攝護腺癌之臨床表現及病理學

一、 症狀：大部分攝護腺癌的病人的主訴症狀和良性攝護腺肥大的”前 列腺症候群（prostatism）”相似，最常見的症狀為排尿障礙方面的 症候，包括頻尿、夜尿、解尿困難、尿流口徑減小、尿滯留、解後 尿液滴落、甚至解尿疼痛等問題，有一部份的病人（25-35%）會發 現有血尿的情形，尤其是潛伏攝護腺癌更是術前的症狀和檢查都認

為是良性攝護腺肥大，只有在術後的病理檢查才能確定診斷^{(7, 9)}。 早期的攝護腺癌大多沒有症狀，等到有局部侵犯或遠端轉移時，才 會有症狀出現。例如：(1).局部腫瘤的壓迫，造成頻尿以及排尿的 困難；(2).骨盆腔淋巴結轉移造成下肢水腫；(3).骨骼轉移造成骨骼 疼痛攝護腺癌常轉移至骨骼，引起骨頭疼痛、病理性骨折或是脊椎 受到壓迫而引起神經方面的症狀，病人有時是先有以上的症狀，而 至骨科及神經科求診後，才發現是攝護腺癌造成的骨頭轉移⁽⁹⁾。 二、 診斷：一般以肛門指檢以及攝護腺特殊抗原（prostate-specific antigen,

PSA）作為篩檢的第一線工具，可以在早期診斷出攝護腺癌，一旦 肛門指檢不正常或PSA 超出正常值，臨床上就應懷疑攝護腺癌⁽⁶⁾。 美中不足的是大部分的攝護腺癌肛門指檢無法偵測，並且有百分之 二十的攝護腺癌病人，其PSA 值是在正常範圍內(≦4ng/ml)，欲正 確診斷攝護腺癌，切片是唯一的方法，泌尿科醫師可用超音波的探 頭，經過直腸來掃描攝護腺病變，包含發炎、腫大、結石或腫瘤等，

同時精確地引導切片針，進行病灶性的切片或系統性的切片，以確 定有無攝護腺癌，稱之為”經直腸攝護腺超音波檢查合併攝護腺切 片”^{(6, 35)}。

三、 病 理 學 ： 攝 護 腺 癌 的 病 理 組 織 95% 為 腺 胞 狀 腺 癌 (acinar adenocarcinoma)，4%移行細胞癌(transitional cell carcinoma, TCC)，

原發性類癌(primary carcinoid tumor)，原發性小細胞癌(primary small cell carcinoma)及各式各樣的肉瘤(sarcomas)⁽⁵⁾。

分期與轉移模式：分期主要的目標是為了：(1)評估預後、(2)引導 治療方向⁽³⁶⁾。依據美國聯合癌症委員會American Joint Committee on Cancer (AJCC)以及國際聯合癌症委員會 the International Union Against Cancer (UICC)之攝護腺癌 TNM 分期系統，將攝護腺癌病徵 分為數各時期，T (tumor)為原發腫瘤、N (lymph nodes)為淋巴腺轉 移、M (metastasis)為遠處器官轉移，並將之與腫瘤細胞分化程度

（grade）整合成 Stage 分期，歸類如下：

2002年AJCC分期系統

T1：臨床上摸不到或影像學看不到 Stage

Grade 1 I T1a 腫瘤在TURP時偶然被發現（≦5% of resected tissue）

Grade 2-4 T1b 腫瘤在TURP時偶然被發現（＞5% of resected tissue）

T1c 腫瘤在needle biopsy時被發現（因PSA升高而安排切片）

T2：肛門指檢有不正常的觸診，腫瘤侷限在攝護腺之內

T3a 延伸到包膜以外（extracapsular extension）（單側或雙 側）

T3b 腫瘤侵犯精囊（seminal vesicle）

Any Grade III

T4：腫瘤固定或侵犯精囊以外的鄰近構造

bladder neck, external sphincter, rectum, levator muscles, and/or pelvic side wall

