坐式擁抱機對自閉症學生固著行為改善成效之研究

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(1)國立臺中教育大學數位內容科技學系碩士在職專班碩士論文. 指導教授：羅日生教授. 坐式擁抱機對自閉症學生固著行為改善成效之研究 A Study of Effectiveness in Treatment of Stereotypic Behaviors of Pupils with Autism Using Sitting Hug Machine. 研究生：王錦雄撰. 中華民國一百零二年六月.

(2) 誌謝王錦雄感謝神！讓我在退休前還有機會可以進修學習，享受當學生的樂趣。一路走來，祂在前行開路，為我預備各樣豐富恩典，包括數位學習所需的基本能力、指導教授、體力、時間等，甚至連通勤的交通工具，都賞賜供應，祂是配得頌讚的！謝謝我親愛的太太文芳，和二個可愛的女兒恩慈、恩柔，妳們堅定支持我的學習之路，讓我可以放心地往返埔里台中，完成課業，妳們是我最美好的支持力量。我最親愛的老師羅日生教授，您對我的鼓勵、支持與幫助是我敢走下去的動力，您是最棒的指導教授；願上帝繼續祝福您，以設計恩賜來服事人群，在文創產業和輔具開發等領域開花結果，造就更多學生、幫助更多弱勢族群。跟著您，真的學習很多、也享受很多美好的師生關係！麗敏和岳峰，謝謝你們這二年的付出，讓我節省龐大的交通費用和通勤時間，在車上與你們的談話，更是一種享受；能在數位所遇見你們真的很美好，願神祝福你們和將要出生的小寶貝。數位所的同學和老師們，謝謝你們這二年對我的關懷與包容，可以我在課程中享受學習與同窗之樂。謝謝服務單位長官陳茂德校長對在職進修所給予最大的支持與肯定；感謝在研究實驗期間，全力配合的特教班同仁及家長，由於你們的協助，才能將我所構思的計畫付諸實現。最後，要謝謝勇盛和淑雲你們對凱凱的所作努力與付出，促成坐式擁抱機的產生，希望它能幫助凱凱渡過青春期的風暴，也求神加添你們力量能突破困難、減輕負擔！總之，能在求學之路上，畫下美麗的句點，真好！王錦雄謹誌 2013.7.10. I.

(3) 坐式擁抱機對自閉症學生固著行為改善成效之研究指導教授：羅日生教授研究生. ：王錦雄. 中文摘要本研究旨在創新設計一台可提供深層觸覺壓力成效的坐式擁抱機，並以兩位國小集中式特教班中重度自閉症學生為研究個案，利用此擁抱機為實驗平台，採用單一受試研究法的倒返設計(ABAB)，進行固著行為改善成效之研究。實驗之自變項為坐式擁抱機介入，依變項為受試者的固著行為表現之立即效果。有關本研究創新設計之坐式擁抱機的成效，是以使用者之意見調查表作為檢核依據。研究個案使用坐式擁抱機的介入之策略部分包含：基線期、第一介入期、倒返階段期及第二介入期等四個階段。本研究之實驗時間總共進行六週，每週操作五次，每次施行五分鐘之介入活動。實驗以單一受試研究設計之視覺分析及Ｃ統計進行兩名受試者固著行為表現之立即效果的分析與考驗，期間並以記錄受試者行為的觀察日誌和導師記錄表等質性資料之分析作為成效評估輔助參考。研究結果證實，坐式擁抱機之設計，獲得家長、受試者和特教班教師之高度認同，達到顯著良好的使用效果；發現坐式擁抱機介入對其中一位國小中重度自閉症學生固著行為表現具有良好的立即效果。此外實驗中也發現餐與受試的學生導師都認為坐式擁抱機介入對於二位自閉症學生的課業學習和專注性皆有正面效果，顯示研究結果得到社會效度之支持。因此，本研究期望創新研發的坐式擁抱機及所獲得的研究結果，能拋磚引玉，引發更多有關自閉症患者問題行為改善的應用研究，產出更多的研究成果，嘉惠更多的患者與家庭。關鍵字：坐式擁抱機、固著行為、自閉症. II.

(4) A Study of Effectiveness in Treatment of Stereotypic Behaviors of Pupils with Autism Using Sitting Hug Machine Advisor：RI-SHENG LUO Student：JIN-XIONG WANG Abstract The purpose of this study was to Invention a Sitting Hug Machine which used some mechanical squeezing action to lead to Deep pressure , and investigated the effects of Sitting Hug Machine on stereotypic behavior for elementary school students with severe autism. The Single subject research withdrawal design was utilized in the study. The independent variable was the Intervention of Sitting Hug Machine, and the dependent variable was the immediate effects of stereotypic behaviors. The Intervention of Sitting Hug Machine lasted for consecutive 6 weeks and it was conducted 5 periods a week. Each period lasted 5 minutes. The data were collected on the two subjects during baseline, withdrawal and interventions phases. Visual analysis and C statistic were used in this study in order to analyze the data. The social validity analysis was also supplemented by the Journals of Observing two subjects’ behavior and interviewing their teachers. Results of this study were summarized as followings : 1. subjects and their parents, teachers undoubtedly agreed The design of Sitting Hug Machine. 2. the Interventions of Sitting Hug Machine immediately improved one of the stereotypic behaviors in one of two elementary school students with severe autism. 3. The teachers of two subjects agreed the effects of the Intervention of Sitting Hug Machine. This research had a high social validity. According to the above-mentioned results, some suggestions for the instruction and further researches were made . Keywords: Sitting Hug Machine, stereotypic behaviors , autism. III.

(5) 內容目次誌謝……………………………………………………………………………………I 中文摘要 ……………………………………………………………………………Ⅱ 英文摘要 ……………………………………………………………………………Ⅲ. 第一章緒論 ............................................. 1 1-1 研究背景與動機 ................................................ 1 1-2 研究目的與研究問題 ............................................ 5 1-3 研究假設 ...................................................... 5 1-4 名詞釋義 ...................................................... 6. 第二章文獻探討 ......................................... 9 2-1 自閉症學生固著行為問題特徵、原因與介入 ........................ 9 2-2 深層觸覺壓力 ................................................. 19 2-3 擁抱機 ....................................................... 29. 第三章研究方法 ........................................ 39 3-1 研究架構 ..................................................... 39 3-3 研究流程 ..................................................... 45 3-4 研究實驗之工具 ............................................... 47 3-5 實驗設計 ..................................................... 56 3-6 資料處理 ..................................................... 60. IV.

(6) 第四章研究結果與討論................................... 65 4-1 坐式擁抱機使用意見調查表資料結果分析 ......................... 65 4-2 二位受試者坐式擁抱機介入成效之分析 ........................... 70 4-3 坐式擁抱機成效之質性資料結果分析 ............................. 79 4-4 綜合討論 ..................................................... 85. 第五章結論與建議 ...................................... 89 5-1 研究結論 ..................................................... 89 5-2 研究貢獻 ..................................................... 90 5-3 研究限制 ..................................................... 91 5-4 後續發展與建議 ............................................... 92. 參考文獻 ............................................... 94 中文部份......................................................... 94 英文部份......................................................... 97 附錄一.......................................................... 101 附錄二.......................................................... 103 附錄三.......................................................... 104 附錄四.......................................................... 105 附錄五.......................................................... 106 附錄六.......................................................... 107. IV.

(7) 表目次表 2-1：深層觸覺壓力成效之研究................................... 27 表 2-2：擁抱機成效之研究......................................... 35 表 3-1：受試者基本資料........................................... 43 表 3-2：主要零件規格與用途說明................................... 50 表 3-3：附屬零件規格與用途說明................................... 51 表 3-4：動力來源與控制介面零件................................... 53 表 3-5：受試者實驗時間........................................... 56 表 4-1：坐式擁抱機使用意見調查平均分數........................... 65 表 4-2：坐式擁抱機使用意見調查之獨立樣本 t 檢定................... 67 表 4-3：受試者甲固著行為觀察記錄之分析摘要表..................... 72 表 4-4：受試者乙固著行為觀察記錄之分析摘要表..................... 75 表 4-5：二位受試者固著行為觀察記錄之分析摘要表................... 77 表 4-6：二位受試者坐式擁抱機介入之行為觀察記錄分析摘要表......... 80 表 4-7：二位受試者返回課堂後行為表現平均分數..................... 83. V.

(8) 圖目次圖 1-1：自閉症者歷年人數 ........................................ 2 圖 2-1：固著行為、自傷行為和自我刺激行為關係圖 ................. 11 圖 2-2：Temple Grandin 擁抱機設計圖 .............................. 30 圖 2-3：Temple Grandin 擁抱機實體 ................................ 31 圖 2-4：Krauss 自製之擁抱機 ...................................... 32 圖 2-5：氣墊式擁抱機 ............................................ 33 圖 3-1：研究架構圖 .............................................. 39 圖 3-2：實驗場景 ................................................ 41 圖 3-3：研究流程 ................................................ 45 圖 3-4：坐式擁抱機之各機構件圖示(一) ............................ 48 圖 3-5：坐式擁抱機之各機構件圖示(二) ............................. 48 圖 3-6：坐式擁抱機之壓力板擠壓角度設定圖示 ....................... 49 圖 3-7：坐式擁抱機的主要零件圖 ................................... 51 圖 3-8：附屬零件圖 .............................................. 52 圖 3-9：動力來源與控制介面 ...................................... 53 圖 3-10：實驗流程 ............................................... 59 圖 4-1：受試者甲使用坐式擁抱機前後固著行為次數曲線圖 ............ 70 圖 4-2：受試者乙使用坐式擁抱機前後固著行為次數曲線圖 ............ 73 圖 4-3：二位受試者固著行為觀察記錄之平均值 ...................... 76. VI.

