2.1 OA 的病理 、 症狀及發生率
退化性關節炎（degenerative arthritis ）通常又稱為骨性關節炎
（osteoarthritis 或 osteoarthrosis, OA），是所有關節炎中最普遍的一種
[2]。主要是關節內軟骨（articular cartilage）因為創傷或老化而造成的 退化現象[3]。其病變位置因為軟骨的磨損、變薄而造成關節腔空間變 得狹窄，並且伴隨腫脹反應、軟骨下骨疏鬆、硬化、骨贅的產生以及 不同程度的疼痛[4-6]。以膝關節為例，因為關節內軟骨磨損導致關節 內翻（varus）或外翻（valgus）變形，活動度因此受到限制[7]。此外，
因為關節的不平衡，周圍的軟組織也受影響，其中，肌腱及韌帶易變 得僵硬緊繃（stiffness）且隨著關節不斷退化加速耗損[8]。退化性關節 炎的病理變化過程及特徵可由圖 2.1 及圖 2.2 表示，然而，OA 確切的 發生原因到目前為止仍不清楚。過去認為，退化性關節炎有所謂原發 性及繼發性兩種，但是這種分類後來被認為並無意義，而且過於含糊 不清[3]。目前較新的研究認為它是多因性（multiple causes）的疾病[2,
5]，包括諸如外傷、骨折病史、肌肉骨骼系統過度使用、先天異常、
滑液囊協調性異常（ imbalance of synovial homeostasis）、免疫因子
（destructive cytokines）異常、生長因子異常、酵素（enzyme）異常、
一氧化氮（NO）濃度異常及成骨蛋白（BMPs）及噬軟骨蛋白（CDMPs）
關係異常等原因均可能造成退化性關節炎[5, 9-11]。
疼痛是 OA 諸多臨床症狀中影響病患生活品質最甚者，因此常是就診 主要的動機，臨床上也以解除疼痛為首要治療目標[12]。OA 疼痛的嚴 重程度不一，惟長時間重複使用患處關節則會使疼痛感加劇[13]。此 外，當天氣劇烈變化，氣壓驟然降低時，關節所受壓力增加，但是軟 骨調節功能不足，關節因而發炎腫脹，亦是疼痛加劇原因之一。OA 病患除了有關節疼痛感外 ，一般會伴隨關節晨僵現象 （ morning stiffness），必須活動
圖 2.1 退化性關節炎的病理演變[14]
圖 2.2 正常及罹患關節炎的關節構造[15]
20-30 分鐘才會緩解，而長時間靜止也會產生關節膠著感，軟骨的磨 損薄造成關節腔空間狹窄，而使關節面於關節活動時產生摩擦而發出
聲響[6, 16-18]。長期維持在這種病理狀態下，便會造成步態異常，最後
導致無法行走。
OA 是發生比率最高的關節炎，在美國，目前有大約一仟六佰萬 的患者。OA 常好發於六十歲以上的老年人[13, 19]，25 歲到 74 歲的人 口中有將近 12%罹患 OA[20, 21]，其中 30 歲以上罹患 OA 有 6.1%，膝 關節又比髖關節的罹患比例大，這些數據和英國幾乎相當[22]。五十歲 以上的中老年人，每四人就有三人受到退化性關節炎困擾，七十歲以 上的老人，更超過九成。同時年齡增加時，關節疼痛症狀也隨之增加
[2]，而且女性較男性患者略多[23, 24]。近幾十年來，包括美國、加拿大、
英國、法國及澳洲，民眾在疾病醫療的開銷上，佔全國總生產值的 1-2.5%；在美國，每年的經濟開銷估計有 155 億美元是消耗於 OA 上；
這對病患經濟、社會及心理上的消耗和負擔可說是非常巨大[22, 25]，故 對於 OA 的早期診斷及治療若能有較好的方法，可以節省不少人力及 社會資源的不必要消耗。
退化性關節炎一直惡化的原因，常是因為病患未接受適當的治 療，導致病情落入疼痛循環（pain cycle）（圖 2.3），疼痛循環由傷害
