第一章 緒論
第四節 研究問題與研究假設
（1） 從傳統與現代測量理論觀點，探討 EORTC QLQ-C30 及 EORTC QLQ-PR25 兩份問卷用於攝護腺癌患者是否具有良好的心理計量特 質？二種測量方式的結果是否一致？
（2）治療前與治療後患者的生活品質是否有差異，並且是否因所選擇的 治療方式之不同而有所差別？
（3） EORTC QLQ-C30 與 EORTC QLQ-PR25 問卷之各範疇與各題目在 治療前後、不同疾病嚴重度、或不同年齡族群之心理計量特性是否 一致？由範疇加總計分與由題目各項逐一評估的結果是否有所差 異？
（4） 問卷測量結果與臨床指標之間是否具有相關性？測量結果可否用
以預測個案未來的狀況，作為篩檢或診斷工具？
研究假設
（1） 傳統與現代測量理論分析問卷的信效度結果相一致。
（2） 針對攝護腺癌患者，EORTC QLQ-C30 與 EORTC QLQ-PR25 問卷 各範疇具單一向度概念、題目難度均勻分佈、具有良好的區辨受試 者能力、題目難度具適中性。
（3） 以 EORTC QLQ-C30 與 EORTC QLQ-PR25 問卷各範疇與各題目評 估攝護腺癌患者的生活品質，將不因治療方式、治療前後、年齡層 或疾病嚴重程度等之不同而有差異存在。
（4） 問卷測量結果與臨床指標之間不具相關性。
第三章 文獻探討
第一節 攝護腺癌之流行病學
攝護腺癌近年來成長快速，然而它卻是一個可以存活相當久的疾病(6,
7)，不論選擇治療與否均可引發不同層面的症狀與併發症(7-18)，嚴重衝擊
患者的身心，對其生活品質產生莫大的影響，使得此議題逐漸受到大眾
的關注(21, 22)。根據國際癌症研究署（International Agency for Research on
Cancer; IARC）2002 年的統計，攝護腺癌全世界每年新發生的個案約有 679,000 人，其年齡標準化發生率男性每十萬人口 25.3 人；而全世界每年 因膀胱癌死亡者約有 221,000 位，年齡標準化死亡率男性每十萬人口 8.2 人(34)。在美國攝護腺癌已經超越肺癌成為美國男性最常見的惡性腫瘤(1-3,
9)，而在台灣攝護腺癌的發生率雖不像美國那麼高，但也是年年不斷地增
加。根據行政院衛生署癌症登記年度報告，因攝護腺癌而死亡者在 2005 年有957 人（標準化死亡率每十萬人口 6.60 人），占男性癌病之第 7 位，
並在泌尿道癌症的死亡率上超越了原本排名最前的膀胱癌和腎臟癌(4)。台 灣的攝護腺癌有許多流行病學上的特徵與歐美國家不完全相同，值得深 入探討。
一、 年齡標準化發生率：台灣的癌症登記制度自 1979 年才開始建立，
依癌症登記資料，1979 年台灣地區有攝護腺癌 100 例，其年齡標準 化發生率為每十萬人口 1.86 例，此後逐年上升；1989 年 481 例，
其年齡標準化發生率為每十萬人口 6.27 例；1999 年則增至 1928 例，其年齡標準化發生率為每十萬人口16.71 例；至 2005 年則已高 達2704 例，其年齡標準化發生率為每十萬人口 19.72 例(4)，未來也 會繼續上升。這是男性平均壽命增加以及診斷技術進步的結果，但 可能也需考慮到癌症登記制度的逐漸健全使表面上的數目有增多 的情形(9)。
二、 年齡別死亡率：攝護腺癌是好發於老年男性的惡性腫瘤，故其死亡 率在 65 歲以後有陡然上升的趨勢。國人在 2001-2002 年間，每十 萬個年齡介於 60-64 歲的男性死於攝護腺癌者有 42.30 人；同時期 每十萬個年齡65-69 歲的男性死於攝護腺癌者有 102.53 人，而年齡 85 歲以上的男性死於攝護腺癌者更高達 286.64 人。而以不同時期 來比較，也可看出攝護腺癌的死亡率愈來愈高；例如每十萬個 70 歲以上的男性在1981-1985 年間死於前列腺癌者有 303.74 人，到了 2001-2002 年則增加至 965.73 人(4)。