(9) 第一章緒論近幾年世界各國的自閉症(Autism)患者之年增率快速增加，此現象引發中外學者專家們極度的擔心與關注。自閉症者之年增加率快速攀升現象，不僅迫使各國政府不得不投入更多的社會照顧成本來因應；相對也意謂著有更多自閉症者家庭及特教教師必須嚴肅面對患者在語言及溝通缺陷及社會適應困難等方面的難題。一般自閉症學生在溝通、社會互動、行為及興趣表現等方面的困擾，可經由教育矯治的輔導策略和必要時加上藥物的幫忙外，也可以透過利用基於感覺統合理論所開發出的擁抱機(Hug Machine)，以觸發深層感覺刺激的方式，有效地改善患者學生的某些類型的行為問題。因此，本研究的主要目的有兩項，一是創新設計一台適合自閉症學生需求，可提供深層觸覺壓力成效的「坐式擁抱機」；二是以此擁抱機作為研究實驗平台，運用實驗統計研究方法，進行「坐式擁抱機」對自閉症學生改善固著行為的成效之相關研究。本章節共分四節，主要是在說明本研究背景與動機，提出本研究之研究問題，並界定研究相關之重要名詞。. 1-1 研究背景與動機 1-1-1 研究背景根據內政部『內政統計通報』資料顯示：民國 95 年台灣地區自閉症患者的年增率為 13.14％，是當年度所有身心障礙類別的第二高；緊接民國 96 年及 98 年兩年也高居第二位。及至民國 99 至 101 年更連續三年年增率躍升為所有身心障礙類別的首位(內政部，2011a)。此外『內政統計月報』資料也顯示，我國自閉症者人數從 1992 年的 202 人到 2012 年三季的 12,339 人，每年平均以 24%驚人的速度成長，如圖 1-1 所示(內政部，2011b)。. 1.

(10) 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000. 圖 1-1：自閉症者歷年人數(資料來源：內政統計月報) 在其他國家部分，以美國為例，自閉症者年增率的情形也同樣相當嚴重。美國加州發展服務部(California Department of Developmental Services，DDS) 的自閉症個案追蹤調查研究發現，自1987 年到2003年間自閉症個案數量增加倍數高達634%(Marissa King, 2009)。而美國自閉症與發展障礙監測網(Community Report from the Autism and Developmental Disabilities Monitoring ,ADDM) 的調查資料也顯示，從1998 年到 2007年間，6歲到21歲接受特殊教育服務的自閉症學生人數由54,064人快速增加到 258,305人(ADDM, 2009)。美國疾病控制和預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC)於2012年3月 29日宣佈，從2008年觀察全美14個州的評估發現，美國的學生中，每88位中就有一位自閉症者（ASD），自閉症的診斷男生是女生的五倍，平均每54位男孩中，就有一位自閉兒(Prevention, 2012)。顯示在美國國內自閉症患者的比例，也是有逐年增加的共同趨勢。而筆者目前任教於某山城縣山區小學集中式特教班，發現自閉症學生人數近年來也是有持續增加的趨勢，人數已高達班上本校全體學生數的16%強。自閉症者逐年迅速增加的結果，不僅造成自閉症者個人就學、就業及家庭生 2. 2012. 2011. 2010. 2009. 2008. 2007. 2006. 2005. 2004. 2003. 2002. 2001. 2000. 1999. 1998. 1997. 1996. 1995. 1994. 1993. 1992. 0.

(11) 活等方面的沉重壓力，也加重了社會照顧成本。學者(常善媚，2003)的研究指出，大約 50%-75%的自閉症者有智能不足的情形，終其一生均無法自理日常生活，而需要完全或部分的協助。而自閉症患者和一般人的平均壽命相同，但是在語言及溝通方面卻有顯著的缺陷，以至於社會生活的適應上困難度頗高。根據國內一項 91 位 15 歲以上自閉症成人與青年的生涯發展現況的調查報告發現，83.5%自閉症患者住在家中，仍在就學者佔約 30.8％，而已經就業者佔 9.9％(張正芬，1996)。而行政院勞工委員會於 2007 年針對 15 歲以上領有身心障礙手冊人士進行的勞動調查結果，顯示僅 9.1%自閉症者從事某種工作，其中有 88.5%被視為不具勞動力者，就業者多為非專業技能者且工作不穩(行政院勞工委員會，2007)。多數自閉症患者並無獨立生活能力，而且高達半數以上需要大量的照顧，尤其是正值青春期的學子，不僅生理障礙無法減輕，更可能因著青春期的風暴，學習的挫折，加深心理的創傷，與失控的情緒，勢必引發嚴重的連鎖反應，讓家庭身受其害。因此，如何減少自閉症者適應學校生活的困難以及日後適應社會生活，是所有自閉症者家庭及特教教師所要嚴正面對的一個難題。. 1-1-2 研究動機自閉症患者學生通常會因為神經心理功能的異常，而出現嚴重的溝通、社會互動、行為及興趣表現等問題。例如：自閉症學生常有一些奇怪的固著和重複行為，例如搖動雙手、雙手拍打、身體前後搖動或搖頭等。嚴重自閉症會從這些固執重複的行為中，發展成自傷行為，例如，不斷地自己打自己的臉、用頭撞牆、咬自己、捏自己等(楊蕢芬，2005)。因此，固著行為是診斷自閉症學生一個重要的指標。目前對於自閉症學生的行為問題多採用以功能評量為基礎，藉由「行為支持」(Behavioral Support)的觀念，在自然情境中重新調整環境並教導個體新的技巧，以預防的角度來處理行為問題(陳郁菁，2003)。除了教育矯治的輔導策略和必要時加上藥物的幫忙外，基於感覺統合理論所開發出的擁抱機(Hug Machine)，也能透過感覺刺激方式，有效改善自閉症學生的行為問題。根據研究 3.

(12) 資料顯示，擁抱機可以提供自閉症學生穩定的深層觸覺壓力，深層觸覺壓力不論在改善自我刺激行為、自我傷害、攻擊行為、社會互動、情緒穩定、焦慮情況、睡眠問題、固著行為、分心行為和增加專心行為等方面問題行為有所助益(王晴瓏，2005；鄧佳宜，2011；Blairs, Sharon Slater, Susan Hare, & Julian, 2007; Edelson, Edelson, Kerr, & Grandin, 1999; Inamura, Wiss, & Parham, 1990; Krauss, 1987)。本研究者於集中式特教班工作十幾年，看到許多自閉症學生身上充滿固著行為所留下的印記和傷痕，期望能製作改善自閉症學生固著行為的輔具，來幫助自閉症學生及其家庭面對成長過程中的挑戰與困難。因擁抱機具備上述的穩定自閉症學生行為問題的效果，成為首選的研究目標。目前國內使用的標準型擁抱機是天寶．葛蘭汀（Temple Grandin）發明的裝置，委由美國瑟瑞芬公司(Therafin) 公司生產製造，此擁抱機體積龐大且價格昂貴，並非一般學校和自閉症學生個人或自閉症學生家庭經濟預算所能支持(王晴瓏, 2005)，且功能設定與操作方式比較固定，對國內一些特殊個案治療的靈活變換應用之需求，常感操作性、使用性與變化性不足。因此，若能將擁抱機的治療特色與功能需求設計了解後，針對設計條件，參酌現有擁抱機之結構，重新創新設計一台實用又經濟實惠的擁抱機，嘗試應用於改善自閉症學生固著行為之研究，為筆者興起投入本研究的重要動機之一。此外，學者王晴瓏(2005)的研究指出，以擁抱機做為研究治療介入工具，自閉症學生以坐姿使用調整壓力量之擁抱機中，所表現的順應性比原設定值趴姿為好。而鄧佳宜(2011)在使用擁抱機提供自閉症學生深層觸覺壓力降低焦慮程度的個案研究中發現，只有一個案例選擇以較接近於發明者所建議之姿勢進行。由此可見透過改變擁抱機的使用方式，由四點趴姿改為坐姿，不僅可以減少擁抱機的體積，也能使自閉症學生表現較佳的順應性、自由度、操作彈性，增加使用意願。因此，如何透過設計創新改變擁抱機使用方式，為筆者另一個研究的重要動機。. 4.

(13) 1-2 研究目的與研究問題基於上述研究背景與動機，本研究主要目的是創新設計一台可提供深層觸覺壓力成效，適合自閉症學生需求的「坐式擁抱機」。以某山城縣國小特教班學生為實驗對象，採用實驗統計研究方法，運用此擁抱機作為研究實驗平台，進行「坐式擁抱機」對降低自閉症學生固著行為的成效之實驗與研究。因此，本研究之主要目的有二：(1).「坐式擁抱機」之創新設計與使用，及(2).使用「坐式擁抱機」後，對國小自閉症學生固著行為之影響。為了達到以上目的，本研究之研究問題包括如下兩點：一、「坐式擁抱機」之設計是否能達到顯著良好的使用效果？二、受試者在使用「坐式擁抱機」後，對其固著行為，是否具有立即處理效果?. 1-3 研究假設基於上述本研究之待答問題，提出本研究之研究假設，包括如下兩點：一、「坐式擁抱機」之設計確實能達到顯著良好的使用效果。二、受試者在使用「坐式擁抱機」後，對其固著行為確實具有立即處理之效果。. 5.

