第二章 文獻探討
第三節 提升患者使用正壓呼吸器的方式
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自律神經活性較未使用CPAP 組低。由此可知，使用 CPAP 除了可直接改善 OSAS 患者的呼吸中止程度外，也可協助患者降低體重、降低血壓，透過心跳變 異率的測量也可發現，當呼吸中止症患者在接受長期或短期的正壓呼吸器的治療 後，是可以有效的增進交感神經的穩定（Stein et al., 2012；Kufoy et al., 2012；
Karasulu et al., 2010）、提升副交感神經的活化（Gilman et al., 2008）。
由上述的研究資料可得知藉由CPAP 治療 OSAS，可減少患者在夜間睡眠 時因呼吸道阻塞造成睡眠中斷，進而改善睡眠品質，減少白天的嗜睡程度，提升 整體的生活品質，也透過CPAP 的使用，改善患者的認知功能表現，尤其在注 意力方面的改善最為明顯，此外，在生理功能方面，使用CPAP 可讓患者降低 體重及血壓，也能增進交感神經的穩定，提升副交感神經的活化，因此，讓OSAS 患者能夠願意持續使用CPAP 是相當重要的。
第三節 提升患者使用正壓呼吸器的方式
儘管CPAP 是治療 OSAS 最為有效的方式，依過去研究建議每週至少使用 四天、每天至少使用四小時即能達到效果。但OSAS 患者對 CPAP 的接受度不 高，約70％～76％的患者願意持續使用 CPAP 治療 2 個月以上（Pieters et al., 1996），Rauscher 等人（1991）的研究有 50％的 OSAS 患者不願意試用 CPAP 或願意接受其他的治療方式，而購買後的願意持續使用的OSAS 患者只達約 46
％（Kribbs et al., 1993）。Engleman 等人（2003）的回顧性文獻中發現，不同 的受試者條件下，有不少比例（5-50%）的患者不願意使用，其中不願意使用比 例最少為5%，其研究的受試者為未抽煙男性，且研究時有提供免費借用 CPAP，
而使得不願意使用的比例降低（McArdle et al., 1999）；而不願意使用的比例最 高為50％，其研究的受試者篩選條件為高 AHI 及白天嗜睡程度較高，且約 27%
的患者在1 晚使用 CPAP 後拒絕繼續使用，不願意使用比例若將 1 晚使用 CPAP
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後拒絕使用的比例亦納入計算，因而使得其拒絕的比例（Rauscher et al., 1991）， 追蹤持續使用的患者中，有12-25 % 無法使用超過 3 年，持續使用的因素則與 患者在治療前有較高的AHI（apnea-hypopnea index）、較高的EDS（excessive daytime sleepiness）、較高的 BMI（body mass index）有關。平均約有 5 成以 上的OSAS 患者願意嘗試使用 CPAP，但能持續使用 CPAP 的比例不高，因此，
提升患者願意且持續使用CPAP 的意願，是相當重要的。
過去的研究也直接詢問患者不願意使用CPAP 的原因，經常被提到影響患 者持續使用的原因包含：鼻塞（約28％～64％患者）、黏膜太乾燥（30％～62
％）、面罩不適合（漏氣、睡眠時脫落、壓迫感）（28％～63％）、夜間醒來（16
％～42％）、機器發出的噪音（15％～54％）、幽閉恐懼症（28%）等原因
（Engleman et al., 2003。在 Engleman 等人（1996）的研究中，在使用 CPAP 2 週後的 OSAS 患者抱怨的不適感包括：鼻塞（64％）、面罩漏氣（63％）、口 乾（62％）、有冷的氣流（45％）、CPAP 發出的噪音（41％）、面罩的摩擦（41
％）、胃脹氣（37％）、夜間醒來（32％）等，其中最為嚴重的問題是鼻塞，這 些問題可透過在患者使用CPAP 前，確認患者的配戴方式是否正確、面罩形狀 及大小是否吻合於患者的臉型，選擇適合的面罩，可使OSAS 患者由每晚平均 使用5.7 小時增加至 6.5 小時（Konermann et al.,1998），若有鼻塞問題，可開 立治療鼻塞的藥物，若有太乾燥的問題時可提供潮濕器，可使OSAS 患者由每 晚平均使用4.9 小時增加至 5.5 小時（Massie et al., 1999），或者建議更換不同 機型的機器，如：auto-PAP、BiPAP、fixed CPAP 等，也可提供整夜的呼吸器 壓力校正，調整出最適合患者的壓力（Engleman et al., 2003）。
