心臟衰竭病患住院日數與臨床預後的關連

雖然住院日數的長短可能由複雜的因素決定，包括病人、醫師、

醫院，醫療制度等，但是住院日數仍是衡量醫療的一項指標，住院日 數的長短與醫療品質及病人預後之間的關係仍是爭議的話題，不管住 院時間的長或短都可能有較好的醫療品質，因為較長的住院日數可讓 病人有充足的時間接受檢查與治療，也有時間讓身體恢復健康，相反 地，較長的住院日數也可能會讓病人增加院內感染或其他併發症的機 會而降低醫療品質。本研究利用單一醫院的病人探討心臟衰竭病患住 院日數與預後的關連，可避免一些干擾因子，例如醫院間治療準則的 不同、醫院層級不同的影響等。

本研究的結果顯示，各項臨床預後結果的住院日數比較，只有在 所有臨床預後的一項上，有臨床預後的住院日數比沒有臨床預後的心 臟衰竭病人有較長的住院日數（6.6 ± 5 .4 日對 5.6 ± 4.2 日；p < 0.05）。

而在出院後六個月內再住院的臨床預後方面，雖然有臨床預後的心臟 衰竭病患有較長的住院日數，但未達統計顯著意義（6.5 ± 5.0 日對 5.6

± 4.2 日；p = 0.09）。

日數是否為臨床預後的獨立影響因子，結果發現住院日數可預測住院 中死亡的臨床預後（危險比1.1952；p < 0.05），越長的住院有越高的 住院死亡率。Philbin 的研究與本研究的結果不同，Philbin 的研究顯 示住院日數與住院死亡率之間沒有關聯。但是因為這個研究有15 家 醫院參與且各醫院間可能因為治療準則的不同，所以住院日數及住院 死亡率有差異存在，因此可能無法真正的反應住院日數與住院死亡率 之間的關連（Philbin , 1997b）。然而在Philbin 的另一個研究中，Philbin

使用另一個心臟衰竭病患資料庫分析，卻發現較長的住院日數有較高 的住院死亡率及出院後六個月內的死亡率（Philbin, 1997c）。但是本 研究的結果顯示除了住院死亡的臨床預後外，其餘的臨床預後，如出 院後六個月內的死亡或再住院，皆與住院日數沒有關聯。可能的原因 是本實驗的心臟衰竭病人平均住院日數已降至6.1 ± 4.8 日，比 Philbin 研究的病患平均住院日數7.9 ± 9.2 日低，而且缺血性病人的比例較高

（53.8%對 36.8%），住院時平均 NYHA 功能分類較低（2.9 ± 0.6 對 3.4 ± 0.9）。因此本研究的病人組成與 Philbin 研究的病人組成的不

同，可能會影響到結果。由本研究的結果可推論於現在的心臟衰竭病 患住院日數下，住院日數與出院後六個月內死亡或再住院的預後無 關，而住院日數的增加與住院死亡率的增加的關聯，可能是病人疾病 較嚴重或是併發症的原因而增加住院日數。

除了住院日數外，邏輯斯迴歸模型結果的其他獨立的預後因子包 括「住院時的舒張壓」（危險比1.1086；p < 0.01）、「加護病房住院 日數」（危險比 0.6867；p < 0.05）、「Charlson score」（危險比 0.5516；

p < 0.05）與住院中死亡的關聯，顯示住院中死亡的個案可能因心臟 衰竭疾病較嚴重而死亡，所以加護病房的住院日數較少。「年齡」（危 險比1.1158；p < 0.05）與出院後六個月內的死亡的關聯，顯示年齡 越大出院後六個月內的死亡率越高。「住院時的舒張壓」（危險比 1.0253；p < 0.05）、「Charlson score」（危險比 0.8146；p < 0.05）與

出院後六個月內再住院的關聯。「性別－女對男」（危險比1.0253；p <

0.05）、「住院時的心跳」（危險比 0.9782；p < 0.05）、「胸部 X 光心 臟擴大」（危險比1.8950；p < 0.05）、「心臟侵入性檢查或治療」（危 險比0.5273；p < 0.01）與出院後六個月內心臟衰竭再住院的關聯，

顯示女性、住院時心跳慢及胸部X 光心臟擴大及沒有心臟侵入性檢 查或治療有較高的六個月內心臟衰竭再住院率，對缺血性心臟病的心 臟衰竭病人施予心導管治療可能會降低心臟衰竭再住院的機率。「年 齡」（危險比 1.0215；p < 0.05）、「Charlson score」（危險比 1.2214；

p < 0.05）與所有臨床預後的關聯，顯示年齡越大與 Charlson score 越

亡一項預後有關聯；「年齡」與出院後六個月內死亡及所有臨床預後 兩項預後有關聯；「性別」只與出院後六個月內心臟衰竭再住院一項 預後有關聯；「Charlson score」雖然與住院中死亡、出院後六個月內 再住院、所有臨床預後三項預後有關聯，但預測方向不一致，這項結 果與Jong 使用大型心臟衰竭病患資料庫所做的研究結果不同，Jong 的研究指出共存疾病會增加出院後三十天內及一年內的死亡率（Jong, 2002）；「住院時的舒張壓」與住院中死亡、出院後六個月內再住院二 項預後有關聯，而在出院後六個月內死亡、出院後六個月內心臟衰竭 再住院及所有臨床預後三項預後雖未達統計上的顯著差異，但也有統 計上的趨勢（p 值分別為 0.13, 0.14, 0.05），Lee 的研究指出較低的住 院收縮壓可預測較高的出院後三十天內及一年內的死亡率（Lee, 2003），但文獻並無舒張壓與臨床預後的報告；「住院時的心跳」與出 院後六個月內心臟衰竭再住院預後有關聯；「胸部X 光心臟擴大」與 出院後六個月內心臟衰竭再住院預後有關聯；「心臟侵入性檢查或治 療」與出院後六個月內心臟衰竭再住院的預後有關聯。

本研究的結果顯示，控制住其他病人特徵、疾病特徵及共存疾病 的變項下，住院日數與臨床預後的結果，除了住院中死亡率外，並無 明顯的關聯性，所以住院日數可能只是疾病嚴重度的表示，並不是預 後的預測因子，住院日數的增加也無法代表病患接受更好的醫療照護

及更好的臨床預後，相反地，住院照護的品質可能比住院日數來得重 要，只要在適合的住院日數下，讓病人接受足夠的醫療照護，應該就 能獲得較好的臨床預後，但是適合的住院日數到底是幾日並無定論，

Clark 提出住院日數與醫療照護品質之間應該是呈現 U 型的關係，也 就是說低於或高於適合的住院日數，醫療照護品質就會下降（Clark, 2002），本研究的結果顯示台灣心臟衰竭病人的住院日數及臨床預後 與美國大致相同，代表目前台灣對於心臟衰竭病患的治療水準與美國 相當，但是若要更進一步的降低住院日數而不減少醫療品質，就必須 從醫療照護提供的過程著手。美國對於心臟衰竭病人的治療，雖然有 美國心臟醫學會制定的治療指引（Hunt, 2001），但是臨床上的治療仍 與治療指引的建議存有差異，Rathore 的研究顯示只有七到八成左右

的病人有服用血管收縮素轉換酶抑制劑或血管收縮素接受體阻斷 劑，也只有六到七成的病人有做心臟超音波評估左心室功能（Rathore, 2003），顯然心臟衰竭的治療還有進步的空間，另外利用臨床路徑或 疾病管理的方式改善醫療照護提供的方式，也可明顯的降低住院日數 而不影響其醫療照護品質（Discher, 2003；Knox, 1999）。