機關單位名稱：
接受衛生福利部社會福利補助經費支出憑證簿
會計年度： 計畫編號：
計畫項目：
衛生福利部核准日期及文號：
補助經費新臺幣： 萬 元 支出憑證正本共 張，計新臺幣 萬 元 在衛生福利部補助經費項下報支數
計新臺幣： 萬 元 繳回衛生福利部賸餘經費新臺幣： 萬 元 經費孳息金額新臺幣： 萬 元 其他收入金額新臺幣： 萬 元
機關（單位）審核簽章
業務單位
會計單位 衛生福利部
縣(市)政府、直轄市政府社會局
機關長官
業務單位
會計單位 鄉(鎮、市、區)公所
機關長官
業務單位
會計單位 接受補助單位
單位負責人
填表說明：請各接受補助機關（單位）於計畫執行完畢後，連同「經費支出明細表」、「支出 憑證」依序裝訂。
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受補助單位：
接受衛生福利部社會福利補助經費支出憑證明細表
會計年度： 補助計畫編號： 補助計畫名稱：
支 出 日 期 金 額 （ 新 臺 幣 元 ）
項 目
年 月 日
支 出 憑 證
編 號 合 計 自 籌 補 助
總 計
填表說明：
1.請依支出憑證編號順序填列，並依補助項目分類列計金額（小計），俾利查核。
2.如接受二個以上政府機關補助者，應列明各機關補助項目及金額【並填列於自籌款項之「項 目」欄位，請參考範例場地費(1)】。
3.自籌款比率應符合經常門至少 20%、資本門及專業服務費 30%之規定，政策性補助或各該 項目及基準另有規定者不在此限。
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衛生福利部社會福利補助支出憑證自我檢查表
受補助單位： 計畫編號：
日 期：
檢 查 結 果 檢 查 項 目
是 否 不適用
1.補助支出，是否屬核定之補助項目？
2.補助支出，是否取得適當之原始憑證(發票收執聯、小規模營利事業收據、個人 收據及其他適當憑證，例如：機票、車票、薪資清冊、郵電憑證、水電憑證、
保險費憑證…等)？
3.支出憑證，如為發票或小規模營利事業收據者：
(1)是否填妥買受人名稱全銜？
(2)是否填妥買受人統一編號？
(3)是否填妥實際交易時間(含年、月、日)？
(4)是否蓋妥統一發票專用章或填妥小規模營利事業之統一編號及蓋店舖章？
(5)是否填妥品名、規格、數量、單價及金額(應有大寫)？
(6)數量乘單價後是否等於總額？
4.原始憑證如為接受補助之機構以外之個人出具之收據：
(1)是否載明事實、金額、立據日期？
(2)是否有立據人之簽章？
(3)是否有立據人之身分證統一編號？
(4)是否辦理所得稅扣繳？
5.工程支出，是否附招標、契約、驗收、使用執照影本等憑證並核對內容相符？
6.財物支出是否附請購、採購、驗收等表單憑證並核對內容相符？
7.個人所得支出，是否附扣繳憑單影本？
8.旅費支出，是否附出差報告單及旅費報銷單？
9.買賣動產契據及承攬契據？
(1)是否貼用足額印花？
(2)是否於騎縫處加蓋圖章註銷？
承辦人員： 單位負責人：
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