影響腎功能變化的因素

本研究結果發現，組別、移植年齡、缺血性心臟病和移植前腎功能是心臟移 植病人腎功能變化的危險因素；此結果與其他多篇國外文獻結果相似(Al Aly et al., 2005;Hamour et al., 2009; Juan F Delgado et al., 2010; Lund et al., 2013; Ojo et

al.,2003)。大部分的研究選擇觀察移植後一年內或長期腎臟功能變化，較少觀察 期設定在五年，我們在國外文獻的探討得知，在不同研究放入的各種危險因素變 項與所採用的研究方法、研究對象與族群而有不同結果，可能會產生許多不一致 甚至矛盾之處；研究者選擇以病人是否在術後第五年腎絲球過濾率小於

60ml/mon/1.73m2 來做分析，除考慮組別的人數比例，也考量到心臟移植病人長 期腎功能變化受到的影響甚為複雜，所以在此研究中先選擇以移植術後五年進行 探查，未來研究可再拉長觀察期。

在本研究中發現不同的組別會影響腎功能變化，代表的意思是不同免疫抑制 藥物方案會影響病人移植術後腎功能的變化。免疫抑制藥物伴隨的腎毒性一直被 認為是影響移植後腎功能變化主要原因，主要理由是依據病理組織發現與流行病 學的數據，在本研究中也看到此一影響。免疫抑制藥物的治療濃度越高，相對的 造成腎臟傷害也較明顯(Boissonnat et al., 2012)，在我們的研究中，可以看到該醫 學中心免疫抑制藥物方案改變，設定 G2 組 CNI 藥物治療濃度較低，該組在移植 後半年內腎功能變化就呈現穩定，G2 組的腎臟功能(血清肌酸酐或 GFR)都比 G1 組好，兩組間腎功能具有統計顯著意義(p<0.05)。但也有研究提出不同看法，認為 CNI 藥物的血中濃度與腎功能之間並沒有關聯(Francisco González-Vílchez & de Prada, 2014)，原因可能是由於有多種作用於不同機轉的免疫抑制藥物可以選擇，

目前的免疫抑制藥物方案傾向於使用多種藥物的組合達到目標療效，也避免使用 單一藥物所引起的副作用，例如 Azathioprine、Mycophenolate Mofetil (Cellcept；

MMF) 或 everolimus (certican)等，該醫學中心免疫抑制藥物方案的不同的兩組，

50 加一歲，病人在移植第五年腎絲球過濾率小於 60 Ml/min1.73m2 的風險會增加 1.042 倍，這也驗證許多其他相關研究的發現(Al Aly et al., 2005; Alam et al., 2007;

Juan F Delgado et al., 2010)；Lachance 等人提出隨著移植而增加的年齡是發展嚴 重慢性腎衰竭的危險因素(Lachance et al., 2014)。若將移植病人依年齡分組，發現 移植時年齡越大的組別，腎功能不全風險越高(Al Aly, Z., et al.,2005)，在本研究中

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5 年存活率可達 75%，長期存活率已獲得改善，隨著心臟移植後存活期延長的時 代，術後的長期合併症，特別是腎臟衰竭，已成為移植病人生活品質和死亡率的 顯著決定因素(F González-Vílchez et al., 2014)(Francisco González-Vílchez & de Prada, 2014)；台灣是個高齡化社會，人體器官本來就會隨著時間而老化，腎臟當 然也不例外，所以臨床上要能早期發現腎臟疾病的惡化，並能針對高危險病人採 個案照護，加強衛教，這也讓腎臟不全的病人病延緩進入洗腎階段。

在本研究中，移植病人的心臟衰竭原發性診斷為缺血性心肌病變，是術後腎 功能變化的影響因素，這和國外相關研究結果相同(Alam et al., 2007; Lewis et al., 1990)。心臟移植病人原發性疾病診斷多是擴大性心肌病變和缺血性心肌病變(即 冠狀動脈性心臟病)為主，在我們研究的單變項分析可看到皆有統計顯著意義，但 在多變項分析中只有缺血性心肌病變才有統計顯著意義。心血管疾病會造成腎臟 內小動脈的硬化，導致腎絲球、腎小管及間質組織的缺血病變與炎症反應，腎微 血管也同樣會有動脈粥樣硬化，心血管疾病的慢性腎臟病患者比沒有患有心血管 疾病的慢性腎臟病患者腎功能惡化速度更快，以及較早需要透析(王震孙, 2011)。

病人在心臟移植前已有相當程度的腎功能不全(Thomas et al., 2012)，這種血管動 脈粥樣硬化疾病與腎功能逐漸下降的相關性，可解釋缺血性心肌病變併心臟衰竭 的病人，日後腎功能變化會更明顯，也在我們研究結果中看到此類病人在移植第 五年腎絲球過濾率小於 60ml/mon/1.73m2 的風險比其他非缺血性心臟病增加 8.667 倍(如表七)。

本研究結果，移植前的腎功能會影響移植後腎功能變化(Al Aly et al., 2005;

Juan F Delgado et al., 2010; Lachance et al., 2014; Lund et al., 2013; Ojo et al., 2003)；

在對病人移植後腎絲球過濾率小於 60ml/mon/1.73m2 的風險分析，發現單變項或 多變項分析，移植前的腎功能都有統計顯著意義，尤其持續到第五年仍有影響。

心臟衰竭會導致腎臟灌流下降以及大小血管的病變，所以移植病人若在等待移植

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術前腎臟功能已有某程度的損傷，即使在移植後心臟功能恢復，隨著移植後時間 的推進，腎臟功能回復仍是受限。

在本研究中，移植前的血清肌酸酐和腎絲球過濾率在單變項分析中皆具顯著 意義，若分開進入多變項分析中也是有統計顯著意義。由於腎功能受到多重因素 的影響，目前多使用腎絲球過濾率的估計公式，本研究選擇使用腎絲球過濾率來 進行變項分析。結果呈現在移植前的腎絲球過濾率每增加 1 ml /min/1.73 m2，病 人在移植第五年腎絲球過濾率小於 60 Ml/min1.73m2 的風險會減少 0.971 倍(也就 是減少 2.9%)。心臟移植的病人多是 40~60 歲，在生理變化上，腎絲球濾過率也 會隨著年齡增加而逐漸下降(慢性腎臟病防治手冊，2010)，有研究顯示在 40 歲過 後，年齡每增加一歲，其腎絲球過濾率會下降 1 ml/min/1.73 m2(陳苓怡 et al., 2012)，

且腎絲球過濾率對於腎功能不全者有更靈敏的識別度(Crespo‐Leiro et al., 2010)，

可以看到腎絲球過濾率扮演重要角色，建議各移植中心要同時評估血清肌酸酐與 腎絲球過濾率。

此外，移植前高血壓、糖尿病和高血脂在國外相關研究中常被指出是移植後 的腎功能變化的重要因素(Al Aly et al., 2005; Juan F Delgado et al., 2010; Lund et al., 2013)，在本研究中僅發現中發現移植前高血壓、移植前糖尿病在術後第五年 腎絲球過濾率小於 60ml/mon/1.73m2 單變項分析才有統計顯著意義，可能的原因 是本研究採羅卲斯回歸多項式分析，沒有考慮進行時間上的比較；另外，也未將 病人移植術後慢性疾病如糖尿病、高血壓及高血脂納入，在未來研究再將納入這 些變項加以探討。

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