(14) 1-4 名詞釋義本研究論文中所陳述有關之重要相關名詞包括：「自閉症」、「固著行為」及「坐式擁抱機」等三項，以下將詳盡界定與說明：一、「自閉症」(autism) 本研究所採用的自閉症定義是依據教育部民國 101 年 09 月 28 日修正發布的身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法第 12 條：本法第三條第二項第十款所稱自閉症，指因神經心理功能異常而顯現出溝通、社會互動、行為及興趣表現上有嚴重問題，造成在學習及生活適應上有顯著困難者；其鑑定標準如下： (一). 顯著口語、非口語之溝通困難者。. (二). 顯著社會互動困難者。. (三). 表現固定而有限之行為模式及興趣者(教育部，2012)。本研究所指的自閉症學生為領有身心障礙手冊，身心障礙類別為自閉症，等. 級為中度、重度，就讀於某國小自足式特教班之學生，並且明顯具有固著行為問題者。二、「固著行為」（stereotypic behaviors）依據美國精神醫學會出版的《精神異常診斷和統計手冊第四版修訂版》 (Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders，DSM-IV )對固著行為的診斷具有下列六項﹕ 1.. 重覆的、不具功能性的運動行為，如﹕搖晃手、搖晃身體、撞頭、咬異物、咬自己、摳皮膚或身上的疤痕、打擊自己的身體。. 2.. 此行為明顯的干擾一般活動，或導致自己的身體傷害則需要醫療處理。. 3.. 如果有智能障礙的因素，固著行為或自傷行為則需要進行處理。. 4.. 此種行為無法以下列的異常行為來解釋﹕強迫性行為，如強迫性異常 ( Obsessive-Compulsive Disorder )、痙攣。. 5.. 固著行為並不是器質性 ( substance ) 或一般醫療所造成的直接生理結 6.

(15) 果。 6.. 此行為持續在四週以上(孔繁鐘譯，2007)。本研究所指的固著行為是指自閉症學生的含手行為和摳抓身體行為，含手行. 為是指自閉症學生將手指放入嘴巴超過 3 秒以上，嘴巴與手部接觸導致唾液弄濕手臉處者，算為固著行為；若只是嘴巴輕觸手部和虎口，而沒有口水流出，則不算為固著行為。摳抓身體行為是指自閉症學生手指放在腳趾、小腿、腰部、肩膀、背部等各處，作習慣性摳抓身體行為超過 2 秒以上者，算為固著行為；若只是手指輕觸身體 2 秒以內，並且沒有摳抓動作者，則不算為固著行為。三、「坐式擁抱機」介入(sitting hug machine) 本研究所定義之「坐式擁抱機」是指受測者採取坐姿方式進行操作，機構制動式透過空壓為動力源驅動壓力缸作動，推擠壓力桿來驅動壓力板，再依照使用者預先設定欲施壓的部位進行擠壓，藉此引發皮膚之深層觸覺壓力(deep pressure)，產生自閉症患者產生安定的感覺。深層觸覺壓力意即透過施壓對皮膚穩定地施加壓力，壓力的類型包括觸壓、擁抱、按壓等方式(Temple Grandin, 1992)，讓自閉症患者在使用過程中產生感覺刺激的一種技術裝置。而鎮靜輸入的主要方式有以下兩種方式：第一種為藉由治療性觸摸，例如按摩、緊壓關節（joint compression）等，提供觸覺刺激；另一種方式為藉由器具，例如擁抱機」、壓力服（pressure garments）、重量背心（weighted vests）等，提供觸覺輸入( Baranek,2002)。因此，坐式擁抱機所提供的穩定觸覺壓力屬於藉由器具產生之類別。本研究創新設計的「坐式擁抱機」，係參考 Temple Grandin 發明的擁抱機，以及其他類似擁抱機設計資料而重新設計製作的輔具，在國家輔具分類標準(CNS 15390)應屬於「個人醫療輔具」大類中的「刺激器」次類。「坐式擁抱機」設計之相關指標包括：可用性、易用性、安全性。. 7.

(16) 8.

(17) 第二章文獻探討本研究之研究目的是探討坐式擁抱機對於改善自閉症學生固著行為之成效，本章節將針對自閉症學生固著行為特徵、原因與介入進行探討，此外也針對深層觸覺壓力介入機制部分探究，以了解其可能降低行為問題之成效。最後聚焦於擁抱機的發展、相關研究及使用成效進行分析，提供本研究相關專研參考。. 2-1 自閉症學生固著行為問題特徵、原因與介入本章節探究之自閉症學生固著行為之問題特徵、原因與介入的文獻探討內容包括：「自閉症（autism）定義」、「自閉症學生固著行為的特徵」、「自閉症學生固著行為的成因與功能」及「自閉症學生固著行為的介入」等四方面。. 2-1-1 自閉症定義 Autism（自閉症）這個名詞首度被提出，是美國學生精神醫學之父堪那（Leo Kanner）於 1943 發表「情感接觸的自閉障礙」一文中，他認為這些學生生來即缺少與他人建立情感接觸的能力，因此使用「自閉症」來描述這些學生與人接觸的情感淡漠現象(宋維村, 2000)。目前有關自閉症的定義相當多，以下將針對具代表性的權威定義，分別進行詳盡的陳述與說明。依據美國精神醫學會出版的《精神異常診斷和統計手冊第四版修訂版》（DSM-N-TR）(孔繁鐘譯, 2007)的診斷標準指出，自閉症學生主要症狀包括如下三大特徵，常初發於三歲之前，且至少有一種以上功能的延遲或異常：社會互動、使用語言為社交溝通工具與象徵或想像的遊戲。至於是否為自閉症患者的診斷部分，根據世界衛生組織出版的《國際疾病分類第十版》 (International Classification of Diseases (ICD-10))(WHO, 1994) 的診斷標準指出，自閉症學生常於三歲前至少在以下所述三大症狀中，且有其中一項明顯出現異常或損害發展：社會溝通中所使用的接收或表達語言、選擇性社會依戀或互惠式社會互動的發展及功能性或象徵性遊戲。在國內部分，依據教育部民國 101 年 09 月 28 9.

(18) 日修正發布的身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法第 12 條：本法第三條第二項第十款所稱自閉症，係指因神經心理功能異常而顯現出溝通、社會互動、行為及興趣表現上有嚴重問題，造成在學習及生活適應上有顯著困難者；其鑑定標準如下： 1.顯著口語、非口語之溝通困難者、2.顯著社會互動困難者及 3.表現固定而有限之行為模式及興趣者(教育部, 2012)。此外，行政院衛生署於民國 97 年 07 月 01 日修正發布的身心障礙等級，明訂自閉症為合併有認知功能、語言功能及人際社會溝通等方面之特殊精神病理，以致社會生活適應有顯著困難之廣泛性發展障礙(行政院衛生署，1997)。衛生署之身心障礙等級對於行為及興趣表現異常則未予以列入障礙等級，但將自我刺激或反覆動作狀態放在社會適應能力之評定標準中。因此，綜合以上定義說明可知自閉症的診斷的依據標準是，自閉症主要表現出社會互動問題、溝通問題以及固定的行為等三方面，而這些症狀會造成患者在學習和生活適應上的困難。. 2-1-2 自閉症學生固著行為的特徵學者張正芬(1996)以國內91位自閉症的青年與成年人為研究對象的調查發現，固著行為的出現率高達55﹪。因此，『固著行為( stereotyp ical behavior )』是診斷自閉症學生一個重要的指標。『固著行為』常會被認為與『自我刺激行為』、『刻板行為』，及『重複行為』等當成同義詞使用，指的是堅持以固定而重複的方式做一件事，而這種方式往往是奇特怪異的(張正芬, 1999)，實質上三者之關係如圖 2-1所示，三者並不全然相同。. 10.

(19) 自傷行為. 固著行為. 自我刺激行為. 圖 2-1：固著行為、自傷行為和自我刺激行為關係圖(研究者整理) 學者(鄭光明，2005)認為，固著行為、自傷行為和自我刺激行為三者之間的差別如下：一、『固著行為』經常呈現的反覆性動作如『習慣性行為(habitual behavior) 』一般，會不斷的反覆出現，除了感覺怪異外並未對個體本身造成傷害者稱之。二、有些個體自我施予的行為，可能對個體本身造成立即性的或經一段時間後的傷害性結果，如造成身體組織紅腫、潰瘍、敗壞等損傷，則此稱為『自我傷害行為』。三、倘若某些行為經年累月反覆不斷，雖然不一定會對個體產生傷害，但足以妨害日常生活適應，經探究其成因發現，在排除部分社會性因素後，多屬個體為了滿足自己本身的感官刺激而表現的行為，則此稱為『自我刺激行為』。由上陳述可知『固著行為』是指一種反覆的、沒有變化的，發生的頻率很高，顯示很少適應功能的動作(Epstein, Taubman & Lovaas, 1985)。這種高度持續與及重複的動作，常會妨礙本身的學習、與他人的互動及日常生活的參與。由於持續相當長的時間，將使得個體適當的行為結果無法表現出來(Epstein et al., 1985)。了解『固著行為』定義後，我們該如何有效進行診斷?依據美國精神醫學會出版的《精神異常診斷和統計手冊第四版修訂版》(Diagnostic and Statistical 11.