三、 年齡標準化死亡率：根據行政院衛生署癌症登記報告 1971 年為每 十萬人口1.14 人(9)；至1995 年間增加為 3.20 人；在 2000 年升高為 4.31 人；而到了 2005 年更爬升至每十萬人口 5.11 人(4)，由此可以 看出在台灣過去幾十年來攝護腺癌之死亡率呈穩定增加之趨勢。
四、 病因與危險因子：到目前為止，導致攝護腺癌的原因，國內的文獻
中並無明確之討論。只是從種種流行病學的數據上可以看出歐美的 發生率比台灣高，年齡高者罹患率及死亡率高，居住在高度開發地 區者之死亡率比住在平地或山地鄉村之居民高，且近年來之發生率 及死亡率都有逐漸升高之趨勢，所以有報告推論這可能和基因體 質、環境、飲食等方面有關聯(1, 2, 9)。攝護腺癌在西方是最常見的男 性癌病之一，但在東方攝護腺癌卻才剛擠進前十名，然而經由死亡 解剖結果發現，不論西方或東方，年過五十歲的男性約30%其攝護 腺有癌病灶(6)，這可能說明了攝護腺癌是種多階段性演變的癌病，
雖然各種族男性發生攝護腺癌的機率相當，但是由潛伏性癌病發展 成臨床上有意義癌病的過程中，因生活環境不同，使得西方男性發 生臨床上有意義的攝護腺癌的比率多於東方男性，這些環境因子包 括社會老年化程度、食用脂肪多寡或是照射陽光長短等(7)。
第二節 攝護腺癌之臨床表現及病理學
一、 症狀：大部分攝護腺癌的病人的主訴症狀和良性攝護腺肥大的”前 列腺症候群（prostatism）”相似，最常見的症狀為排尿障礙方面的 症候，包括頻尿、夜尿、解尿困難、尿流口徑減小、尿滯留、解後 尿液滴落、甚至解尿疼痛等問題，有一部份的病人（25-35%）會發 現有血尿的情形，尤其是潛伏攝護腺癌更是術前的症狀和檢查都認
為是良性攝護腺肥大，只有在術後的病理檢查才能確定診斷(7, 9)。 早期的攝護腺癌大多沒有症狀，等到有局部侵犯或遠端轉移時，才 會有症狀出現。例如：(1).局部腫瘤的壓迫，造成頻尿以及排尿的 困難；(2).骨盆腔淋巴結轉移造成下肢水腫；(3).骨骼轉移造成骨骼 疼痛攝護腺癌常轉移至骨骼，引起骨頭疼痛、病理性骨折或是脊椎 受到壓迫而引起神經方面的症狀，病人有時是先有以上的症狀，而 至骨科及神經科求診後，才發現是攝護腺癌造成的骨頭轉移(9)。 二、 診斷：一般以肛門指檢以及攝護腺特殊抗原（prostate-specific antigen,
PSA）作為篩檢的第一線工具，可以在早期診斷出攝護腺癌，一旦 肛門指檢不正常或PSA 超出正常值，臨床上就應懷疑攝護腺癌(6)。 美中不足的是大部分的攝護腺癌肛門指檢無法偵測，並且有百分之 二十的攝護腺癌病人，其PSA 值是在正常範圍內(≦4ng/ml)，欲正 確診斷攝護腺癌，切片是唯一的方法，泌尿科醫師可用超音波的探 頭，經過直腸來掃描攝護腺病變，包含發炎、腫大、結石或腫瘤等，
同時精確地引導切片針，進行病灶性的切片或系統性的切片，以確 定有無攝護腺癌，稱之為”經直腸攝護腺超音波檢查合併攝護腺切 片”(6, 35)。
三、 病 理 學 ： 攝 護 腺 癌 的 病 理 組 織 95% 為 腺 胞 狀 腺 癌 (acinar adenocarcinoma)，4%移行細胞癌(transitional cell carcinoma, TCC)，
原發性類癌(primary carcinoid tumor)，原發性小細胞癌(primary small cell carcinoma)及各式各樣的肉瘤(sarcomas)(5)。
分期與轉移模式：分期主要的目標是為了：(1)評估預後、(2)引導 治療方向(36)。依據美國聯合癌症委員會American Joint Committee on Cancer (AJCC)以及國際聯合癌症委員會 the International Union Against Cancer (UICC)之攝護腺癌 TNM 分期系統，將攝護腺癌病徵 分為數各時期，T (tumor)為原發腫瘤、N (lymph nodes)為淋巴腺轉 移、M (metastasis)為遠處器官轉移，並將之與腫瘤細胞分化程度
（grade）整合成 Stage 分期，歸類如下：
2002年AJCC分期系統
T1：臨床上摸不到或影像學看不到 Stage
