第二章文獻探討
本研究之研究目的是探討坐式擁抱機對於改善自閉症學生固著行為之成效，
本章節將針對自閉症學生固著行為特徵、原因與介入進行探討，此外也針對深層 觸覺壓力介入機制部分探究，以了解其可能降低行為問題之成效。最後聚焦於擁 抱機的發展、相關研究及使用成效進行分析，提供本研究相關專研參考。
2-1 自閉症學生固著行為問題特徵、原因與介入
本章節探究之自閉症學生固著行為之問題特徵、原因與介入的文獻探討內容 包括：「自閉症（autism）定義」、「自閉症學生固著行為的特徵」、「自閉症學生 固著行為的成因與功能」及「自閉症學生固著行為的介入」等四方面。
2-1-1 自閉症定義
Autism（自閉症）這個名詞首度被提出，是美國學生精神醫學之父堪那（Leo Kanner）於 1943 發表「情感接觸的自閉障礙」一文中，他認為這些學生生來即 缺少與他人建立情感接觸的能力，因此使用「自閉症」來描述這些學生與人接觸 的情感淡漠現象(宋維村, 2000)。目前有關自閉症的定義相當多，以下將針對具 代表性的權威定義，分別進行詳盡的陳述與說明。
依據美國精神醫學會出版的《精神異常診斷和統計手冊第四版修訂版》
（DSM-N-TR）(孔繁鐘譯, 2007)的診斷標準指出，自閉症學生主要症狀包括如下 三大特徵，常初發於三歲之前，且至少有一種以上功能的延遲或異常：社會互動、
使用語言為社交溝通工具與象徵或想像的遊戲。至於是否為自閉症患者的診斷部 分 ， 根 據 世 界 衛 生 組 織 出 版 的 《 國 際 疾 病 分 類 第 十 版 》 (International Classification of Diseases (ICD-10))(WHO, 1994) 的診斷標準指出，自閉症 學生常於三歲前至少在以下所述三大症狀中，且有其中一項明顯出現異常或損害 發展：社會溝通中所使用的接收或表達語言、選擇性社會依戀或互惠式社會互動 的發展及功能性或象徵性遊戲。在國內部分，依據教育部民國 101 年 09 月 28
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日修正發布的身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法第 12 條：本法第三條第二項第 十款所稱自閉症，係指因神經心理功能異常而顯現出溝通、社會互動、行為及興 趣表現上有嚴重問題，造成在學習及生活適應上有顯著困難者；其鑑定標準如下：
1.顯著口語、非口語之溝通困難者、2.顯著社會互動困難者及 3.表現固定而有 限之行為模式及興趣者(教育部, 2012)。此外，行政院衛生署於民國 97 年 07 月 01 日修正發布的身心障礙等級，明訂自閉症為合併有認知功能、語言功能及 人際社會溝通等方面之特殊精神病理，以致社會生活適應有顯著困難之廣泛性發 展障礙(行政院衛生署，1997)。衛生署之身心障礙等級對於行為及興趣表現異常 則未予以列入障礙等級，但將自我刺激或反覆動作狀態放在社會適應能力之評定 標準中。
因此，綜合以上定義說明可知自閉症的診斷的依據標準是，自閉症主要表現 出社會互動問題、溝通問題以及固定的行為等三方面，而這些症狀會造成患者在 學習和生活適應上的困難。
2-1-2 自閉症學生固著行為的特徵
學者張正芬(1996)以國內91位自閉症的青年與成年人為研究對象的調查發 現，固著行為的出現率高達55﹪。因此，『固著行為( stereotyp ical behavior )』
是診斷自閉症學生一個重要的指標。『固著行為』常會被認為與『自我刺激行為』、
『刻板行為』，及『重複行為』等當成同義詞使用，指的是堅持以固定而重複的 方式做一件事，而這種方式往往是奇特怪異的(張正芬, 1999)，實質上三者之關 係如圖 2-1所示，三者並不全然相同。
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圖 2-1：固著行為、自傷行為和自我刺激行為關係圖(研究者整理) 學者(鄭光明，2005)認為，固著行為、自傷行為和自我刺激行為三者之間的 差別如下：