(20) Manual of Mental Disorders，DSM-IV )對『固著行為』的診斷具有下列六項(孔繁鐘譯, 2007)﹕ 一、重覆的、不具功能性的運動行為，如﹕搖晃手、搖晃身體、撞頭、咬異物、咬自己、摳皮膚或身上的疤痕、打擊自己的身體。二、此行為明顯的干擾一般活動，或導致自己的身體傷害則需要醫療處理。三、如果有智能障礙的因素，『固著行為』或『自傷行為』則需要進行處理。四、此種行為無法以下列的異常行為來解釋﹕強迫性行為，如強迫性異常 ( Obsessive-Compulsive Disorder )痙攣。五、『固著行為』並不是器質性 ( substance ) 或一般醫療所造成的直接生理結果。六、此行為持續在四週以上。自閉症學生常有一些奇怪的固著和重複行為，例如，喜歡重複搖晃身體的某部分，不斷地搖晃手、轉手、玩手指頭，或將手指放在眼前注視；有些學生會有較大動作的晃動，例如搖動雙手、雙手拍打、身體前後搖動或搖頭等。嚴重自閉症會從這些固執重複的行為中，發展成自傷行為，例如，不斷地自己打自己的臉、用頭撞牆、咬自己或捏自己等(楊蕢芬, 2005)。關於『固著行為』的分類，各個學者各有不同的分類方式，針對不同的角度與特質進行分類，例如學者鈕文英(2001)將其劃分成五大類：一、動作的固著行為（motor mannerisms）：如含手、踢腳、咬唇、搖晃或揮舞身體的任一部位（如頭、腿等）、彎腰、玩舌、拍手、磨牙、撥弄耳朵或眼睛、吞空氣、不斷地旋轉物體（如碗盤、鐵盒）。二、口語的固著行為（verbal routines）：如尖叫、發怪聲、重複問相同問題等。三、強迫性收集行為（obsessional collecting behaviors）：如不斷收集時刻表、地圖等物品。四、不當的戀物行為（maladaptive attachments of objects）：如經常攜帶棉. 12.

(21) 被、石頭在身上等。五、固定形式而抗拒改變的行為（resistance to change）：如反覆聽一首歌、走固定路線、坐固定位置、堅持固定流程等。而學者胡致芬（1988）則將自閉症學生的『固著行為』分為『自我刺激行為』和『固定儀式行為』兩大類。『自我刺激行為』指的是不同程度不同形式的自我刺激動作，例如轉圈、搖頭、拍手、踏腳、手指在空中搖晃、手在身上某部位來回撫摸，以及打自己的自傷行為；『固定儀式行為』是指吃飯、睡覺、出門等生活進行的當中，堅持一定要經過某些儀式，才能繼續下一個活動。例如吃的東西、穿的衣服、東西的位置都很固定，如果違反儀式了，就會有一番哭鬧(引自李後杰，2009)。張正芬(1999)發現不同教育階段自閉症者所出現的『固著行為』有所不同，舉例而言，在學生期階段常見的是重複不斷地玩水、翻書等以感覺刺激為主的行為；在學齡期階段常見的是走固定路線、坐固定位置、背時刻表、問相同問題等；而青春期、成年期階段常見的是堅持固定流程，即做事的先後順序等。學者 Thompson 和 Berkson(1985)則將固著行為分為六大類如下： 1.沒有任何物品的『固著行為』包括：搖晃身體、重複搖晃身體、轉頭、手移動、固定姿勢、身體捲動、手擺眼前；2.操作物體的『固著行為』包括：搖東西、撫弄、捲、輕拍、摩擦；3.簡單的物品操弄包括：碰觸、握住、含手；4.複雜的物品操弄包括：注視或沒注視的功能性操弄；5.自我操弄包括：口部行為、輕拍、輕敲、抓、摩擦；6.自傷包括：拍打、撞頭、抓、戳眼睛(引自劉經典，2005)。綜合歸納上述特徵文獻的資料可知，自閉症學生的『固著行為』是重複、不具功能性、高出現比率的動作或感官的刺激，從對自己身體的重複動作與刺激，到對特定物品的操弄，或是固定行程與儀式等，都是自閉症學生的『固著行為』，而且隨著年齡的增加而有不同的類型出現。因此『固著行為』可能會伴隨自閉症一生大半的時間，成為明顯自閉症者的行為特徵與指標。. 13.

(22) 2-1-3 自閉症學生固著行為的成因與功能學者 Iwata 等（ 1993）將問題行為的功能類型依據增強的觀點，分成社會性正增強（ socially mediated positive reinforcement ）、社會性負增強（ socially mediated negative. reinforcement ）、自發性正增強. （automatic-positive reinforcement）及自發性負增強（automatic- negative reinforcement）等四大類(引自張正芬，2000)。社會性正增強以獲得喜歡之人、事、物為主，包括注意力、物品、活動、情境等；社會性負增強是以逃離、避開厭惡之人、事、物為主。自發性正增強以獲得本身感官上的滿足為主；自發性負增強則是以避免、減少本身感官或身體上的不舒適感為主。學者張正芬(2000) 則將問題行為的功能概分為注意力的獲得、逃避事物、快感的獲得、生理因素及事物的獲得等五類。注意力的獲得是指問題行為是因為要獲得周遭人士或特定人物的注意；逃避事物是指問題行為是因為要逃避厭惡刺激。快感的獲得是指由感覺刺激產生的問題行為是因為本身就能得到快感，因此快感成為維持行為的主要因素；生理因素是指自閉症學生溝通能力差，身體不適時少以口語表達，而是呈現固著行為；事物的獲得是指可以藉問題行為獲得想要的東西、活動。研究顯示，最容易引發自閉症學生固著行為的『前事刺激』為逃避事物、減輕焦慮及獲得快感；而在『達到行為目的』的前三名為緊張的減輕、他人的注意及獲得快感(張正芬，2000)，由此可見感官上的滿足或減少不舒適感是引發自閉症學生固著行為的一大主因。學者 Guess 與 Carr ( 1991 )使用三個層次的模式去分析固著行為發生的原因與功能：第一層是指固著行為是一種內在調節的行為狀況，在嬰兒期便已經開始發展；第二層是指對環境刺激不足或是過度所產生的調適反應；第三層是一種具有社會的學習功能而來的(引自蔡佩玲，2004)。有關每一層的詳細說明如下：一、內在調節的行為狀態（Rhythmic Patterns as an Internally Regulated Behavior State Condition ）：固著行為可能是與生理、障礙的情況、以及認知 14.

(23) 功能等個體內在的因素有關。手放入嘴內的固著行為是由於手部乾燥或是裂開不舒服所引起的。因此，將手放入嘴內可以得到慰藉與緩和這樣不舒服的感受。雖然持續這種手嘴的行為會導致皮膚的潰爛，然而可以使裂開的手藉由碰觸唾液而提供一種暫時除去這種不舒服的感覺；二、對環境刺激不足或過度的反應（ Rhythmic Patterns as a Homeostatic Response to Environmental Stimulation）：太多或是太少的環境刺激，個體藉著固著行為的產生，一種自我的平衡的反應。如果環境刺激不足，例如在獨自無聊的環境下，個體會試圖從事固著行為，引發身體不停的動作，以補充個體活動不足的現象，固著行為具有增加刺激和喚醒的功能。相反的，若是環境的刺激過多，特別是會引起焦慮、壓力與及挫折的刺激，個體也會有固著行為的產生，以減低升高的喚醒層次，求得生理上的均衡。因此，固著行為具有阻斷外界刺激、降低興奮的功能；三、具有社會學習功能而來的（Rhythmic Patterns as a Learned Behavior to Control Others ）：固著行為是學習而來的，並且具有社會的功能(Durand & Carr, 1987)，具有取得與及逃避內在和外在刺激的四種功能。取得內在的刺激，所指的是一種感官的增強，也就是固著行為能產生知覺的回饋，而形成一種自動化的增強 (Irvin, Thompson & Turner, 1998)，例如：拍手、搖晃手臂、撥弄眼睛可能分別是由於聽覺、視覺、觸覺的回饋所引起的。逃避內在的刺激是指逃避疼痛、飢餓等不舒服的狀態；逃避外在的刺激是指逃避困難的工作，和減輕焦慮挫折，並且這兩種功能，會被不適當的環境增強，以及變成負自動增強所維持。透過三個層次模式分析，可知自閉症學生的固著行為來自生理、環境和學習等因素；除了上述的固著行為的原因與功能類型之外，自閉症學生的固著行為也可能與幾個大腦某區域功能不佳或發展受限有關(汪宜霈，2009)。環境訊息在腦子的感覺區處理過後，傳送到杏仁核，經過邊緣系統，最終抵達自律神經系統，再迴饋給腦子，放大情緒反應。杏仁核創造了情緒圖譜，記載著個人環境中大小事物的情緒意義(潘震澤，2006)。視丘是神經訊號傳入大腦前先匯總的地方，當. 15.