N1：局部淋巴轉移 M1：遠端器官轉移

M1a 非局部性的淋巴轉移

Any Grade IV

M1b 骨頭轉移

M1c 其它位置的轉移，不論有無骨頭轉移

註：Grade 1: the tumor closely resembles normal tissue (Gleason 2–4) Grade 2: the tumor somewhat resembles normal tissue (Gleason 5–6)

Grade 3-4: the tumor resembles normal tissue barely or not at all (Gleason 7–10)

TURP：經尿道攝護腺切除術

淋巴結是否有轉移可藉由電腦斷層來評估，但實際的診斷必須靠淋 巴結摘除術以及病理檢查，最常被使用者為格里森分級系統。因為 容易學習，個人判斷的差異也較少。

格里森系統(Gleason system)是根據低倍放大的腫瘤組織標本中，腺 體的排列方式來定出分數(grade)。腺體的排列方式最接近正常，分 化最成熟定為grade 1；腺體的排列方式最凌亂，分化最不成熟定為 grade 5。將佔最大與第二大面積者的 grade 相加就是格里森分數 (Gleason score)。根據 Gleason 的研究，最大面積與第二大面積的 grade 對預後影響最大，所以切片的格里森分數可有助於判斷預後^(6,

36)。

另外也有些學者為了預測攝護腺組織插種射源放置之近接療法的 失敗率，而將患者歸類為三大危險族群⁽³⁷⁾：

Risk group Risk factors 5 yrs of posttherapy PSA failure Low T1c, T2a and

PSA level <=10 ng/mL and Gleason score <=6

＜25%

Intermediate T2b or Gleason score = 7 or PSA level >10 and <=20 ng/mL

25-50%

High T2c or PSA level >20 ng/mL or Gleason score >=8

＞50%

攝護腺上皮細胞與癌細胞都會分泌攝護腺特異抗原（PSA），但癌 細胞會分泌十倍以上的量。所以經過抽血檢驗PSA 大於 4ng/ml 的 病人，臨床上我們就高度懷疑有攝護腺癌的可能。PSA 最大之用處 在於追蹤攝護腺癌手術或治療後有無復發或轉移的情形，攝護腺癌 最常見的是骨骼轉移，可以用核醫骨骼掃描來評估，一般若 PSA 大於100ng/ml，則大多已有骨骼轉移⁽⁶⁾。

四、 治療與預後：跟大多數的癌病相同，攝護腺癌若能早期診斷，方能 根治，台灣目前攝護腺癌患者就診時，約有一半以上已經轉移到骨 頭了，儘管攝護腺癌雖會致命，但其進展速度相對於其他的癌症卻 是非常緩慢，即使已轉移到骨頭了，其預後仍可達五年以上，是一 種相當特殊的癌症^{(6, 9)}。

目前攝護腺癌主要的治療方法有下列四種⁽³⁶⁾：

1. 根除性治療：根除性治療的目標在於去除所有攝護腺內癌細胞，

這可經由根除性攝護腺切除手術（radical retropubic prostatectomy, RRP）或放射線治療達成。適於 RRP 手術或放射線治療者為 T1 期及T2 期或較輕微之 T3 期攝護腺癌患者，且其預期於餘命應大

於十年。根除性攝護腺癌須拿掉骨盆腔淋巴腺、全部攝護腺、貯 精曩及部份輸精管，手術死亡率接近零，但可能的併發症有 3%

發生尿失禁，50%失去性能力。

2. 放射線治療：目前放射線治療最進步的方式是使用三度空間多角 度照射法，另外一種方法是將放射性元素，插入攝護腺內，再追 加放射線照射，以上這兩種方法都大大降低了副作用，且增加治 癒率，不過仍有其併發症詳細資料如下表。

3. 荷爾蒙治療：從青春期開始男性睪固酮即開始持續刺激攝護腺成 長，攝護腺癌同樣受到男性激素的刺激，使用荷爾蒙治療就在去 除這種刺激而達到減少癌細胞的目標。對於無法進行手術之病 患，多以荷爾蒙治療為主，可以縮減腫瘤之體積，但絕大多數的 病患病情都會隨時間而惡化，因為腫瘤細胞會產生對荷爾蒙藥物 的抗藥性而繼續分裂、轉移、擴散。大部分的腫瘤會轉移到骨盆 腔之淋巴結及骨骼，引起劇烈的疼痛。

