較容易受壓；BMI>40 時體重過重，
壓迫神經血管，造成組織灌流不足。血液中蛋白質及血紅素過低，會造成滲透壓 下降、組織間隙水腫，攜氧能力不佳，因而容易造成壓瘡 (Connor et al., 2010；
于等，2014）。
4.吸菸(Smoking）:菸中尼古丁會造成周邊血管收縮，吸菸者發生壓瘡之比例為 非吸菸者的 4 倍 (于等，2014）。
5.年齡 (Age）:每個年齡層的病人都有可能發生壓瘡，但是老化會導致皮膚表皮 細胞增生變少、骨突處皮下脂肪變薄、彈性變差及真皮中微血管退化等一連串皮 膚結構及功能的改變、皮膚修復機轉退化，致使老年人更容易發生壓瘡 (Connor et al., 2010；陳、張、張，2013）。
第四節 手術中病人壓瘡形成之危險因子
近年來醫療科技不斷提升，微創手術、達文西手臂、銩雷射以及顯微手術等 新技術的介入，延長手術時間同時也增加病人壓瘡形成之危險
(Aronovitch,1999)，國內外文獻對手術中病人壓瘡危險因子之探討彙整於表 2.5。
表 2.5 國內外文獻對手術中病人壓瘡危險因子之探討
作者 年份 危險因子
李等 2006 與腫瘤大小、手術時間、手術使用輔助物、
手術中溫毯溫度、術中舒張壓＜60mmhg 有
手術中溫毯溫度、術中舒張壓＜60mmhg 有