(24) 視覺刺激或其他感官刺激透過視丘傳達到大腦皮質，下視丘（Hypothalamus）傳遞訊息至頂葉之後，還會繼續傳遞至杏仁核，並會產生相對應的情緒反應，杏仁核一旦察覺重要刺激，就會趕快聯絡下視丘，產生瞳孔放大、流汗等交感神經活動，形成不愉快的「戰或逃」反應(汪宜霈, 2009; 洪蘭譯, 2002; 鄧佳宜, 2011)。自閉症學生的邊緣系統與其他腦部連線的擾亂，造成情緒圖譜扭曲，因此自閉症學生會以快速肢體動作如搖手等刺激周邊視覺之固著行為，取代焦點視覺通過杏仁核、下丘腦產生的不愉快感覺，來迴避交感神經活動的不舒服感覺 (Hirstein, Iversen & Ramachandran, 2001)。而一些看似自傷的行為﹙如撞牆、敲頭、拍打耳朵、咬手指、手背﹚，其實是固著行為，這些行為大都發生在無聊的時候，而且會在自閉症學生腦部產生因多芬﹙腦內瑪啡﹚ ，這種物質會阻斷痛覺，而產生類似自傷的固著行為(黃金源， 2000)。Catalo 和 Hanis（1982）指出身體對疼痛的生物化學反應可能是自傷行為的形成原因，例如有研究者指出習慣性自傷行為的個體，其血液中生物化學素內啡肱（endorphin）和嗎啡（morphine），乃所謂的腦啡有顯著升高的現象，自傷行為引起的疼痛反應能促使體內釋放出內啡肰和嗎啡，如此可減少個體的不愉快感，而此一不愉快感之減除正具有很強的負自動增強作用，而使得自傷行為持續發生(引自鈕文英，2001)。近年來腦造影(brain imaging)技術的突破性發展，成為研究自閉症神經症狀的新工具，Gallese,Fadiga,Fogassi和Rizzolatti (1996)發現鏡像神經元，證實鏡像神經元除了對他人動作的模仿與學習具有重要指標，還有對他人動作的意圖和情緒的理解，也扮演了重要的角色(潘震澤，2006； Gallese,Fadiga,Fogassi & Rizzolatti，1996；Rizzolatti & Craighero，2004)。 Hobson 和 Lee ( 1999) 利用腦電圖（EEG）和腦磁圖（MEG）發現自閉症孩子缺乏社會和情意的模仿，自閉症的孩子有不能跟別人情緒「共鳴」(resonate）的問題。自閉症者在額葉和頂葉的鏡像神經元的溝通不良，中間的網絡聯結沒有正. 16.

(25) 常的運作，造成他們社會行為上的問題 (Oberman,Hubbard,McCleery,Altschuler,Ramachandran & Pineda，2005)。鏡像神經元區的活化跟自閉症的嚴重性有顯著相關，自閉症越嚴重者，鏡像神經元的活化程度越低，支持了鏡像神經元的缺失是自閉症者社交缺陷的關鍵因素 (Dapretto, Davies,Pfeifer, Scott, Sigman & Bookheimer，2006)，他們無法揣度他人心智，造成社交互動上的退縮。而傷害鏡像神經元、造成鏡像神經元系統功能障礙的原因，也可能產生副作用，改變了邊緣系統的連線，以致自閉症學生以固著行為來降低逃離他人的接近、指令要求等社會性負增功能所引發的焦慮。綜合歸納上述『固著行為』成因與功能的文獻資料可知，自閉症學生的『固著行為』有生理和心理誘因，生理誘因在於降低焦慮、滿足刺激需求；心理誘因在於逃避工作與要求，或是主動表達內在需求的不適當行為；而自閉症學生往往因為口語溝通的困難，使其轉而產生『固著行為』。. 2-1-3 自閉症學生固著行為的介入目前對於自閉症學生固著行為的研究趨勢是使用功能分析、功能性溝通訓練和行為支持等教育介入策略。功能分析企圖去瞭解固著行為的功能可能是由於感官的增強、社會性的正增強、社會性的負增強、或是多重性增強所引起的，再評估介入的策略。瞭解固著行為背後的目的與及動機，在介入之前使用功能分析（ functional analysis ），則可以對於有發展性障礙的個體嚴重的行為問題成功的處遇的可能性(蔡佩玲，2004)。功能分析分六個步驟，即訪談和直接觀察、類似功能分析、感官遮蔽分析、刺激偏好物和增強物評量、感官的增強性質確認分析、以功能分析為本位的介入 (鄭光明，2005)。功能分析透過受訪談和直接觀察了解受試者固著行為的狀況，以類似功能分析和感官遮蔽分析來分析造成固著行為的功能，刺激偏好物和增強物評量則從受試者喜愛的物品中找出能替代固著行為的替代物。最後以功能分析 17.

(26) 為本位的介入，根據不同的功能發展不同的介入策略，例固著行為可能與引起注意有關，因此以定時介入非後效增強的方式給予口頭增強(給予注意)，固著行為因此得到控制。固著行為可能與獲取物品有關，因此採用區別增強沒有固著行為的方式；即當受試者沒有出現固著行為時則給予喜歡的物品，受試者出現固著行為時則把喜歡的物品拿走。功能性溝通訓練，是一種常用於表達能力有限之個案的介入策略，經功能分析定義了行為問題的功能，會教導個案適當的溝通反應，以獲得維持行為的增強物(陳郁菁，2003)，讓問題行為無法發揮功能，讓溝通行為發揮功能，以減少行為問題發生的頻率。溝通方式並不限於口語，尚包括手勢與手語、實物與符號（實物、圖卡、照片、圖卡、字卡）、動作、臉部表情等（Downing, 1999; Reichle & Wacker, 1993，引自鈕文英，2001）。透過採用以功能評量為基礎，藉由「行為支持」(behavioral support)的觀念，在自然情境中重新調整環境並教導個體新的技巧，以預防的角度來處理行為問題(陳郁菁，2003)。行為支持採用個別化、正向、多重而完整的行為處理策略，訓練適當的行為來取代行為問題，以預防行為問題的發生，並操縱前事和安排有效的行為後果來支持個體，增加處理效果（鈕文英，民 90）。除了上述的教育介入策略外，藥物介入也是對自閉症學生固著行為的選項之一，如三環抗鬱劑又兼具抗強迫症的 clomipramine，對於能改善青少年和成人自閉症患者的攻擊行為、躁動不安和同一性反覆的行為(宋維村，2000)。綜合歸納上述『固著行為』介入的文獻資料可知，自閉症學生的『固著行為』採用多教育介入、藥物介入等策略，而坐式擁抱機則用深層觸覺壓力(deep pressure)，利用某一感覺系統的感覺刺激來影響另一感覺系統的原理，純粹從生理角度切入改善自閉症學生的『固著行為』。. 18.

(27) 2-2 深層觸覺壓力本章節有關深層觸覺壓力對改善自閉症固著行為之相關研究包括：「深層觸覺壓力之理論基礎」、「深層觸覺壓力之介入機制」及「深層觸覺壓力成效之研究」等三方面。. 2-2-1 深層觸覺壓力之理論基礎學者 Ayres(1979）提出「感覺統合學說」認為人腦透過觸覺、前庭覺、動覺、聽覺、視覺等感覺系統，對自己身體與外界環境的訊息，依重要性予以過濾、促進、選擇及統合，掌握狀況後，做出適應性的反應。Ayres 認為自閉症學生的感覺處理障礙，主要包括感覺訊息登錄失常、感覺輸入調節失常和感覺整合失常等三方面。自閉症學生的腦部在感覺登錄功能失常 (sensory information registration disorder)，以致於會接收不正常高閾值的感覺訊息，無法登錄許多其他人能注意到的訊息。他們無法登錄視覺和聽覺刺激，會忽略非常顯著的視覺或聽覺訊息(楊蕢芬，2005)。感覺輸入調節失常(sensory input modulation disorder) 意謂一般人透過感覺輸入調節適度攝取並調節來自不同感覺系統的訊息，藉由增加或減少神經系統的活動，過濾掉不必要的感覺刺激，而專注於重要的感覺刺激，來完成有意義的活動。自閉症學生的腦部不僅無法註冊感覺輸入，也併有感覺輸入調節障礙，特別是前庭覺和觸覺。自閉症學生對於刺激的調節能力不好，尤其是前庭與觸覺刺激。研究指出 84%~92%的自閉症學生前庭和觸覺功能有異常現象(蔡佩珊，2006)。很多自閉症學生會抗拒移動，出現重力不安全感現象，乃起因於前庭系統無法調節感覺輸入，導致自閉症學生對重力和空間關係出現強烈的焦慮反應 (楊蕢芬, 2005)。感覺輸入調節異常可能和邊緣系統（limbic system）與下視丘有關，這些大腦區域的主要功能是學習、記憶、動機、本能及情緒表達等(汪宜霈, 2009)。而感覺整合失常(sensations integration disorder) ：自閉症學生的大腦無法從環境中適當地登錄訊息，因此，無法將輸入的訊息 19.