4. 化學治療：由於攝護腺癌病患大多為高年齡層，對於化學治療的 毒性比較不容易忍受，而且攝護腺癌細胞對單劑抗癌藥物治療反 應比較差，所以攝護腺癌的化學治療在以往不太受到重視，目前 化學治療的目標，仍然以緩解症狀亦即減輕癌症引起的痛苦為 主。骨骼轉移可能引起疼痛、骨折、脊髓壓迫及神經受損等等，

除可使用化學治療藥物外，也可嘗試併用其他輔助性治療，以改 善病患的生活品質。因此，對於病情已惡化或醫師判定病情無進 展之荷爾蒙治療失效性攝護腺癌，醫師可以儘量選擇使用副作用 比較少的多劑合併化學治療。下表所列為各種治療所可能產生的 併發症：

Complications related to treatment of prostate cancer⁽⁷⁾ Side-effects of radical prostatectomy

„ Erectile dysfunction (20–100%)

„ Urinary incontinence (any 0–70%; severe 0–4%)

„ Stricture (0–12%)

„ Mortality (<1%) Side-effects of radiotherapy

„ Gastrointestinal toxic effects (any 2–100%, severe 0–20%)

„ Genitourinary toxic effects (any 0–70%, severe 0–20%)

„ Urinary incontinence (any 0–60%, severe 2–15%)

„ Erectile dysfunction (10–85%)

„ Mortality (<1%)

Side-effects of hormonal therapy 1. Castration

„ Loss of libido

„ Erectile dysfunction

„ Hot flushes (55–80% of patients during androgen deprivation therapy)

„ Gynaecomastia and breast pain (49–80% diethylstilbestrol, 50% CAB, 10–20%

castration)

„ Increase in body fat

„ Muscle wasting

„ Anaemia (severe in 13% CAB)

„ Decrease in bone mineral density

„ Cognitive decline 2. Oestrogens

„ Cardiovascular toxic effects (acute myocardial infarction, congestive heart failure, cerebrovascular accident, deep-vein thrombosis, pulmonary embolism) 3. Antiandrogens

a. Steroidal

„ Pharmacological side-effects are loss of libido, erectile dysfunction, but rarely gynaecomastia

„ Non-pharmacological side-effects are related to individual drugs b. Non-steroidal

„ Pharmacological side-effects are gynaecomastia (49–66%), breast pain (40–72%), hot flushes (9–13%)

„ Non-pharmacological side-effects are related to individual drugs

攝護腺癌與其他癌病相比是相當溫和的，但愈年輕的病人，惡性程 度愈高，若不早期診斷與治療，死於攝護腺癌的機率也很高，而且發病 後的生活品質十分地差。現今由於醫療保健的發達，逐漸步入高齡化的 社會，男性的壽命多長達70、80 歲，攝護腺肥大是泌尿疾病的最大宗，

也是每位男性皆逃不過的宿命，所以美國泌尿科醫學會及美國癌症學會 建議五十歲以上男性每年應接受例行攝護腺癌篩檢，即肛門指檢與抽血 檢驗 PSA，若有任何的異常，則應做經直腸攝護腺超音波檢查合併攝護 腺切片，以求早期診斷、早期治療，進而延長壽命、增進生活品質⁽³⁸⁾， 近年來由於醫學進步，經由早期的診斷及各種有效的治療方法，攝護腺 癌的十年的存活率已可高達77%^{(6, 7)}。

臨 床 醫 師 可 藉 由 臨 床 檢 查 的 結 果 並 搭 配 患 者 自 我 報 告

（patient-reported outcomes, PROs）的資料如生活品質等，選擇或建構切 合患者實際能力的問卷，即可隨時監控患者的變化情況，而在診斷及開 立處方時確切掌握最新而完整的資訊，預測個案未來的狀況，做為篩檢 或治療選擇的依據，另一方面也讓研究者在使用測量工具時，能暸解其

特性及結果所代表的意義，並使病患清楚看到自己變化的情況，這是本 研究的立意所在。