第三章 研究方法與步驟
第五節 資料收集
本研究經 IRB 審核通過後，採病歷回溯方式收集符合條件之手術排程上常規 手術個案，收集 2013 年 10 月 17 日至 2014 年 1 月 16 日「手術中壓瘡防護流 程」介入之前三個月 101 人，以及 2014 年 04 月 19 日至 2014 年 7 月 18 日「手 術中壓瘡防護流程」介入後三個月 130 人，兩個階段內符合研究條件者總共 231 人，如表 3.1。
表 3.1 手術中壓瘡防護流程介入前、後各階段時間及人數
階段 介入前 n=101 介入後 n=130 總人數 Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V phase VI
人數 42 27 32 36 47 47 231
Phase Ⅰ: 2013.10.17-2013.11.16 Phase Ⅳ: 2014.04.19-2014.05.18 Phase Ⅱ: 2013.11.17-2013.12.16 Phase Ⅴ: 2014.05.19-2014.06.18 Phase Ⅲ: 2013.12.17-2014.01.16 Phase Ⅵ: 2014.06.19-2014.07.18
從病歷收集個案的:
1.基本資料: 姓名、性別、年齡、身高、體重。
2.疾病資料: BMI、高血壓、糖尿病、紅血球、血色素、手術方式、手術時間、手 術臥位。
3.壓瘡資料:壓瘡部位、等級、面積、發生率、壓瘡系統通報率。
第六節 研究資料處理與分析方法
本研究所收集之資料以SPSS for window套裝統計軟體(22.0版)進行資料分 析，分析資料方法包括:
1.描述性統計分析:壓瘡的發生率、等級、面積、百分比
2.差異分析: 將介入前期收案壓瘡部位、壓瘡等級、壓瘡面積、發生率與介入後 期收案壓瘡部位、壓瘡等級、壓瘡面積發生率做比較。
3.壓瘡發生率之計算方式:
將介入前期 2013 年 10 月 17 日至 2014 年 1 月 16 日收案人數除以收案壓瘡 處數與介入後期自 2014 年 4 月 19 日至 7 月 18 日收案人數除以收案處數做比 較。
壓瘡測量公式為:
壓瘡發生率 =
✽分母:
接受耳鼻喉科進行頭頸部腫瘤切除後整形外科再以顯微手術將血管及游離皮 瓣縫合的病人，或是神經外科行腰椎融合-後融合採俯臥手術的收案人數。
✽分子:
接受耳鼻喉科進行頭頸部腫瘤切除後整形外科再以顯微手術將血管及游離皮 瓣縫合的病人，或是神經外科行腰椎融合-後融合採俯臥手術的收案壓瘡處數。
各時間壓瘡測量公式見圖 3.3。
收案壓瘡處數 收案壓瘡人數
Phase Ⅰ
第肆章 研究結果
本章分成四節，包括:基本資料分析、壓瘡發生率、與壓瘡等級與壓瘡部 位。
第一節 基本資料分析
本研究之樣本包括手術中壓瘡防護流程(PUPP)介入前三個月(2013 年 10 月 17 日至 2013 年 12 月 16 日)收案 101 人，加上介入後三個月(2014 年 4 月 19 日 至 2014 年 7 月 18 日)收案 130 人，收案人數共 231 人。各階段日期及收案人數 如表 3.1
本研究共收案人數總共230人，男性158人，女性73人；平均年齡在介入前三 個月61.0(±12.72)歲，介入後三個月58.25(±10.62)歲；耳鼻喉科病人94人，神 經外科病人137人,有高血壓88人，沒有143人；有糖尿病52人，沒有179人；手術 時間PUPP介入前平均453.86分鐘(±214.31)，介入後平均475.35(±261.22)；BMI
≦18有4人，18-22有27人，22-24有25人，≧24有73人。
在特質描述以敘述性描述統計來分析介入前與介入後兩組之間以及六組之間 包括: 年齡、Hb、Hct、手術時間之平均數、標準差、範圍，結果沒有差異，同 質性高(p >.05)。介入前與介入後兩組之間以及六組之間包括:性別、科別、糖尿 病、高血壓、BMI、壓瘡發生之次數、百分比，結果沒有差異(p >.05)，個案基本 資料描述性資料如表4.1 與表 4.2。
表 4.1 手術室壓瘡防護流程(PUPP)介入前、後收案者特質描述分析