雖然使用CPAP 上有許多讓患者感到不適的副作用，但患者仍能覺得 CPAP 對改善症狀及生活是有幫助的，Engleman 等人（1996）研究中發現，患者自 覺有改善的部分依序為呼吸停止（94％）、打呼（92％）、白天嗜睡（84％）、睡 眠品質（81％）、疲累感（79％）、長途開車的安全性（77％）、集中力（68％）、
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工作效率（66％）、整體健康（61％）等，對於使用 CPAP 的患者而言，使用後 對其症狀的改善，是患者願意使用的重要因素之一，尤其是嗜睡程度及白天功能
（集中力、工作效率等）的改善。Avloniton 等人（2012）研究平均每晚使用 4.5 小時且持續6 個月以上 CPAP 的 OSAS 患者，也獲得相似的結果，其生活品質、
白天嗜睡程度亦獲得明顯的改善。從Aloia 等人（2001）的研究追蹤患者使用 CPAP 12 週的結果得知當 OSAS 症狀已顯著的影響到白天的認知功能時，患者 較願意常使用CPAP，其中注意力的改善與較高的使用率有顯著的相關。
除了從技術層面來增進CPAP 的使用，過去研究也透過其他支持、教育、
心理層面的策略來改善CPAP 的使用率。Stepnowsky 等人（2002）從（Social cognitive theory; 簡稱為 SCT）及跨理論整合模式（Transtheoretical model; 簡 稱為TTM）的問卷測量來預測影響 OSAS 患者在使用 CPAP 的決定因子，研究 發現在控制了CPAP 壓力及 ESS 程度下，雖然使用 CPAP 前的問卷變項無法預 測使用1 個月後的 CPAP 接受度，但 OSAS 患者使用 CPAP 1 週後的 SCT 及 MT 的問卷變項都能有效預測 1 個月後的 CPAP 接受度。Aloia 等人（2005）也 支持相似的結果，Aloia 等人以相同的方式記錄了 OSAS 患者使用 CPAP 前、使 用後1 週、使用後 3 個月、使用後 6 個月的資料的問卷及 CPAP 使用資料，發 現使用CPAP 1 週或 3 個月的問卷資料，能夠有效的預測使用後 6 個月的接受度，
但在使用CPAP 前的問卷資料仍然無法預測使用後 6 個月的 CPAP 接受度，其 中最能用來預測的變項則是準備接受程度及自我效能。
Weaver 等人（2010）回顧性研究發現提供患者社會支持、對疾病的知識、
認知行為介入及混合策略的介入皆可提升患者在CPAP 的使用時間。過去研究 發現透過提供OSAS 患者支持性及教育性的衛教內容，使 OSAS 患者對其疾病 及CPAP 治療有更多的瞭解，可提升患者使用 CPAP 時間，Chervin 等人（1997）
研究中比較透過電訪方式、提供書面的衛教資料增加OSAS 患者使用 CPAP 的 時間，結果顯示，提供書面資料組的使用時間（7.1 小時/晚）明顯高於控制組（4.4
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小時/晚），電訪組（5.7 小時/晚）與控制組及書面資料組間未達顯著差異。Fuchs 等人（2009）則透過提供介紹 OSAS 的疾病及治療策略的書面資料，發現提供 資料組的OSAS 患者，其使用 CPAP 時間有明顯高於未提供資料組，其嗜睡程 度（ESS）也明顯較低。Sawyer 等人（2011）研究對重度 OSAS 患者進行 15 分鐘OSAS 及 CPAP 的衛教，並有 CPAP 的體驗，在使用 CPAP 前、使用後一 週及使用後一個月分別測量其ESS（Epworth Sleepiness Scale）、POMS（Profile of Mood State）及 SEMSA（Self Efficacy Measure in Sleep Apnea），發現患 者在對疾病具有足夠的知識前提下，對CPAP 相關的認知看法會影響到 OSAS 患者初期使用CPAP 的接受度，也會影響到患者長期使用 CPAP 的接受度。由 此可知，OSAS 患者可透過提供教育性的資料，瞭解 CPAP 的使用方式及其注 意事項進而增加對CPAP 的使用時間。Broström 等人（2013）使用問題導向學 習（Problem-based Learning; 簡稱為 PBL）的方式，來增進 OSAS 患者使用 CPAP 的動機，他們為此設計了一套六個月的課程，包含對疾病的瞭解、諮詢服 務及行為的介入，透過小組真實的情境及引導，讓患者實際使用CPAP 六個月，
