安養機構火災案例分析

台南市安南區長○安和老人長期照顧中心 2014.05.27 0 死 12 傷 疑似人為縱火 台南市新營醫院北○分院附設護理之家 2012.10.23 13 死 59 傷 疑似人為縱火 台南市東區慈○養護中心 2008.06.22 0 死 1 傷 疑似瓦斯外洩起火 宜蘭普○醫院大火 2000.05.12 0 死 13 傷 疑似人為縱火 宜蘭蘭陽仁○醫院 2000.05.06 8 死 21 傷 疑似電線走火 新北中和慈○安養中心 1998.01.15 11 死 10 傷 疑似電線走火 (資料來源：本研究整理)

表 2-5 國外安養長照機構火災案例特性分析表

案例 發生時間 死傷人數 起火原因

中國河南省魯山縣○○老人安養中心 2015.05.26 38 死 6 傷 疑似電線走火 南韓全羅南道孝實○愛分享療養院 2014.05.28 21 死 8 傷 疑似人為縱火 日本長○收容失智老人安養院 2013.02.08 5 死 7 傷 疑似電器起火 日本北海道札○市失智老人安養院 2010.03.13 7 死 2 傷 疑似烘衣不慎 日本長崎大○市失智老人安養院 2006.01.08 7 死 3 傷 疑似人為縱火 東京都東村山市松○園養老院 1987.06.06 17 死 25 傷 疑似人為縱火 (資料來源：本研究整理)

經由上述 17 例國內外相關安養長照機構火災案例特性可知，起火原因 以「電線走火」及「人為縱火」居多。分析其電線走火之原因，推測是建 築物電線老舊、住民用電習慣不佳、電器老舊等；而人為縱火之原因，推 測是精神疾病導致、情緒失控等。

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人為縱火 電線走火 蠟燭引火 瓦斯外洩 廚房器具 (起火原因)

(件數)

圖 2-1 安養長照機構火災起火原因分析圖

(資料來源：本研究整理)

表 2-6 為部分安養長照機構火災案例之描述，經由火災案例描述可知，

起火時間大多發生在清晨，為人體反應時間較差之時段，初期應變緩慢，

未能進行初步搶救。而造成災害擴大之原因，大多為服務人力較少以及住 民均為長期臥床，無法自行逃生所造成。

表 2-6 安養長照機構火災案例描述表

案例一

火災發生時間： 105 年 07 月 06 日上午七點左右

火災發生地點： 新北市新店區中○路 493 號 8 樓(樂○安養中心) 死傷情形： 死者 6 名，傷者 28 名。

現場概況： 本案火場位於新北市新店區中○路 493 號 8 樓，係鋼筋混凝土 造 10 層樓廠辦建築物，該址為樂○安養院，內部使用矽酸鈣板 隔間牆隔成 13 間住房，火場主要燃燒住房第 5 房，燃燒面積約 24m²。

起火戶研判： 本案火場之火勢僅侷限於新店區中○路 493 號 8 樓，其鄰近建 築物並未遭受火舌波及，初步確認本案起火戶為新北市新店區 中○路 493 號 8 樓。

起火處研判： 1. 本案火場建築物外觀僅東側正面外觀 8 樓(樂○安養院)住 房第 5 房附近玻璃帷幕牆已受燒、破(碎)裂，其餘並未見 有受燒情形。

3. 起火戶東北側住房第 5 房內依四週隔間牆及上方輕鋼架天

6. 綜觀以上各點，起火原因以使用蠟燭不慎引起火災之可能 性較大。

死亡可能原因分析： 本火災造成 4 人死亡

1. 火災發生時間為凌晨，2 樓病患均為長期臥床，無法自行 移動，故無法自行逃生。

2. 看護人員數量不足，無法照顧所有病患。

案例三

火災發生時間： 101 年 10 月 23 日凌晨三點半左右

火災發生地點： 臺南市北○區中樞里 56-3 號(署立新營醫院北○分院)

死傷情形： 死者 12 名（7 男 5 女）均為署立新營醫院北○分院 2 樓附設護 理之家病患。另醫院及其附設護理之家病患有 60 人等受嗆傷送 醫觀察、治療。

現場概況： 1. 火災現場位於臺南市北○區中樞里 56-3 號 2 樓西南側儲藏 室

2. 經犯罪嫌疑人林○雄（男性）於學甲警分局偵訊時表示：

於凌晨 3 點多坐著輪椅往 2 樓西南側起火之儲藏室進入，

進入後站起來拿著衛生紙及脫下衣服用打火機點燃後，往 儲藏室內部丟擲、引燃週遭被單、衣物後逃離現場（醫院 後方廢墟躲藏後於下午被警方發現逮捕）。

起火範圍： 僅以 2 樓西南側儲藏室內受到劇烈燃燒

起火處研判： 經勘查 2 樓西南側起火之儲藏室，其天花板輕鋼架東側嚴重燒 塌，天花板內氣體銅管東側端嚴重燒斷；初步勘查後以東側燃 燒為最嚴重亦為燃燒之最低點，且經逐層、清理、挖掘後，發 現東側附近地板面受燒龜裂形成凹洞最嚴重，因之，初步勘查 研判「2 樓起火之儲藏室東側附近」應為本次火警案起火處。

死亡可能原因分析： 本火災造成 12 人死亡，多人嗆傷

1. 起火之儲藏室位於 2 樓西南側偏僻角落，雖屬醫院管理，

但借護理之家堆積雜物，在火災發生前儲藏室大門並未關 閉，且護理之家與醫院間所區劃之自動門為移置物品方便 亦未關閉。

2. 當火警發生時雜物間存放大量可燃物，當被引燃時所產生 大量濃煙迅速往護理之家蔓延，在護理之家工作人力不足 下，要即時疏散多為重症或行動不便老人病患，力有未逮 焉。

(資料來源：本研究整理)