語言中的動作計劃或組織（motor-program）的缺陷 缺乏適當的動作計劃以連結不同的語言系統中的架構 缺乏適當的動作計劃以連結不同的語言系統中的架構 缺乏適當的動作計劃以連結不同的語言系統中的架構
缺乏適當的動作計劃以連結不同的語言系統中的架構（（（fram（framframframeeee））））如文法和語音如文法和語音如文法和語音如文法和語音 資料來源：The nature and causes of DAS.
Language,Speech and Hearing
Sevices In schools
,(p.173-175),by Hall,P.K.(2000).茲分別陳述如下：
一、第一觀點的人認為個別語音的組合以產生字音是整體語言系統的一部份，發 展性言語失用症的兒童對於學習語言系統中語音（在音節和字詞中）的使用和排 序的規則有困難，其缺陷不只是言語的問題而是整體語言層次的缺失。
二、第二個觀點認為發展性言語失用症的兒童在語言的動作組織系統
（motor-program）上有缺陷，語言的產生包括了嘴唇、舌頭、下巴、軟顎、咽
喉及聲帶的精密動作，動作的組織（program）目的是為了使人可以輕鬆的、有 技巧的而自動化的將動作執行出來，而不需多加思考。言語失用症兒童由於組織 方程式的錯誤，使得大腦傳遞的正確訊息和最後執行出來的語音產生落差，例如 兒童真正想發的是ㄅㄚ音，但結果發出的是ㄆㄚ音。
三、最後一個觀點者認為發展性言語失用症的缺陷是包括動作組織和語言上的問 題兩者兼有，語言系統中有不同的組成架構，如音節的規則是語音組合的架構及 基礎，而文法則提供了文字組合的架構，發展性言語失用症患者由於無法利用這 些架構，以致無法產生適當的動作計劃來產生正確的語音(Hall,2000)。
綜合以上觀點，發展性言語失用症可能的致病原因有三種：（1）單純語言的 動作組織系統的缺陷；（2）整體語言層次的缺失；（3）前兩者缺陷兼俱的問題；
而截至目前為止也仍無定論。
肆、疾病分類
由於名詞上的模糊與爭議，發展性言語失用症（DAS）被視為一個仍無絕對 診斷要件及符合此診斷的族群仍然特性不明的疾患（Guyette & Diedrich, 1981）。在疾病分類上有時被視為一獨立的運動言語疾患（Robin,1992），有時又 被歸類為音韻障礙疾患下的一類（Gierut,1998）。而比較新的疾病分類法則將之 歸於發展性言語遲緩之下，發展性言語遲緩（developmental speech delay）總 共分成三大類，分別是構音疾患、發展性音韻障礙和發展性言語失用症三者。其 中比例最大的就是構音疾患，它的臨床特色是兒童持續在一些常見的構音上保留 錯誤，而且年紀相同的孩子都已經能夠精熟的發音，但其音韻、語言能力、和學 業成績則未見異常。發展性音韻障礙的語言特色則見多種省略音或替代音的錯 誤，但其錯誤型態可被歸納出固定的型式，其語言能被理解的程度比其同儕是下 降的，同時可能併有表達性語言和閱讀上的困難，而本文的 DAS 則被歸類於第三 類（Patrick,2005），不過這樣的分類方法也未達專家們的共識，國際疾病分類 表中亦無專屬的疾病代碼，足見發展性言語失用症的診斷條件與疾病分類仍有待
日後更多的研究與討論。
綜合本節內容，我們可以發現發展性言語失用症一詞的廣為始用遲至 1970 年代才開始，它的診斷條件與定義仍有紛岐，但一般說來發展性言語失用症指的 是一種神經障礙所引起的兒童音聲障礙，兒童在維持語言動作的精確度和恆常性 有困難，但卻無構音相關構造的神經肌肉缺陷。主要的大腦損傷位置可能為前區 包括第三額回腳與布洛克氏回的運動言語的組合準備中心，一旦中心受損，運動 言語的組合安排就會產生錯亂，便造成言語失用的情形。關於發展性言語失用症 的病分類則不一，有些將之歸於發展性言語遲緩之下，有些將之歸於運動性言語 疾患之中，目前仍無定論，有待日後更多的研究才能釐清。
第四節 第四節 第四節 第四節 發展性言語失用症的臨床表現及鑑別診斷 發展性言語失用症的臨床表現及鑑別診斷 發展性言語失用症的臨床表現及鑑別診斷 發展性言語失用症的臨床表現及鑑別診斷
壹、臨床表現
發展性言語失用症的臨床表現極為多樣化，Forrest(2003)學者整理七十五 位參與會議的語言病理治療師針對 DAS 所提出的語言特色，結果發現多達五十幾 種的表現，但沒有一種特色是超過半數以上人的認可，而且有些特色也互呈矛 盾。舉例來說其中的一般性的口腔動作困難和語言動作有問題但餵食正常兩者就 互相矛盾。而經由這次調查顯示，不一致性的表現是出現頻率最高者，其它文獻 當中有多位學者如 Elbert、Dinnsen,和 Powell(1984)的研究中曾經述及一個共 同的發現，他們認為治療當中表現出不一致替代音和有固定替代音的兩組孩童，
其音韻發展的方式是不同的，以音韻錯誤型態分析為主的治療對於這些有不固定 音表現的兒童無法達到類化及有效的學習（引自 Forrest,2003），間接証實了這 兩組的差異性。Davis、Jakielski 和 Marquardt（1998）以及 Dodd＆McDCormack
（1995）兩組學者均將不一致性的表現列為 DAS 的主要診斷特色，他們發現 DAS 孩童有不固定的音韻錯誤，而且採用的是不符合正常音韻歷程發展的策略，同時 在語言表現、語言和非語言的動作計劃上也有困難。
有些學者認為 DAS 的特色包括了非語言動作上的困難（Hall,2000），而有些 學者卻不支持這樣的看法，他們認為 DAS 和其它口腔動作的困難並無相關
（Shriberg,Aram,& Kwiatkowski,1997）。而發展性言語失用症的臨床表現的範 圍究竟只侷限於言語的產生或者包含更大的層面，針對這個問題，Stackhouse &