一、『固著行為』經常呈現的反覆性動作如『習慣性行為(habitual behavior) 』 一般，會不斷的反覆出現，除了感覺怪異外並未對個體本身造成傷害者稱之。
二、有些個體自我施予的行為，可能對個體本身造成立即性的或經一段時間後的 傷害性結果，如造成身體組織紅腫、潰瘍、敗壞等損傷，則此稱為『自我傷害行 為』。
三、倘若某些行為經年累月反覆不斷，雖然不一定會對個體產生傷害，但足以妨 害日常生活適應，經探究其成因發現，在排除部分社會性因素後，多屬個體為了 滿足自己本身的感官刺激而表現的行為，則此稱為『自我刺激行為』。
由上陳述可知『固著行為』是指一種反覆的、沒有變化的，發生的頻率很高，
顯示很少適應功能的動作(Epstein, Taubman & Lovaas, 1985)。這種高度持續 與及重複的動作，常會妨礙本身的學習、與他人的互動及日常生活的參與。由於 持續相當長的時間，將使得個體適當的行為結果無法表現出來(Epstein et al., 1985)。
了解『固著行為』定義後，我們該如何有效進行診斷?依據美國精神醫學會 出版的《精神異常診斷和統計手冊第四版修訂版》(Diagnostic and Statistical
自傷行為
自我刺激 行為
固著行為
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Manual of Mental Disorders，DSM-IV )對『固著行為』的診斷具有下列六項(孔 繁鐘譯, 2007)﹕
一、重覆的、不具功能性的運動行為，如﹕搖晃手、搖晃身體、撞頭、咬異物、
咬自己、摳皮膚或身上的疤痕、打擊自己的身體。
二、此行為明顯的干擾一般活動，或導致自己的身體傷害則需要醫療處理。
三、如果有智能障礙的因素，『固著行為』或『自傷行為』則需要進行處理。
四、此種行為無法以下列的異常行為來解釋﹕強迫性行為，如強迫性異常 ( Obsessive-Compulsive Disorder )痙攣。
五、『固著行為』並不是器質性 ( substance ) 或一般醫療所造成的直接生理結 果。
六、此行為持續在四週以上。
自閉症學生常有一些奇怪的固著和重複行為，例如，喜歡重複搖晃身體的某 部分，不斷地搖晃手、轉手、玩手指頭，或將手指放在眼前注視；有些學生會有 較大動作的晃動，例如搖動雙手、雙手拍打、身體前後搖動或搖頭等。嚴重自閉 症會從這些固執重複的行為中，發展成自傷行為，例如，不斷地自己打自己的臉、
用頭撞牆、咬自己或捏自己等(楊蕢芬, 2005)。
關於『固著行為』的分類，各個學者各有不同的分類方式，針對不同的角度 與特質進行分類，例如學者鈕文英(2001)將其劃分成五大類：
一、動作的固著行為（motor mannerisms）：如含手、踢腳、咬唇、搖晃或揮舞 身體的任一部位（如頭、腿等）、彎腰、玩舌、拍手、磨牙、撥弄耳朵或眼 睛、吞空氣、不斷地旋轉物體（如碗盤、鐵盒）。
二、口語的固著行為（verbal routines）：如尖叫、發怪聲、重複問相同問題等。
三、強迫性收集行為（obsessional collecting behaviors）：如不斷收集時刻 表、地圖等物品。
四、不當的戀物行為（maladaptive attachments of objects）：如經常攜帶棉
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被、石頭在身上等。
五、固定形式而抗拒改變的行為（resistance to change）：如反覆聽一首歌、
走固定路線、坐固定位置、堅持固定流程等。
而學者胡致芬（1988）則將自閉症學生的『固著行為』分為『自我刺激行為』