(28) 進行整合，造成在個人與空間的關係上，無法產生清楚的知覺。自閉症學生無法從感覺系統，例如皮膚、肌肉、關節和前庭系統中適當的登陸訊息，會影響身體概念的發展，造成無法和環境產生適當的互動(楊蕢芬, 2005)。學者曾美惠(2004)將感覺處理障礙(Sensory Processing Disorder, SPD) 解析為包含三個次障礙類別：感覺調節障礙 (Sensory Modulation Disorder， SMD), 感覺區辨障礙 (Sensory Discrimination Disorder, SDD), 以及感覺相關的動作障礙。其中，感覺調節障礙包括感覺過度反應 (Sensory Over-Responsivity)、感覺反應不足(Sensory Under-Responsivity)和感覺尋求 (Sensory Seeking)等三種障礙；感覺相關的動作障礙則包括姿勢反應障礙 (Postural Disorders)和運用能力障礙(Dyspraxis) 等二種障礙。人體的感覺統合失調，就很有可能造成情緒、行為、學習及人際關係等方面，各種層次與程度不等的障礙(高麗芷，2006)。因此，Ayres 針對感覺統合失調部分提出了感覺整合治療模式（Sensory Integration Treatment），利用某一感覺系統的感覺刺激來影響另一感覺系統，例如利用深層觸覺壓力(deep pressure)來降低觸覺系統的過度反應(曾美惠，2004)。感覺刺激的調整可以活化或抑制動作的反應，感覺刺激接收後，可以對直接或間接影響神經系統(McClure & Holtz-Yotz, 1991)。感覺刺激技術（sensory stimulation techniques）含多種方法，藉由觸覺壓力、本體感覺，提供感覺刺激。常用的感覺刺激技術為深層觸覺壓力（deep pressure），藉由穩定的觸覺壓力，提供鎮靜輸入。而深層觸覺壓力的定義，Grandin(1992) 認為那是一種表面壓力(surface pressure)，對皮膚施予穩定的觸摸(touching)、握持(holding)、揉捏(stroking)與襁褓，給予深層壓力(Temple Grandin, 1992)。深層觸覺壓力有兩種方式：一為治療性觸摸，例如按摩、緊壓關節（ joint compression）等，提供觸覺刺激；另一種方式藉由器具，例如擁抱機（Hug Machine）、壓力服（pressure garments）、重量背心（weighted vests）等，提供觸覺輸入(鄧佳宜, 2011;Baranek, 2002)。 20.

(29) 綜合歸納上述深層觸覺壓力之理論基礎的文獻資料可知，自閉症學生的感覺處理障礙，造成對刺激的調節能力差，無法和環境產生適當的互動，進而產生固著行為；透過深層觸覺壓力的介入，提供感覺刺激，可以滿足自閉症學生的刺激需求。. 2-2-2 深層觸覺壓力之介入機制深層觸覺壓力可透過以下幾種機制與介入，包括：增加觸覺刺激、影響副交感神經、降低網狀活化系統之警醒程度、增加多巴胺、血清素和腦內啡等四方面。有關各個介入機制的詳細說明，分別敘述如下：一、增加觸覺刺激： Dunn (1997)提出「感覺處理模式」(Dunn’s Model of Sensory Processing)，來解釋個體對感覺刺激的反應型態(汪宜霈, 2009; 曾美惠, 2004; Dunn, Saiter & Rinner, 2002)。在此模式中，學生對感覺經驗的反應，可依兩個向度劃分為四個象限。第一個向度代表神經閾值的高低，另一個向度代表學生的行為反應。神經閾值較低的學生，些微的刺激就能快速地引起其反應；相反的，神經閾值較高的學生，則需要較大量的刺激，才會引起反應。其中一種屬於尋求感覺刺激型態的學生，接受感覺刺激的閾值過高，需要多量的輸人才能達到閾值並產生反應，他們對感覺刺激反應不足，這類的學生會尋求過量的感覺刺激，好像一個不敏感的胃，需要吃很多很多的東西才會有飽的感覺。他們不斷的尋求感覺刺激，或尋求較強或較長的感覺經驗，例如動個不停，坐時會搖椅子，站著會在原地跳躍或四處觸摸，喜歡自高處跳下來等，較容易有意外或受傷的傾向(曾美惠, 2004; 楊蕢芬, 2005)。低登錄（low registration）型態學生，學生會對環境中的事物沒興趣，或感覺遲鈍，無法察覺周遭發生的事，有的被割傷了，要等數分鐘才覺得疼痛；有的對懲罰不覺得痛，反倒覺得舒服而討打。此類學生乃因神經閾值較高，一般環境刺激的強度不足以引發學生的注意，使其對活動顯得很被動(楊蕢芬, 2005)。另一種屬於「感覺防禦」(sensory defensiveness) 型態的學生， 21.

(30) 感覺輸人的閾值低，所以只要一點點感覺刺激就會引起孩子敏感、防禦，甚至是拒絕或退縮的行為，好象一個很敏感的胃，吃一點點東西就覺得不舒服了。他們對感覺輸入過度反應，很容易感覺到外界的刺激，有時即使是一般強度的感覺刺激感受都很強烈；他們覺得外界的感覺訊息好像「炸彈」一般在轟炸他們，造成有抵抗或逃避外來感覺訊息的反應，例如避免被碰觸，挑剔衣服的質料。擁抱機的發明者 Temple Grandin 即是屬於感覺防禦型態的人(應小端譯, 1999)。觸覺防禦學生經常出現的行為特徵包括：衣服的材質很挑剔、不喜歡赤腳走路、排斥非預期性的碰觸、不喜歡和別人一起活動、害怕看到人群、當別人靠近的時候會覺得很有壓力等(汪宜霈, 2009)。而透過深層觸覺壓力可以增加觸覺刺激，滿足尋求感覺刺激型態、低登錄型態感覺型態自閉症學生的刺激需求；也可以打破觸覺防禦型態自閉症學生由觸覺防禦造成的壁壘，感受到關愛，並能表達對自己和對別人的感覺。二、影響副交感神經：觸覺系統可分成兩個系統：背柱內側丘徑系統（dorsal column medial lemniscal system）和前側系統（anterolateral system）。前側系統主要傳遞的是未分化、保護性的觸覺刺激，主要協助身體去察覺並調節疼痛、溫度及粗略性感覺刺激（例如搔癢），而傳遞肢體位置的本體覺和觸覺都匯集在背柱內側丘徑系統(王晴瓏, 2005; 汪宜霈, 2009; 鄧佳宜, 2011)。深層觸壓與按摩、震動等深層觸覺壓力，在神經的傳導路徑上一致，屬於背柱內側丘徑系統，所以皆能活化副交感神經，達到穩定生理各項表現，降低焦慮行為。人體的副交感神經掌管身體的免疫系統與自我療育的功能，不但可穩定情緒，增加免疫力，也產生愉悅的人際互動(陳雪雲，2010)。學者 Moberg（2003）指出透過雙手的撫觸可活化副交感神經大量分泌高濃度的催產素(Oxytocin)，催產素具有抗焦慮、鎮靜及減少對疼痛刺激反應的功能，使人產生輕鬆、愉悅的幸福感(引自陳雪雲, 2010)。按摩治療（massage therapy）、關節壓近(joint compression)藉由徒手或器具. 22.

(31) 使用在皮膚表面，透過力的傳導到肌肉與關節，刺激並活化副交感神經，提供穩定情緒的效益（calming effect）。按摩治療方式與觸壓治療方式可以誘發副交感神經活化的效應，有效降低焦慮程度，改善情緒問題，減緩賀爾蒙所造成的不適應現象(王晴瓏, 2005)。藉由裝置設備如擁抱機(Hug machine)、壓力衣 (pressure garments)和重量背心(weighted vest)來給予皮膚表面深層觸覺壓力，經由感覺傳導途徑對副交感神經產生影響，也會達到情緒穩定的效果(Baranek, 2002)。三、降低網狀活化系統之警醒程度警醒程度（arousal level）指察覺到內在及外在的環境，並做出適當的回應。警醒程度必須依賴大腦中的網狀活化系統（reticular activating system）像守門員一樣讓神經系統維持警戒狀態的功能(汪宜霈, 2009)。保持警醒是一種生存的本能，但過度的警醒程度反而出現紊亂或焦慮的行為。學者 Ramachandran 和 Oberman(2006) 藉由測量流汗引起的皮膚電導度的增加，監控了 37 個自閉症兒童的自律神經反應，發現自閉症兒童的自律神經警覺度的整體活性比一般兒童高，而自律神經的警覺會放大情緒反應(潘震澤，2006；Ramachandran、Oberman， 2006)。深層觸覺壓力在邊緣系統、網狀活化系統登錄，調節自閉症學生的神經系統覺醒程度，進而減少過動、增加社會參與能力，提供穩定情緒的效益，幫助降低未成熟或損傷神經系統之警醒程度(鄧佳宜, 2011;VandenBerg, 2001)。四、增加多巴胺、血清素和腦內啡血清素（serotonin）是一種大腦所產生的神經傳導物質，是一種抑制性神經遞質，對心情和焦慮感有很大的影響，血清素含量提高能改善睡眠，讓人鎮靜，減少急躁情緒，帶來愉悅感和幸福感，帶給人更多快樂(唐依旋 & 藍學道編譯, 2009)。如果個案身上血清素的功能異常會造成衝動及攻擊行為的增加，這些行為也包括對自己衝動性的攻擊行為（Stein D.J., Hutt C.S., Spitz J.L. & Hollander, E., 1993，引自唐子俊、郭敏慧譯，2002），研究發現血清胺系統對. 23.