（injury）、疼痛（pain）、身體代償（body compensates）、不平衡的動 作（unbalanced motion）所構成，彼此間會不斷的相互影響，而使狀 況一再變差[26-29]。當身體被傷害時，會伴隨疼痛的發生；為了避免受 傷部位持續受到不正常力量的刺激，大腦會下指令使身體做出代償性 的動作，對此傷害性刺激做出逃避反應，以保持身體恆定狀態及促進 身體功能恢復[30]。這些代償性的動作，卻往往導致肢體產生不平衡的 姿勢及動作；這些不平衡的姿勢及動作又再進一步對肌肉骨骼造成不 正常的應力而增加傷害，退化性關節炎的症狀就因此不斷反覆的加 重，直到整個關節完全無法使用。因此有效的緩解疼痛[31]，使代償機 制得以減少，避免異常應力繼續破壞關節，是減緩 OA 繼續惡化的重 要關鍵。
injury
unbalanced motion pain
body compensates
圖 2.3 疼痛循環
2.2 中 、 西醫對 OA 的觀點及治療方式
疼痛是 OA 的臨床主要症狀，也是病患和臨床醫師認為最重要必 須治療的症狀[12]。到目前為止，緩解疼痛及僵硬等症狀，並將功能限 制與障礙減至最低，仍是治療 OA 的重要目標[32]。以下為目前中西醫 主要治療方式介紹：
2.2.1 西醫部分
2.2.1a 藥物治療
止痛劑和抗發炎藥物能夠協助控制疼痛及減少障礙發生；目前乙 醯胺酚（Acetaminophen）仍是治療 OA 的首選藥物，它雖能止痛但 無抗發炎功能，而且在任何劑量下皆具有肝腎毒性[13]。非類固醇抗發 炎性藥物（NSAIDs）則能有效治療疼痛、發炎，研究證明功效優於 其他藥物[33]，但是 NSAIDs 會抑制前列腺素（prostaglandin, PG）的 合成，使 PG 保護胃腸粘膜的作用受到抑制，因而引發胃腸不適、食
Pain cycle
欲不振（dyspepsia）及潰瘍（ulcer）的產生。嚴重時會引起胃腸出血
（Bleeding）、穿孔（Perforation）等併發症，對腸胃造成相當程度的 傷害，此外還有腎功能、心血管及血液方面的副作用[13, 34, 35]
。 目前最新一代的止痛消炎藥是環氧化脢抑制劑（cyclooxygenase-2 inhibitor, COX-2 inhibitor），上市商品如 Celebrex（Pharmacia）及 Vioxx
（Merck）。發炎及疼痛與有前列腺素相當大的關係，COX 能控制前 列腺素的合成。一般的止痛藥有抑制 COX 的功能，但 COX-2 抑制劑 有選擇性，只抑制引發發炎的 COX-2，而不會影響到 COX-1 保護胃 的功能，因此能大幅減低一般消炎藥物對腸胃的副作用。但目前已經 有報告指出：服用本藥物會使心臟病的發作機率增加，對腎臟也有傷 害，會造成水腫、電解質滯留、高血壓等症狀，在動物實驗中，對受 精卵到分娩的過程也有傷害。本藥物長期服用對人體的影響仍未知，
使用時須謹慎[13, 34-38]
。
治療中重度 OA 慢性疼痛症狀、或病患不宜用 NSAIDs 及 COX-2 抑制劑者，常採用 Tramadol Hcl 及鴉片類藥物來止痛。Tramadol Hcl 雖然沒有腸胃道及腎臟等毒性，但是仍會有噁心、嘔吐、暈眩等副作 用。鴉片類藥物則有便秘及成癮等問題需克服[13, 18, 32]
。
軟骨保護劑是 60 年代後才發展出來的方法[31]，有口服和關節注 射兩種：口服的成分為葡萄醣胺 （ glucosamine） 和軟骨膠硫酸鹽
（Chondroitin sulfate）；硫酸葡萄糖胺是製造與維持關節軟骨連接組 織的兩個重要物質-葡萄糖胺聚糖類 (glucoaminoglycens) 和蛋白聚 糖類 (proteoglygcans)所必需的原料，可供應關節及關節軟骨養分、
促進磨損退化的軟骨再生及關節滑液的潤滑功能。軟骨膠硫酸鹽能增 加軟骨細胞（chondrocyte）之訊息核醣核酸（messenger RNA）合成，
抑制白細胞彈性蛋白酵素（leukocyte elastase），減少關節軟骨膠原及 蛋白多醣的退變[31, 39]。關節注射的成分是玻尿酸（hyaluronic acid），