475.35±261.22 -0.752 (0.453)
表 4.2 手術室壓瘡防護流程(PUPP)介入前、後收案者特質描述分析
第二節 壓瘡發生率
手術中壓瘡防護流程(PUPP)介入前三個月平均發生率 4.95％ (5/96)，依序 為:PhaseⅠ:9.50% ，PhaseⅡ:3.70%， PhaseⅢ:6.30%。介入後三個月平均發生 率 19.26%(21/109)，依序為:PhaseⅣ:25.0% ，PhaseⅤ:17.0% ，Phase
Ⅵ:8.50%。介入後壓瘡發生率沒有下降比介入前低，但是介入後三個月壓瘡發生 率逐月遞減，而且 PhaseⅥ:8.50%小於 PhaseⅠ:9.50%，如圖 4.1。
phaseⅠ phaseⅡ phaseⅢ phaseⅣ phaseⅤ phaseⅥ 9.5
第三節 壓瘡等級
手術室壓瘡防護流程(PUPP)介入前三個月為: Phase Ⅰ:一級 2.40%，二級 7.10% ；Phase Ⅱ:一級 3.70%； Phase Ⅲ:一級 3.1%，三級 3.1%。後三個月為:
Phase Ⅳ:一級 25.0%，Phase Ⅴ:一級 17.0%，Phase Ⅵ:一級 8.50%。介入後壓瘡等 級明顯比介入前低，皆為一級壓瘡，如表 4.4。
表 4.4 手術室壓瘡防護流程(PUPP)介入前、後壓瘡等級
PUPP 介入前 PUPP 介入後 等級 phase I phase II phase III phase IV phase V phase VI 一級 1(2.4%) 1(3.7%) 1(3.1%) 9(25%) 8(17%) 4(8.5%) 二級 1(2.4%)
三級 1(3.1%)
第四節 壓瘡部位
手術中壓瘡防護流程(PUPP)介入前三個月與介入後三個月比較沒有改善，尤 其是背部，需考慮長時間手術時脂肪墊的功能不足，需要其他種類抗壓 墊，以及將 PPUP 更換病人姿勢時間縮短。Phase Ⅳ其發生壓瘡的特質為耳 鼻喉科病人，手術時間平均 526.67(±249.95)小時，大於平均值範圍
475.35±261.22 分鐘，但是壓瘡未發生在鼻子部位，表示使用人工皮加強鼻 孔及鼻翼有成效如表 4.5。
表 4.5 手術中病人壓瘡部位
phase I phase II phase III 部位次數 phase IV phase V phase VI 部位次數
鼻子 2 2 1 2 3
背部 1 1 6 3 4 13
肩膀 2 2
臀部 1 1 2 3 2 5
足踝 1 1 5 3 2 10
腹部 1 1
手肘 1 1
第五章 討論與建議
本章分三節，包括討論、研究限制與建議。
第一節 討論
整體而言手術中壓瘡防護流程(PUPP)對於手術中壓瘡預防及保護是有效 的，因為壓瘡的預防是個多元性的問題，若醫療團隊不重視，由少部分工作人 員來執行，只會事倍功半(陳妮婉，2013)。而 PUPP 不但沒有增加臨床工作人 員的工作量，並且 PUPP 整合了手術室各職類預防壓瘡維護病人安全之標準作 業流程，達到更有效率的團隊分工，同時監控長時間手術、麻醉與特殊的手術 臥位、皮膚潮濕、血液動力學改變、移動病人不當等造成手術中壓瘡危險因 子，參考 Minnesota Haspital Association (2013)之建議，按照「手術中壓瘡防護 流程」於手術前、中、後，由麻醉護理師提醒團隊預防壓瘡，並且使用「皮膚 完整性檢查表」讓麻醉護理師、手術室護理師、專責護理師一一勾選完成以免 遺漏，完成鼻翼的保護、抗壓墊的使用、避免皮膚和布單潮濕、使用滑板轉換 病床、禁止對病人拖或拉的動作、隨時注意病人身上沒有被重物壓迫、按時協 助病人翻身等防護動作，達到對每一位病人照護品質一致性，手術結束後團隊 進行病人全身皮膚檢查，發現皮膚有壓瘡時，確實交班避免壓瘡部位再繼續受 壓迫，同時進行院內系統通報建立資料，有效率的追蹤和評估壓瘡發生率、等 級和部位，透過原因分析達到正確的問題改善方案進而提升病人安全。
手術中壓瘡防護流程(PUPP)介入後，壓瘡發生率先上升 Phase Ⅳ壓瘡發生 率 25%，然後逐月下降 PhaseⅤ: 17.0%、Phase Ⅵ: 8.5%，執行 PUPP 後第三個 月(Phase Ⅵ：8.5％) 低於(李等，2006)頭頸部腫瘤手術病人發生壓瘡之盛行 率 13.85%。研究呈現壓瘡防護流程執行後之第一個月( Phase Ⅳ)壓瘡發生率上 升 25%，分析原因可能是:
(1) PUPP 內容包含:當病人皮膚有壓瘡產生時，人員必須在院內系統進行病人 安全通報，所以 PUPP 執行率高達 100 %，同時連帶使得壓瘡通報率提升，其 優點為系統性資料分析，可以更精確掌握問題，了解手術中病人壓瘡發生率，
分析原因並且進行改善；(2)手術室人員流動率高，新進人員增多(0.05 %)教育 訓練未完整，或許是導致壓瘡發生率上升的原因之一；(3) Phase Ⅳ其發生壓瘡 的病人中有 25 % (9/36)手術時間是高於 540 分鐘的長時間手術，顯示手術時間 為壓瘡發生之重要危險因子之一，與李等(2006)以及 Cherry et.al.,(2011)之研究 相同，而且有三位病人身上產生三處壓瘡，更加提升了壓瘡發生率。
壓瘡等級由原本有發生二級和三級壓瘡，需要醫療照護壓瘡傷口，到 PUPP 介入後壓瘡皆下降為一級，不需要醫療照護介入，只需要注意更換病人 姿勢，減少持續受壓時間，顯示 PUPP 明顯提升病人的照護品質，同時可以降 低醫療成本，與 Manzano et al., (2010)之研究相同。分析其等級下降的原因可能 是:因為 PUPP 介入後每 2 小時團隊進行更換病人姿勢，隨時注意病人身體沒有 受壓點有關，所以定時幫病人翻身，避免持續壓力時間可以有效預防與減輕壓 瘡等級，與 Walton-Geer (2009)之研究相同。不過，可能還需要修正壓瘡防護流 程，將原本於手術後 4 小時開始執行改變病人姿勢減緩壓力，之後每隔 2 小時 改變病人姿勢；更改為手術後 3 小時開始執行改變病人姿勢減緩壓力，之後每 隔 2 小時改變病人姿勢，以減緩長時間壓力對病人的傷害。
壓瘡發生部位以背部最多足踝次之與(李等，2006)之手術後壓瘡最常發生 部位相同，可能原因為背部及足踝是全身重量的受壓點，需要再增加背部及足 踝抗壓措施及使用護墊加強保護。研究顯示 PUPP 介入後在 Phase Ⅳ產生壓瘡 的病人中，鼻子沒有發生壓瘡，表示使用人工皮加強鼻孔及鼻翼效果佳，與 (Feng et al., 2005)之研究相同。
第二節 限制
研究限制包括:
1.PPUP 壓瘡防護流程研究的時間為三個月介入後發生率有下降；不過，受到人 員變動影響，此因素為無法變動之因素，建議未來相關研究可控制此因素；而 且要看到長期效果需要長期觀察並且長期追蹤。研究過程中其他無法控制因素 如體重及體溫，不在此討論範圍內。再者相關文獻只有單一科別降低壓瘡發生 率之研究，沒有手術團隊因預防壓瘡措施介入降低手術中病人壓瘡之研究，無 法做相關研究之比較。
2.國內外文獻將長時間手術定義為 4 小時(李等，2012)，但也有定義為 3 小時 (Minnesota Hospital Association，2013)，本研究定義為 4 小時，其他時間不在 此研究討論範圍內。
3.手術室人員只用目測壓瘡面積，沒有使用標準工具測量，可能會有測量偏差 來源。
4.Braden 量表為內外科病患做為壓瘡風險之初步評估工具或指標，目前國內手 術室病患尚無專屬壓瘡評估量表可用。
5.只有兩科研究樣本特性為接受耳鼻喉科進行口咽腫瘤切除後整形外科再以顯 微手術將血管及游離皮瓣縫合的病人，或是神經外科行脊椎融合-後融合採俯臥 手術的病人，無法推及手術室其他科別之手術的病人。
第三節 建議
長時間手術病患(尤其 10 小時以上)有增多趨勢，考量病患安全預防壓瘡之 建議包括: 增加抗壓設備如:抗壓墊、氣墊床，增加背部與足踝防護；手術室團 隊對於壓瘡評估標準有落差，對於壓瘡評估應有標準的壓瘡分級圖卡做對照及 比較，卡上面有刻度方便測量壓瘡面積；選用 Braden 量表做為壓瘡風險之初 步評估工具或指標；手術室應具備手術中壓瘡防護流程，於病人手術前、中、
後保護及評估病人皮膚避免壓瘡產生；手術室需要設立壓瘡評估小組，針對壓 瘡介入措施做進一步規劃建構完整之處置準則，提供所有手術中病人壓瘡之預
後保護及評估病人皮膚避免壓瘡產生；手術室需要設立壓瘡評估小組，針對壓 瘡介入措施做進一步規劃建構完整之處置準則，提供所有手術中病人壓瘡之預