第二章 文獻查證
第六節 手術中壓瘡防護流程
目前手術中病人預防壓瘡之相關研究大多針對單一科別如:耳鼻喉科頭頸部 手術、神經外科脊椎手術俯臥病人，或是護理人員對於預防壓瘡認知行為，或是 減壓輔助用具之研究。研究者認為手術室是專業分工極高的工作環境，病人進入 手術室後由各種專業人員協助(包含:麻醉醫師、手術醫師、麻醉護理師、流動護 理師、刷手護理師、專責護理師、恢復室護理師)各司其職完成手術，但病患醫 療過程確是環環相扣，息息相關，如果能整合各種不同專長之專業人員的「預防 壓瘡作業流程」，可以減少彼此重複工作，加強保護高危險可能發生壓瘡部位，
更有效率縮短手術前準備時間。預防手術室內病人壓瘡的產生，需要團隊人員的 重視，同時團隊成員裡至少有一位人員在手術前、手術中、手術後，手術全期評 估病人狀況(Minnesota Hospital Association , 2013）。參考相關文獻設計「手術中壓 瘡防護流程」如(附件二)及「皮膚完整性檢查表」，如附件(三)。希望藉由「手 術中壓瘡防護流程」達到本研究目的:降低手術中壓瘡發生率、壓瘡等級。
第叁章 研究方法與步驟
本章包括研究設計、樣本來源、介入措施、收案過程、資料收集及資料處理 與分析等六個部分。
第一節 研究設計
本研究採縱貫式與資料回溯研究方法，探討手術中壓瘡防護流程介入，降低 手術病患之壓瘡發生率、壓瘡等級的成效。綜合前述相關文獻擬定「手術中壓瘡 防護流程」以達成研究目的。本研究架構圖如圖 3.1 所示。
本研究假設為:
手術中壓瘡防護流程的介入可以降低手術中壓瘡發生率、壓瘡等級。
圖 3.1 壓瘡防護流程介入對降低手術病人壓瘡之概念架構圖 介入前
(2013.10.17-2014.01.16)
符合收案對象之壓瘡部位、
壓瘡等級、面積、發生率
介入後
(2014.04.19-07.18)
符合收案對象之壓瘡部位、壓 瘡等級、面積、發生率 手術室壓瘡防護流程
(2014.01.17-2014.04.18)
第二 節 樣本來源
研究醫院手術室 2013 年接受大於等於四小時手術患者之術中發生壓瘡之例 數約為 2.84％( 99 處/3,487 例 )，高於該院手術室在 2014 年術中發生壓瘡之目 標值(0.23％)。工作團隊成員參考文獻資料後確認手術中壓瘡發生之危險因子以 及預防壓瘡的照護，共同制定手術中壓瘡防護流程，據此施行於符合收案條件 者。
符合本研究收案條件者為:
1.手術麻醉方式為全身麻醉(general anesthesia on endotracheal tube )。
2.手術時間大於等於四小時。
3.接受耳鼻喉科進行頭頸部腫瘤切除後整形外科再以顯微手術將血管及游離皮瓣 縫合的病人，或是神經外科行腰椎融合-後融合採俯臥手術的病人。
4.年齡大於等於20歲。
5.手術前皮膚完整，沒有壓瘡。
第三節 介入措施
二、 手術中
隨時監測病人皮膚，沒有被重力壓迫。
1.手術醫師於下刀前與團隊執行 Time out 時，再次提醒團隊注意病人姿勢 擺位正確。
2.麻醉護理師注意病患生命徵象及體溫變化，按照「皮膚完整性檢查表」
每 2 小時提醒團隊幫病患調整姿勢。
3.刷手護士將無菌 500ml 袋裝生理食鹽水放置在病患無菌區的足踝下預防 壓瘡。
4.專責護理師隨時注意調整器械避免壓迫及提醒手術醫師勿將自己身體重 量壓或靠在病患身上。
5.當耳鼻喉科手術結束後，手術室團隊一起撤除包布檢查病患全身皮膚，
重新消毒鋪單，更換病患身上所有管路位置包含氣管內管。
三、 手術後
挪動病人時避免摩擦力、剪力產生。
1.手術結束團隊一起將病人身上黏貼物輕柔撕下。
2.消毒液擦拭乾淨，避免化學性損傷。
3.將病患挪至病床時採用圓滾式翻身法，用床單將病患整個抬起勿拉扯，
使用滑板減少摩擦力及剪力。
4.團隊人員一起檢查病患全身皮膚狀況，發現有壓瘡時立即登錄在皮膚完整 性檢查表，詳細填寫壓瘡部位、大小範圍、壓瘡等級，並且進行院內病人安 全系統-非預期性傷口通報。
第四節 收案過程
符合收案條件之病患進入手術室內，手術室組長立即放「皮膚完整性檢查 表」在病歷首頁，麻醉醫師執行誘導麻醉前再次確認符合收案條件，並且啟動
「手術中壓瘡防護流程」。手術醫師在下刀前與團隊執行 Time out 時，提醒團隊 注意病人擺位正確。麻醉護理師及流動護理師於手術前、中、後時期，依照「皮 膚完整性檢查表」各個時間點確實執行改變病人姿勢，排除加壓在病人身上的壓 力。手術結束由手術床挪至病床時，團隊人員一起檢查病人全身皮膚狀況。發現 有壓瘡時立即登錄在皮膚完整性檢查表，詳細填寫壓瘡部位、面積、壓瘡等級。