注射玻尿酸，可以使患部減少的關節液獲得補充，既可包覆、潤滑軟 骨表層，又可滲入基層抑制軟骨退化，同時改善關節活動度，及抑制 疼痛介質的作用[40]。
2.2.1b 非藥物治療
（1）物理治療及活動（physical therapy & exercise）
由於 OA 會導致肌力減低、關節活動受限，因此可利用物理治療 及運動訓練來減輕疼痛、改善關節活動功能[31, 41-43]。運動訓練目標在 於維持關節活動度、增加肌力、維持關節周圍軟體組織的柔軟度，增 加關節的靈敏度及增進本體感覺。物理治療則是利用光、溫度、水、
電、超音波等物理因子做為治療媒介，以改善病患症狀。例如表面或 深部熱療、冷療、水療、干擾波療法、生物迴饋法、牽引及徒手按摩 等[31, 42]。
（2）輔具製作（assissitive devices）
醫師或治療師依病患實際狀況，製作護木（splint）、護帶（brace）、 助行器（walker）、特殊鞋具及鞋墊，可使病患行走時較為省力，這可 以協助病患減少關節的磨損及退化，並可減少疼痛症狀[18, 31, 42]
。
（3）衛教及心理治療（education & psychological sopport）
研究發現， 運用新的行為社會治療法 （ behavioral and social therapeutic intervention）治療病患既安全又有效[44]。OA 對病患及家 屬在生理、心理及經濟上的衝擊都相當大，因此對於相關人員的衛教 及心理支持是治療的另一重點。教育病患控制體重、保護關節、適量 運動、體能消耗控制（energy conservation）、配合對病患及家屬做密 切的電話追蹤及團體治療，可以加強傳統治療的效果[2, 18, 31, 44]
。
2.2.1c 手術治療
膝關節 OA 外科手術的方式有數種，包括關節內灌洗（ joint
關 節 造 型 手 術 （ arthroplasty ） 及 全 人 工 關 節 置 換 （ total knee replacement）等。人工關節置換是目前被認為治療重度及老年 OA 病 患最有效的方法，能根本解除病患的症狀[42]，除非手術後發生無菌性 鬆弛及骨質溶解，否則人工關節的使用壽命可超過二十年[31]。不過手 術仍需面臨一些問題，包括手術時機、病患的年齡及生理狀況，感染、
神經血管損傷、靜脈栓塞、肺栓塞、纖維化及人工關節磨損等[45]。
2.2.1d 另類療法 （complementary and alternative therapy）
有相當多的另類療法被運用來治療 OA，包含營養控制、順勢療 法（homeopathy）、身心療法（mind-body intervention）、生物電磁場 療法（bioelectromagnetic therapy）等，但是很少被證實是適當而有療 效的[13, 46, 47]
，需要更多研究去探討。
2.2.2 中醫部分
中醫學對OA各種症狀及病理因素最早的描述來自《黃帝內經》，
並將之統稱為「痺症」。例如：《素問•痺論》：「風寒濕三氣雜至，合 而為痺也。… … 痹在於骨則重，在於脈則血凝而不流，在於筋則屈不 伸，在於肉則不仁，在於皮則寒。[48]」，《素問•五藏生成篇》：「血凝 於膚者為痺，凝於脈者為泣，凝於足者為厥。此三者，血行而不得反 其空，故為痺厥也。[49]」，《素問•氣穴論》：「積寒留舍，榮衛不居，
卷肉縮筋，肋肘不得伸，內為骨痹，外為不仁，命曰不足，大寒留於 谿谷也。[50]」，《素問•脈要精微論》：「膝者筋之府，屈伸不能，行則 僂俯，筋將憊矣；骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。」。
東漢《傷寒雜病論》卷十四68條也提到：「筋傷則緩，名曰泄，骨傷 則痿，名曰枯，枯泄相搏，名曰斷泄。榮氣不通，衛不獨行，榮衛俱
東漢《傷寒雜病論》卷十四68條也提到：「筋傷則緩，名曰泄，骨傷 則痿，名曰枯，枯泄相搏，名曰斷泄。榮氣不通，衛不獨行，榮衛俱