Grade 1 I T1a 腫瘤在TURP時偶然被發現（≦5% of resected tissue）
Grade 2-4 T1b 腫瘤在TURP時偶然被發現（＞5% of resected tissue）
T1c 腫瘤在needle biopsy時被發現（因PSA升高而安排切片）
T2：肛門指檢有不正常的觸診，腫瘤侷限在攝護腺之內
T3a 延伸到包膜以外（extracapsular extension）（單側或雙 側）
T3b 腫瘤侵犯精囊（seminal vesicle）
Any Grade III
T4：腫瘤固定或侵犯精囊以外的鄰近構造
bladder neck, external sphincter, rectum, levator muscles, and/or pelvic side wall
N1：局部淋巴轉移 M1：遠端器官轉移
M1a 非局部性的淋巴轉移
Any Grade IV
M1b 骨頭轉移
M1c 其它位置的轉移，不論有無骨頭轉移
註：Grade 1: the tumor closely resembles normal tissue (Gleason 2–4) Grade 2: the tumor somewhat resembles normal tissue (Gleason 5–6)
Grade 3-4: the tumor resembles normal tissue barely or not at all (Gleason 7–10)
TURP：經尿道攝護腺切除術
淋巴結是否有轉移可藉由電腦斷層來評估，但實際的診斷必須靠淋 巴結摘除術以及病理檢查，最常被使用者為格里森分級系統。因為 容易學習，個人判斷的差異也較少。
格里森系統(Gleason system)是根據低倍放大的腫瘤組織標本中，腺 體的排列方式來定出分數(grade)。腺體的排列方式最接近正常，分 化最成熟定為grade 1；腺體的排列方式最凌亂，分化最不成熟定為 grade 5。將佔最大與第二大面積者的 grade 相加就是格里森分數 (Gleason score)。根據 Gleason 的研究，最大面積與第二大面積的 grade 對預後影響最大，所以切片的格里森分數可有助於判斷預後(6,
36)。
另外也有些學者為了預測攝護腺組織插種射源放置之近接療法的 失敗率，而將患者歸類為三大危險族群(37)：
Risk group Risk factors 5 yrs of posttherapy PSA failure Low T1c, T2a and
PSA level <=10 ng/mL and Gleason score <=6
＜25%
Intermediate T2b or Gleason score = 7 or PSA level >10 and <=20 ng/mL
25-50%
High T2c or PSA level >20 ng/mL or Gleason score >=8
＞50%
攝護腺上皮細胞與癌細胞都會分泌攝護腺特異抗原（PSA），但癌 細胞會分泌十倍以上的量。所以經過抽血檢驗PSA 大於 4ng/ml 的 病人，臨床上我們就高度懷疑有攝護腺癌的可能。PSA 最大之用處 在於追蹤攝護腺癌手術或治療後有無復發或轉移的情形，攝護腺癌 最常見的是骨骼轉移，可以用核醫骨骼掃描來評估，一般若 PSA 大於100ng/ml，則大多已有骨骼轉移(6)。
四、 治療與預後：跟大多數的癌病相同，攝護腺癌若能早期診斷，方能 根治，台灣目前攝護腺癌患者就診時，約有一半以上已經轉移到骨 頭了，儘管攝護腺癌雖會致命，但其進展速度相對於其他的癌症卻 是非常緩慢，即使已轉移到骨頭了，其預後仍可達五年以上，是一 種相當特殊的癌症(6, 9)。
目前攝護腺癌主要的治療方法有下列四種(36)：
1. 根除性治療：根除性治療的目標在於去除所有攝護腺內癌細胞，
這可經由根除性攝護腺切除手術（radical retropubic prostatectomy,
這可經由根除性攝護腺切除手術（radical retropubic prostatectomy,