和『固定儀式行為』兩大類。『自我刺激行為』指的是不同程度不同形式的自我 刺激動作，例如轉圈、搖頭、拍手、踏腳、手指在空中搖晃、手在身上某部位來 回撫摸，以及打自己的自傷行為；『固定儀式行為』是指吃飯、睡覺、出門等生 活進行的當中，堅持一定要經過某些儀式，才能繼續下一個活動。例如吃的東西、
穿的衣服、東西的位置都很固定，如果違反儀式了，就會有一番哭鬧(引自李後 杰，2009)。張正芬(1999)發現不同教育階段自閉症者所出現的『固著行為』有 所不同，舉例而言，在學生期階段常見的是重複不斷地玩水、翻書等以感覺刺激 為主的行為；在學齡期階段常見的是走固定路線、坐固定位置、背時刻表、問相 同問題等；而青春期、成年期階段常見的是堅持固定流程，即做事的先後順序等。
學者 Thompson 和 Berkson(1985)則將固著行為分為六大類如下： 1.沒有任何物 品的『固著行為』包括：搖晃身體、重複搖晃身體、轉頭、手移動、固定姿勢、
身體捲動、手擺眼前；2.操作物體的『固著行為』包括：搖東西、撫弄、捲、輕 拍、摩擦；3.簡單的物品操弄包括：碰觸、握住、含手；4.複雜的物品操弄包括：
注視或沒注視的功能性操弄；5.自我操弄包括：口部行為、輕拍、輕敲、抓、摩 擦；6.自傷包括：拍打、撞頭、抓、戳眼睛(引自劉經典，2005)。
綜合歸納上述特徵文獻的資料可知，自閉症學生的『固著行為』是重複、不 具功能性、高出現比率的動作或感官的刺激，從對自己身體的重複動作與刺激，
到對特定物品的操弄，或是固定行程與儀式等，都是自閉症學生的『固著行為』，
而且隨著年齡的增加而有不同的類型出現。因此『固著行為』可能會伴隨自閉症 一生大半的時間，成為明顯自閉症者的行為特徵與指標。
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2-1-3 自閉症學生固著行為的成因與功能
學者 Iwata 等（ 1993）將問題行為的功能類型依據增強的觀點，分成社會 性 正 增 強 （ socially mediated positive reinforcement ）、 社 會 性 負 增 強
（ socially mediated negative reinforcement ）、 自 發 性 正 增 強
（automatic-positive reinforcement）及自發性負增強（automatic- negative reinforcement）等四大類(引自張正芬，2000)。社會性正增強以獲得喜歡之人、
事、物為主，包括注意力、物品、活動、情境等；社會性負增強是以逃離、避開 厭惡之人、事、物為主。自發性正增強以獲得本身感官上的滿足為主；自發性負 增強則是以避免、減少本身感官或身體上的不舒適感為主。學者張正芬(2000) 則將問題行為的功能概分為注意力的獲得、逃避事物、快感的獲得、生理因素及 事物的獲得等五類。注意力的獲得是指問題行為是因為要獲得周遭人士或特定人 物的注意；逃避事物是指問題行為是因為要逃避厭惡刺激。快感的獲得是指由感 覺刺激產生的問題行為是因為本身就能得到快感，因此快感成為維持行為的主要 因素；生理因素是指自閉症學生溝通能力差，身體不適時少以口語表達，而是呈 現固著行為；事物的獲得是指可以藉問題行為獲得想要的東西、活動。研究顯示，
事、物為主，包括注意力、物品、活動、情境等；社會性負增強是以逃離、避開 厭惡之人、事、物為主。自發性正增強以獲得本身感官上的滿足為主；自發性負 增強則是以避免、減少本身感官或身體上的不舒適感為主。學者張正芬(2000) 則將問題行為的功能概分為注意力的獲得、逃避事物、快感的獲得、生理因素及 事物的獲得等五類。注意力的獲得是指問題行為是因為要獲得周遭人士或特定人 物的注意；逃避事物是指問題行為是因為要逃避厭惡刺激。快感的獲得是指由感 覺刺激產生的問題行為是因為本身就能得到快感，因此快感成為維持行為的主要 因素；生理因素是指自閉症學生溝通能力差，身體不適時少以口語表達，而是呈 現固著行為；事物的獲得是指可以藉問題行為獲得想要的東西、活動。研究顯示，