進行院內病人安全系統-非預期性傷口通報。將皮膚完整性檢查表交給手術室護 理長保管，以遵循病人自主、不傷害與保密之原則，對於研究對象之資料僅供學 術研究之用，以保障研究對象之隱私權。
第五節 資料收集
本研究經 IRB 審核通過後，採病歷回溯方式收集符合條件之手術排程上常規 手術個案，收集 2013 年 10 月 17 日至 2014 年 1 月 16 日「手術中壓瘡防護流 程」介入之前三個月 101 人，以及 2014 年 04 月 19 日至 2014 年 7 月 18 日「手 術中壓瘡防護流程」介入後三個月 130 人，兩個階段內符合研究條件者總共 231 人，如表 3.1。
表 3.1 手術中壓瘡防護流程介入前、後各階段時間及人數
階段 介入前 n=101 介入後 n=130 總人數 Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V phase VI
人數 42 27 32 36 47 47 231
Phase Ⅰ: 2013.10.17-2013.11.16 Phase Ⅳ: 2014.04.19-2014.05.18 Phase Ⅱ: 2013.11.17-2013.12.16 Phase Ⅴ: 2014.05.19-2014.06.18 Phase Ⅲ: 2013.12.17-2014.01.16 Phase Ⅵ: 2014.06.19-2014.07.18
從病歷收集個案的:
1.基本資料: 姓名、性別、年齡、身高、體重。
2.疾病資料: BMI、高血壓、糖尿病、紅血球、血色素、手術方式、手術時間、手 術臥位。
3.壓瘡資料:壓瘡部位、等級、面積、發生率、壓瘡系統通報率。
第六節 研究資料處理與分析方法
本研究所收集之資料以SPSS for window套裝統計軟體(22.0版)進行資料分 析，分析資料方法包括:
1.描述性統計分析:壓瘡的發生率、等級、面積、百分比
2.差異分析: 將介入前期收案壓瘡部位、壓瘡等級、壓瘡面積、發生率與介入後 期收案壓瘡部位、壓瘡等級、壓瘡面積發生率做比較。
3.壓瘡發生率之計算方式:
將介入前期 2013 年 10 月 17 日至 2014 年 1 月 16 日收案人數除以收案壓瘡 處數與介入後期自 2014 年 4 月 19 日至 7 月 18 日收案人數除以收案處數做比 較。
壓瘡測量公式為:
壓瘡發生率 =
✽分母:
接受耳鼻喉科進行頭頸部腫瘤切除後整形外科再以顯微手術將血管及游離皮 瓣縫合的病人，或是神經外科行腰椎融合-後融合採俯臥手術的收案人數。
✽分子:
接受耳鼻喉科進行頭頸部腫瘤切除後整形外科再以顯微手術將血管及游離皮 瓣縫合的病人，或是神經外科行腰椎融合-後融合採俯臥手術的收案壓瘡處數。
各時間壓瘡測量公式見圖 3.3。
收案壓瘡處數 收案壓瘡人數
Phase Ⅰ
第肆章 研究結果
本章分成四節，包括:基本資料分析、壓瘡發生率、與壓瘡等級與壓瘡部 位。
第一節 基本資料分析
本研究之樣本包括手術中壓瘡防護流程(PUPP)介入前三個月(2013 年 10 月 17 日至 2013 年 12 月 16 日)收案 101 人，加上介入後三個月(2014 年 4 月 19 日 至 2014 年 7 月 18 日)收案 130 人，收案人數共 231 人。各階段日期及收案人數 如表 3.1
本研究共收案人數總共230人，男性158人，女性73人；平均年齡在介入前三 個月61.0(±12.72)歲，介入後三個月58.25(±10.62)歲；耳鼻喉科病人94人，神 經外科病人137人,有高血壓88人，沒有143人；有糖尿病52人，沒有179人；手術 時間PUPP介入前平均453.86分鐘(±214.31)，介入後平均475.35(±261.22)；BMI
≦18有4人，18-22有27人，22-24有25人，≧24有73人。
在特質描述以敘述性描述統計來分析介入前與介入後兩組之間以及六組之間 包括: 年齡、Hb、Hct、手術時間之平均數、標準差、範圍，結果沒有差異，同 質性高(p >.05)。介入前與介入後兩組之間以及六組之間包括:性別、科別、糖尿 病、高血壓、BMI、壓瘡發生之次數、百分比，結果沒有差異(p >.05)，個案基本 資料描述性資料如表4.1 與表 4.2。