Snowling(1992)學者提出四個 DAS 主要的臨床特色，認為除了發音上的缺陷
（phonetic deficits），還需包括動作、智能和語言上的困擾。Davis、Jakielski 和 Marquardt(1998) 三位學者則認為 DAS 僅見言語產生歷程上的錯誤，包括多 數言語發展遲緩者常見的一些特色如局限的音素目錄（phonetic inventory）， 同時有一些不尋常的特色如錯誤型態的高變異性、母音的錯誤、及超語段的缺
陷。另有許多學者的研究嘗試由正常語言發展歷程中來找尋 DAS 的診斷條件，例 如 Thoonen、Maassen、Gabreels、和 Schreuder(1994)認為單一子音的錯誤
（singleton consonant errors）（如 red 發為 ret）和子音叢的縮短（cluster reduction）（如 spider 發為 pider）是發展性言語失用症的顯著要件，但這些 條件卻無法區分 DAS 與其它的音韻障礙疾患（Forrest & Morrisette,1999）。再 則許多專家視為最具診斷指標特性的就是其言語特色中異常的語調（prosody），
更細分來說指的是語調中詞彙的重音（lexical stress）和抑揚頓挫
（intonation）兩者（Campbell,2003;Hall,2000;Shriberg,Aram,&
Kwiatkowski,1997）。Munson、Bjorum 和 Windsor（2003）學者也支持同樣的看 法，其研究中以兩套語音訊號處理軟體分析發展性言語失用症和發展性音韻障礙 兩組患者的表現，測試內容為兒童重覆施測人員所發出的非字發聲任務
（nonwords），結果施測者憑著自己的聽感覺發現發展性言語失用症患者於詞彙 的重音上有較多的錯誤，但此研究樣本數過少，而且兩組差異也未達統計上的顯 著，故仍需更多的研究以待釐清。而 Velleman(2003)學者對於以不正常的語調 作為主要的診斷指標則持保留態度，他認為語調問題在較大年紀的 DAS 常見，有 可能是因為治療方法過度強調分段的練習，將字句分成動作上可以處理的段落，
卻可能因此扭曲了正常的語調和重音型態。
由於專家們對於發展性言語失用症的特色究竟應該包括那些項目並無定 論，以下就文獻中針對其語言特色的相關討論逐一介紹。
一、主要特色
（一）ASHA Technical Report 美國聽語學會（American Speech-Language- Hearing Association;ASHA）所認可的三項發展性言語失用症的主要特色（引 自 Stoeckel,2007）如下：
1.在字和音節的重覆發聲上有不固定的母音和子音的錯誤
2.在共構音節的轉銜上是拉長而混亂的（lengthened and disrupted coarticulartory transition between sounds and syllables）
3.不適當的韻律，重音有異常現象，特別是詞和句子的重音（lexical and phrasal stress）
（二）Forrest,K.(2003）學者所提出的十項發展性言語失用症的主要特色：
1.母音目錄局限，只有少數母音發展，母音之間區分不清楚，常見發音錯 誤，錯誤型態以扭曲音為主
2.不一致的錯誤
3.不尋常而獨特的錯誤型態，甚至無法轉錄（transcription）
4.當句子增長或變複雜時，錯誤就跟著增加，如多音節的字或特別難發的 音
5.依據嚴重程度，兒童有可能在某一情境下可以發出的目標音在另一情境 中卻發不出來
6.自主（volitional）的發音比起模仿示範、重覆學習或自動性語言
（automatic utterances）的發音困難
7.在反覆發聲的交替任務（diaodochokinetic tasks）當中，其速率與準 確度都是下降的（如重覆單一音節/pa/,/pa/,/pa/或三音節的重覆
/pa//ta//ka/）
8.韻律上的混亂如整體講話速度較慢、音節發音長度或音節間停頓的異常 導致語言重音過度強調或缺乏重音變化（excess or equal stress）的特 色、單調的語言
9.在疾病發展過程當中可能會見到發聲探索（groping）的現象、也可能合 併嘗試發出正確聲音時身體的掙扎（physical struggle），也許一開始的 時候沒有卻在治療一段時間後出現
10.可能合併自主的非語言動作的困難（oral apraxia）
（三）Stoeckel,R.(2007)對於 CAS 構音特色的看法：
1.多重的語言聲音錯誤
(1)發聲錯誤（voicing errors）
(2)錯誤與構音所需的調整困難度有關
(3)獨立的音素目錄（independent phonetic inventory）量大於組 合音素的目錄量（relational inventory）
(4)母音錯誤的存在 2.聲音排序上的困難
(I)音聲轉位的錯誤（metathetic errors）
(2)一些音的組合和排序上特別有困難，即使各別發音都是沒有問題的 (3)某些音在特定的聲音組合和排序上沒有辦法正確發出來，但其它情
況又都可以
(4)子音叢（consonant clusters）比起單一音（singleton）要困難 (5)聲音和音節的位置轉換（如 book->koob）
(4)子音叢（consonant clusters）比起單一音（singleton）要困難 (5)聲音和音節的位置轉換（如 book->koob）