(32) 於強迫症以及其他出現重複行為的疾病都有相當重要的關聯性，如果給予血清胺再吸收的抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI）可以明顯造成強迫行為的減少，血清胺藥物的確可以對於重複行為產生療效。多巴胺則是一種用來幫助細胞傳送脈衝的神經傳導物質，用來幫助細胞傳送脈衝的化學物質，主要負責大腦的情慾，感覺，將興奮及開心的信息傳遞，快樂是大腦系統的多巴胺大量湧出所得到的感覺(洪蘭譯，2002)。臨床研究顯示，直接破壞多巴胺的神經系統會導致刻板行為的增加（Breese G.R., Baumeister A.A. & McGown T., 1984，引自唐子俊、郭敏慧譯，2002），而多巴胺的阻斷劑對於智能發展障礙個案的自我傷害行為則有治療的效果（Mikkelson,1986，引自唐子俊、郭敏慧譯， 2002）。透過按摩治療能增加多巴胺血和清素的分泌及減少腎上腺素的分泌 (Field, Hernandez-Reif, Diego, Schanberg & Kuhn, 2005)。按摩可減少腎上腺素的分泌，調節血清素與多巴胺的分泌，抵抗憂鬱遠離焦慮，按摩可降低悲傷情緒（大腦右側的額葉），活化快樂情緒（大腦左側額葉）(Lewis, K.,2007，引自陳雪雲, 2010)。另一種神經傳導物質腦內啡（Endorphins），可以調節痛苦、減低壓力，有「快樂嗎啡」之稱，讓人產生幸福及愉悅感(洪蘭譯，2002)；研究發現鴉片對於自我傷害行為有調節的效果，Herman 等人（1989）發現，自我傷害行為的動物身上有過度活躍的類鴉片生物活性，自我傷害的行為可以誘發腦啡的分泌，造成某些個案濫用藥物來增加內在腦啡分泌(Cataldo & Harris,1982，引自唐子俊、郭敏慧譯，2002）研究者指出習慣性自傷行為的個體，其血液中生物化學素內腦內啡(Endorphins)和嗎啡（Morphine）有顯著升高的現象，於是有人提出自傷行為引起的疼痛反應能促使體內釋放出內腦內啡(Endorphins)，如此可減少個體的不愉快感，而此一不愉快感之減除正具有很強的負自動增強作用，而使得自傷行為持續發生(鈕文英, 2001)。自閉症患者對痛覺很不敏感，使人懷疑有不正常的腦內啡(Endorphins)作用(宋維村，2000）。一些看似自傷行為﹙如撞牆、敲頭、. 24.

(33) 拍打耳朵、咬手指、手背﹚ ，其實是固著行為，這些行為大都發生在無聊的時候，而且會在自閉症兒童腦部產生腦內瑪啡，這種物質會阻斷痛覺，而產生類似自傷的固著行為(黃金源, 2000)。動物實驗證實，撫摸能幫助躁動的動物安靜下來，促使體內分泌更多的增加腦內啡(Endorphins)、可調整對痛覺的敏感度，產生安適感(唐子俊、郭敏慧譯，2002)。綜合歸納上述深層觸覺壓力介入機制的文獻資料可知，深層觸覺壓力對於增加觸覺刺激、影響副交感神經、降低網狀活化系統之警醒程度、增加多巴胺、血清素和腦內啡等四方面，可以產生良好的效果，達到穩定情緒的效益，滿足自閉症學生的刺激需求，進而改善問題行為。. 2-2-3 深層觸覺壓力之成效有關深層觸覺壓力之成效研究文獻探討，不論使用手臂套筒、壓力衣和按摩治療等不同方式，皆能有效改善自閉症學生的問題行為，證明其介入後的成效。學者 McClure 和 Holtz-Yotz (1991)對自閉症學生使用復健用之手臂支架或手臂套筒的研究中發現，明顯降低學生的自我刺激、自我傷害和攻擊行為，進而增進學生社會互動性。學生出院後，自己會主動找毛巾包裹手臂，或將毯子、衣物等物品塞入襯衫中，提供觸覺刺激；McClure 和 Holtz-Yotz 認為深層觸覺壓力能讓學生達到穩定情緒的效益。此外學者 Zissermann (1992)使用蓋過肘關節、下延伸至手掌拇指的長手套和有袖子的重量背心發現，能明顯降低 8 歲嚴重發育遲緩的自閉症女孩的自我刺激行為。而學者 Field 和 Lasko (1997)對自閉症學生進行按摩治療，其觸覺嫌惡反應及固著行為減少，自閉症行為檢核表的『感覺』、『關係』和『總分』等分數都有顯著降低；早期社會溝通量表的分數上顯著增加，且教室中之社交行為與適當行為皆有增加，顯示按摩治療能改善自閉症學生的自閉症症狀。有關按摩治療部分，學者 Escalona, Field 和 Singer-Strunck (2001)以自閉症學生為對象進行按摩治療，發現在校活動固著行為和分心行為明顯減少、注 25.

(34) 意力提高，且有較多適當行為與社交行為出現，在家中的睡眠問題也改善不少；顯示由家長提供的按摩治療，有效減少自閉症學生包括睡眠問題，固著行為和分心行為等行為問題。而 Khilnani, Field, Hernandez-Reif 和 Schanberg (2003) 則以按摩治療來提供深層觸覺壓力，能降低注意力缺陷動症學生(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD)的過動及不適應行為，並促進在教室中的社會互動和情緒穩定。VandenBerg (2001)以注意力缺陷過動症(ADHD)的學生為研究對象，穿著重量背心來提供深層觸覺壓力，結果發現提供深層觸覺壓力可有效增加精細動作活動的專心行為。此外，學者 Shulman 和 Jones (1996)也指出，按摩療法顯著減少成人的焦慮；Pfeiffer 和 Kinnealey (2003)針對成人探討治療感覺防禦與焦慮行為間的關係，利用本體覺、前庭和觸覺的感官輸入，發現使用感官治療方法，可以減少感覺防禦和焦慮的繼發。綜合以上文獻，筆者將深層觸覺壓力成效研究之相關文獻整理如下表 2-1 所示：. 26.

(35) 表 2-1 ：深層觸覺壓力成效之研究研究者. 個案數. 樣本. 研究方法. 研究發現. McClure &. 1人. 13 歲無口. 穿著手臂套筒和. 手臂套筒顯著減少個案. Holtz-Yot. 語、重度. 毛巾，防止自傷和出現自傷、自我刺激和攻. z,1991. 智障自閉. 自我刺激行為。. 症男童 Zisserman. 1人. n, 1992. 擊行為，並增加社會互動行為。. 8 歲重度. 使用蓋過肘關. 穿著長手套時自我刺激. 發展遲緩. 節、下延伸至手掌降低 46%，穿著重量背心. 自閉症女. 拇指的長手套和. 童. 有袖子的重量背. 時自我刺激降低 11.8%。. 心 Field &. 22 人. 自閉症，. 實驗組接受按摩. 實驗組的固著行為和注. Lasko,. 平均 4.5. 治治療，每次 15. 意力分數顯著降低，自閉. 1997. 歲，隨機. 分鐘，每週 2 天，症行為檢核表分數顯著. 分成兩組. 共 4 週，按摩學生降低，早期社會溝通量表身體；控制組活動分數顯著增加。為玩遊戲。. Escalona,. 20 人. 自閉症，3 實驗組接受家長. 在校活動固著行為和分. Field, &. 至 6 歲，. 按摩治治療，每晚心行為明顯減少、注意力. Singer-. 隨機分成. 每次 15 分鐘，共. Strunck,. 兩組. 一月，按摩學生身與社交行為出現，也改善. 2001. 提高，且有較多適當行為. 體；控制組活動為在家中的睡眠問題。閱讀 Dr. Seuss 的故事。續下頁 27.

(36) 表 2-1(續) 研究者. 個案數. 樣本. 研究方法. Khilnani,. 30 人. 7 至 18 歲. 實驗組接受按摩治療，每降低過動及不. Field,. 情緒注意. 次 20 分鐘，每週 2 天，. Hernandez. 力缺陷過. 共 9 週，按摩學生身體；互動和情緒穩. -Reif, &. 動症. 控制組活動為等待名單. Schanberg. (ADHD). 對照組，告知有機會體驗液皮質醇沒有. , 2003 VandenBer. 4人. g, 2001. 研究發現. 適應行為，社會. 定有改善，但唾. 按摩。. 下降。. 5至6歲. 學生每天穿著 5%體重的. 在校精細動作. 注意力缺. 重量背心 15 分鐘，來提. 活動的專心行. 陷過動症. 供深層觸覺壓力，實驗期為增加 18% ~. (ADHD)學. 為 15 天。. 25%。. 生 Shulman &. 34 人. Jones,. 25 至 60 歲隨機分配到實驗組和控成人. 1996. 顯著減少焦慮。. 制組。實驗組接受按摩治療，每次 15 分鐘，每週一天，共六週；控制組活動為休息。. Pfeiffer & 15 人. 25 至 46 歲共四週、每週三次，提供使用感官治療. Kinnealey. 有感覺防. 本體覺、前庭和深層觸覺方法，可以減少. , 2003. 禦成人。. 壓力的輸入；缺乏控制. 感覺防禦和焦. 組。. 慮的繼發。. 透過上述深層觸覺壓力成效的相關研究文獻結果顯示，輸入深層觸覺壓力不論在改善自我刺激行為、自我傷害、攻擊行為、社會互動、情緒穩定、焦慮情況、睡眠問題、固著行為、分心行為和增加專心行為等方面問題行為有所助益。 28.