期間記錄了患者對於OSA 的知識、嗜睡程度、2 週及 6 個月的 CPAP 使用狀況，
結果發現，2 週後患者對於 OSA 的知識提升，且可持續至 6 個月後，此外，有 72％的患者在 2 週及 6 個月的平均每晚使用 CPAP 達 4 小時以上。Richards 等 人（2007）對 OSAS 患者進行 2 次各 1 小時的認知行為治療，除了疾病認識及 對CPAP 的瞭解外，還包含了 CPAP 實際使用的影片介紹及 CPAP 面罩試戴，
也請患者設定目標後，於下回治療時討論執行狀況，並加以調整，發現接受CBT 的患者較願意接受CPAP 的使用，使用 CPAP 的時間也較控制組長，平均每晚 使用4 小時以上的比例也較多。因此，透過認知的改變以及行為的調整，可以使 OSAS 患者使用 CPAP 的時間較長。
動機式會談（motivational interview; 簡稱為 MI）即是以病患為中心的會談 取向，將會談焦點放在患者所關心及感知的部分，並且探討關於行為改變的矛盾
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處，且協助病患建立改變的內在動機。過去常被用來使用在戒煙（Velasquez et al., 2000）、物質濫用（Smedslund et al., 2011）的行為改變，及慢性疾病的預 防及管理（van Keulen et al., 2008）等。Olsen 等人（2012）利用 MI 的概念，
設計一套3 回課程，包括建立改變的動機、加強改變的承諾、增強的階段，結果 發現接受MI 組的 OSAS 患者其三個月後平均每晚使用 CPAP 的時間都顯著多於 控制組（4.63hr v.s. 3.16hr），且更傾向接受 CPAP 的治療。Aloia 等人在 2004 回顧文獻中根據MI 的概念，針對 OSAS 患者在 CPAP 使用上，將重點加強在提 升自我效能的部分，成為增強動機（Motivational Enhancement; ME）的方案，
包括兩次各45 分鐘，面對面的會談，內容包括指出矛盾處、表達同理心、避免 辯論接受矛盾、克服抗拒及支持自我效能以及15 分鐘的電話追蹤方式，在此團 隊先前的試驗性研究（Aloia et al., 2001）中發現，ME 組增加平均每晚 3 小時 的CPAP 使用時間，在使用 3 個月後，CPAP 的使用時間平均每晚可達 6 小時，
雖然在起初的一週，CPAP 的使用時間並沒有明顯的增加，但在 12 週後的追蹤，
發現與非ME 組相較平均每晚多使用了 3.2 小時。由此可知，透過增加改變的動 機，使患者逐漸接受CPAP 的治療策略，更願意使用 CPAP，可以有效的增加 OSAS 患者使用 CPAP 的時間，也能使 OSAS 患者將使用 CPAP 的行為繼續維 持。
近期Krakow 等人（2008）發展出 PAP-NAP 的方式，用來增加 OSAS 對 於CPAP 的接受程度，包含五步驟：準備期、介紹 PAP 及困難排除、PAP 治療 的hookup、PAP 治療測試、後測及追蹤，在此過程中，先讓患者瞭解 OSAS 是 一種身心的疾病及PAP，接著使患者對面罩及機器去敏感化，移除患者對於 PAP 治療的過度情緒反應，使患者的注意力轉移至面罩及機器上，並利用一段100 分鐘左右的午睡使患者能夠親自體驗PAP 的治療，結果發現與控制組相比，有
近期Krakow 等人（2008）發展出 PAP-NAP 的方式，用來增加 OSAS 對 於CPAP 的接受程度，包含五步驟：準備期、介紹 PAP 及困難排除、PAP 治療 的hookup、PAP 治療測試、後測及追蹤，在此過程中，先讓患者瞭解 OSAS 是 一種身心的疾病及PAP，接著使患者對面罩及機器去敏感化，移除患者對於 PAP 治療的過度情緒反應，使患者的注意力轉移至面罩及機器上，並利用一段100 分鐘左右的午睡使患者能夠親自體驗PAP 的治療，結果發現與控制組相比，有