表 4.1 手術室壓瘡防護流程(PUPP)介入前、後收案者特質描述分析
475.35±261.22 -0.752 (0.453)
表 4.2 手術室壓瘡防護流程(PUPP)介入前、後收案者特質描述分析
第二節 壓瘡發生率
手術中壓瘡防護流程(PUPP)介入前三個月平均發生率 4.95％ (5/96)，依序 為:PhaseⅠ:9.50% ，PhaseⅡ:3.70%， PhaseⅢ:6.30%。介入後三個月平均發生 率 19.26%(21/109)，依序為:PhaseⅣ:25.0% ，PhaseⅤ:17.0% ，Phase
Ⅵ:8.50%。介入後壓瘡發生率沒有下降比介入前低，但是介入後三個月壓瘡發生 率逐月遞減，而且 PhaseⅥ:8.50%小於 PhaseⅠ:9.50%，如圖 4.1。
phaseⅠ phaseⅡ phaseⅢ phaseⅣ phaseⅤ phaseⅥ 9.5
第三節 壓瘡等級
手術室壓瘡防護流程(PUPP)介入前三個月為: Phase Ⅰ:一級 2.40%，二級 7.10% ；Phase Ⅱ:一級 3.70%； Phase Ⅲ:一級 3.1%，三級 3.1%。後三個月為:
Phase Ⅳ:一級 25.0%，Phase Ⅴ:一級 17.0%，Phase Ⅵ:一級 8.50%。介入後壓瘡等 級明顯比介入前低，皆為一級壓瘡，如表 4.4。
表 4.4 手術室壓瘡防護流程(PUPP)介入前、後壓瘡等級
PUPP 介入前 PUPP 介入後 等級 phase I phase II phase III phase IV phase V phase VI 一級 1(2.4%) 1(3.7%) 1(3.1%) 9(25%) 8(17%) 4(8.5%) 二級 1(2.4%)
三級 1(3.1%)
第四節 壓瘡部位
手術中壓瘡防護流程(PUPP)介入前三個月與介入後三個月比較沒有改善，尤 其是背部，需考慮長時間手術時脂肪墊的功能不足，需要其他種類抗壓 墊，以及將 PPUP 更換病人姿勢時間縮短。Phase Ⅳ其發生壓瘡的特質為耳 鼻喉科病人，手術時間平均 526.67(±249.95)小時，大於平均值範圍
475.35±261.22 分鐘，但是壓瘡未發生在鼻子部位，表示使用人工皮加強鼻 孔及鼻翼有成效如表 4.5。
表 4.5 手術中病人壓瘡部位
phase I phase II phase III 部位次數 phase IV phase V phase VI 部位次數
鼻子 2 2 1 2 3
背部 1 1 6 3 4 13
肩膀 2 2
臀部 1 1 2 3 2 5
足踝 1 1 5 3 2 10
腹部 1 1
手肘 1 1
第五章 討論與建議
本章分三節，包括討論、研究限制與建議。
第一節 討論
整體而言手術中壓瘡防護流程(PUPP)對於手術中壓瘡預防及保護是有效 的，因為壓瘡的預防是個多元性的問題，若醫療團隊不重視，由少部分工作人 員來執行，只會事倍功半(陳妮婉，2013)。而 PUPP 不但沒有增加臨床工作人 員的工作量，並且 PUPP 整合了手術室各職類預防壓瘡維護病人安全之標準作 業流程，達到更有效率的團隊分工，同時監控長時間手術、麻醉與特殊的手術 臥位、皮膚潮濕、血液動力學改變、移動病人不當等造成手術中壓瘡危險因 子，參考 Minnesota Haspital Association (2013)之建議，按照「手術中壓瘡防護 流程」於手術前、中、後，由麻醉護理師提醒團隊預防壓瘡，並且使用「皮膚 完整性檢查表」讓麻醉護理師、手術室護理師、專責護理師一一勾選完成以免
整體而言手術中壓瘡防護流程(PUPP)對於手術中壓瘡預防及保護是有效 的，因為壓瘡的預防是個多元性的問題，若醫療團隊不重視，由少部分工作人 員來執行，只會事倍功半(陳妮婉，2013)。而 PUPP 不但沒有增加臨床工作人 員的工作量，並且 PUPP 整合了手術室各職類預防壓瘡維護病人安全之標準作 業流程，達到更有效率的團隊分工，同時監控長時間手術、麻醉與特殊的手術 臥位、皮膚潮濕、血液動力學改變、移動病人不當等造成手術中壓瘡危險因 子，參考 Minnesota Haspital Association (2013)之建議，按照「手術中壓瘡防護 流程」於手術前、中、後，由麻醉護理師提醒團隊預防壓瘡，並且使用「皮膚 完整性檢查表」讓麻醉護理師、手術室護理師、專責護理師一一勾選完成以免