(37) 2-3 擁抱機擁抱機成效與設計之研究的文獻探討內容包括：「擁抱機設計之研究」、「現有擁抱機優缺點」及「擁抱機成效之研究」等三方面。. 2-3-1 擁抱機之設計一、Temple Grandin 擁抱機(Hug Machine）擁抱機的發明源自 Temple Grandin，Temple Grandin 曾於 2010 年獲選為時代雜誌(Time Magazine) 年度最具影響力百大人物，她是自閉症患者與暢銷作家，擁有科羅拉多州立大學動物科學博士學位，也是美國禽畜業動物行為的顧問。她小時候就有自閉症特有的行為問題，例如對旋轉的東西(著固行為)有一種執迷，喜歡孤獨、行為具破壞性、容易突然發脾氣、對突然的噪音非常敏感，而且對各種氣味有濃厚的興趣；同時，也渴望有人給她親切溫柔的撫觸，被人擁抱的需求；但同時又會從過度的接觸退縮；學生時期她常常裹著毯子或鑽到沙發座墊底下，來滿足觸覺刺激需要。隨著年齡增長她渴望更多的觸覺刺激，喜歡近接身體的感官刺激(如觸摸、味覺及嗅覺的刺激)，甚於遠側的感官刺激(如聽覺及視覺的刺激)。在國小二年級時，她開始夢想一種奇妙的機器，這種裝置可以對她的身體提供強烈的、愉快的壓力刺激；這個奇妙的機器不是取代母親擁抱的物品，而是隨時可以安慰她的東西(應小端譯, 1999)。這樣的需求和夢想，成為她發明擁抱機的動機。她 17 歲那年，她對於阿姨位於亞利桑那州農場的牛隻加壓斜槽十分著迷，這種加壓斜槽，有鋼鐵和木頭製成的側板，在底部用鉸鏈加以連結，形成一個 V 字形。她親自進入加壓斜槽，發現加壓斜槽的效果既刺激又輕鬆。它打破了觸覺防禦心態所造成的壁壘，在裡面感受到關愛、溫暖，並能表達對自己和別人的感覺。她依據牛隻加壓斜槽的構想設計出擁抱機的原型，並且四度改善擁抱機成為現今一般使用的 Temple Grandin 擁抱機，並且自己持續使用擁抱機達四十幾年(1965~2008)之久，擁抱機產生舒適感的觸覺刺激，打破觸覺防禦造成的. 29.

(38) 壁壘，讓她感受到人的關愛，並能表達對自己和別人的感覺(應小端譯, 1999)。 Temple Grandin 擁抱機設計圖(T. Grandin, 1992)如圖 2-2，Temple Grandin 擁抱機實體如圖 2-3。. 圖 2-2：Temple Grandin 擁抱機設計圖(T. Grandin,1992) 擁抱機的使用時間，由 Temple Grandin 自身經驗得知，使用 15 分鐘的擁抱機持續施予壓力，可以維持較不焦慮的情況約 45-60 分鐘，而達到最佳放鬆效果則是一天使用兩次擁抱機(應小端譯, 1999)。使用擁抱機來治療自閉症者的治療師們則表示，要達到鎮定的效果至少需要使用 5 分鐘，但若使用超過 15 鐘會出現一些不適現象(鄧佳宜, 2011)。施壓模式方面，Grandin(1992)對ㄧ般大學生使用擁抱機的研究中，採用持續壓力給予、緩慢每分鐘 15 次間歇給予壓力以及快節奏每分鐘 50 次間歇地壓力等三種施壓模式，發現持續施壓及緩慢每分鐘 15. 30.

(39) 次間歇施壓等模式的效果較快節奏施壓模式為佳(Temple Grandin, 1992)。. 圖 2-3：Temple Grandin 擁抱機實體(攝自國立彰化特殊學校). 31.

(40) 二、Krauss 自製之擁抱機 Krauss (1987)自製之擁抱機，研究對象以軟墊包裹躺在平板上，只有手和腳露出，利用固定滑輪對自己加壓。Krauss 自製之擁抱機裝置如圖 2-3 ，圖中代號 A、B 為空氣床墊，C 為篷布，D 為滑輪，E 為彈簧秤，F 為凸輪軸，G 為繩子。. 圖 2-4：Krauss 自製之擁抱機(Krauss, 1987) 三、氣墊式擁抱機（Pneumatic Hug Machine）利用夾板和氣墊床，組合成氣墊式擁抱機，透過電動充氣器，將空氣打入氣墊床，產生類似擁抱機的擁抱效果，使用者可以自己控制充氣時間和氣壓。氣墊式擁抱機如圖 2-5。. 32.

(41) 圖 2-5：氣墊式擁抱機(取自網路). 2-3-2 現有擁抱機優缺點一、Temple Grandin 擁抱機 Temple Grandin 擁抱機的優點在於能產生穩定、平順且舒適壓力與沒有壓力點，產生出一個撫慰、環抱和放鬆的環境。缺點是體積龐大，不利於空間應用，且售價昂貴；對自閉症學生而言，需要改變使用方式才能達到較佳效果，王晴瓏 (2005)的研究指出，以擁抱機做為研究治療介入工具，自閉症學生以坐姿使用調整壓力量之擁抱機中，所表現的順應性比原設定值趴姿為好。而鄧佳宜(2011) 在使用擁抱機提供自閉症學生深層觸覺壓力降低焦慮程度的個案研究中發現，只有一個案例選擇以較接近於發明者所建議之姿勢進行。二、Krauss 自製之擁抱機 Krauss 自製之擁抱機具有設備簡易、容易安裝、成本低廉、操作容易等優點。缺點在於因為使用者對自己本身加壓，壓力較小且不穩定，環抱效果較弱。. 33.

(42) 三、氣墊式擁抱機氣墊式擁抱機具有成本低廉、操作容易和產生環抱效果等優點。缺點在於電動充氣器的充氣速度較慢，而且氣墊床對人體的擠壓力量較弱，可能會影響到使用效果。綜合歸納上述擁抱機設計之研究的文獻資料可知，不同形式的擁抱機設計各有其特點以及優缺點，而效果也各有不同，但相同的目的都在於產生擁抱效果，改善自閉症學生的行為問題。. 2-3-3 擁抱機成效 Krauss (1987)使用自製之擁抱機研究 23 位 19 至 32 歲的大學生，研究結果顯示在心跳變化在統計上雖未達顯著水準，但焦慮量表部份，兩組的焦率情況都有顯著改善；Inamura, Wiss 和 Parham (1990)使用 Temple Grandin 擁抱機對自閉症學生輸入深層觸覺壓力的研究，觀察過動行為的改善情況，結果發現擁抱機的使用有助於降低過動行為(引自王晴瓏，2005；鄧佳宜，2011)；Edelson, Edelson, Kerr 和 Grandin (1999)研究 Temple Grandin 擁抱機對自閉症學生的療效，結果發現實驗組學生在家長評量學生的緊張、焦慮和過動分數顯著下降，電流皮膚反應則無顯著差異，顯示擁抱機的使用有助於降低自閉症學生的緊張、焦慮和過動情形。王晴瓏(2005)利用 Temple Grandin 擁抱機作為深層觸覺壓力介入方式，並改變使用方式與使用不同壓力設定量值，以探討自閉症學生焦慮行為改善情形。實驗證實以擁抱機做為深層觸覺壓力能改善自閉症學生焦慮行為，研究中亦發現適當改變壓力量值時，能對自閉症學生焦慮行為改善產生正向助益； Blairs,Slater 和 Hare(2007)對一位有著嚴重焦慮及挑釁行為(Challenging behaviour)的自閉症成人给予深層觸覺壓力，研究顯示確實能達到降低焦慮及減少挑釁行為的效果，並且減少身體約束和藥物的使用。證明深層觸覺壓力是減少壓力、焦慮和挑釁行為安全有效的方法；鄧佳宜(2011)研究探討擁抱機應用於降低自閉症學生焦慮程度之成效，使用擁抱機持續給予受試者 10 分鐘 50psi 的壓 34.

(43) 力，每週一次，為期十二週，並以血壓、脈搏率及行為放鬆量表分數的變化來評估五位受試學生焦慮程度的改變。研究結果發現擁抱機使用後個案之脈搏率及行為放鬆量表分數皆有降低，顯示擁抱機對於降低自閉症學生焦慮程度有一定程度之成效。綜合上述學者研究結果，研究者將擁抱機成效研究之相關文獻整理如表 2-2 之說明。由相關文獻研究結果得知，擁抱機對於降低自閉症學生緊張、焦慮、過動行為和挑釁行為等問題行為是有所助益的。表 2-2：擁抱機成效之研究研究者. 個案數. Krauss(1987) 23 人. 樣本. 研究方法. 19 至 32 歲使用自製之擁抱機產的大學生. 研究發現心跳變化在統計. 生深層觸覺壓力，研究上雖未達顯著水對象生分為高焦慮組. 準，但焦慮量表部. 和低焦慮組兩組，以手份，兩組的焦率情腕脈搏和焦慮量表來. 況都有顯著改善。. 做成效評估。 Inamura,. 5人. 三至七歲. 使用 Temple Grandin. 擁抱機的使用有. Wiss, &. 自閉症學. 擁抱機輸入深層觸覺. 助於降低過動行. Parham. 生. 壓力，觀察過動行為的為。. (1990) Edelson,. 改善情況。 12 人. 4 至 13 歲. 學生隨機分為兩組，實實驗組學生家長. Edelson,. 自閉症學. 驗組學生（五人）每週評量學生的緊. Kerr, &. 生. 使用 Temple Grandin. 張、焦慮和過動分. Grandin,. 擁抱機兩次，每次二十數顯著下降，電流. (1999). 分鐘，控制組學生（七皮膚反應則無顯人）可躺入擁抱機中，著差異。 35.

(44) 但無法操弄機器，前後共六週。續下頁. 36.