一、生命末期醫療照護之緣起與發展
【緣起】在古印度的梵文佛經中，以vihara（中文譯作「毗訶羅」）
稱呼「休養的場所」或「僧院」，中古世紀（約西元 400 多年）的天 主教以”hospice”稱呼修道院用以接待長途朝聖者的「休息站」、「中途 站」或「驛站」，並以之延伸為「照顧受傷與垂死的過路人的院舍」。 直到1967 年英國倫敦的護士出身的醫生，西西里．桑德斯女士（Dame Cicely Saunders），創辦聖克里斯多福安寧醫院（St. Christopher's Hospice），才將此名稱引用於現代的醫療機構，作為照顧癌症臨終病 人設施的稱呼。台北馬偕醫院於1990 年設立台灣第一個”hospice”
時，將之稱為「安寧病房」。此種人性化醫療機構的設施，已在英、
美、加、澳、挪威、瑞士、荷蘭、日本、以色列、南非、新加坡、香 港及中國等地，逐漸普及。
在國內，基督教的馬偕醫院於1990 年成立第一個安寧病房，同 年並成立財團法人中華民國安寧照顧基金會，積極推廣此事業。而 1982 年即成立的財團法人天主教康泰醫療教育基金會也於 1993 年在 天主教耕莘醫院成立聖若瑟病房，從事臨終照顧的醫療。佛教界則於 1994 年成立財團法人佛教蓮花臨終關懷基金會，積極投入此一行列。
【名稱的演變】從佛教的 vihara 到天主教的 hospice，到 1967 年 正式被引入醫療體系的St. Christopher's Hospice，結合了醫療與宗教 的照顧，因此大部份由天主教或基督教醫院創辦的機構皆以”hospice”
（日文直接音譯）命名。國內第一家機構譯為「安寧病房」，而將 hospice care 稱作安寧照顧或善終照顧。而由非宗教團體的醫界人士 成立的機構，則傾向於以palliative care（緩和照顧或緩解照顧），及 palliative care unit（PCU）（緩和照顧病棟或病房）稱之。醫學界尤其
是精神腫瘤醫學界更以「緩和醫學」（palliative medicine）稱呼之。另 外又有臨終照顧、臨終關懷或善終照顧的名稱，也指的是相同的事 情。不論從歷史的淵源及完美的實際運作需要上，安寧照顧都脫離不 了宗教，因此以「安寧醫院、安寧病房、安寧照顧」等稱呼這種人性 化臨終醫療工作是較理想的（陳榮基，2002）。
西元1990 年世界衛生組織對安寧療護的定義：對一位用當今科 技無法治癒的末期病患及其家屬，提供整體性的照顧，藉著解除疼痛 及其他不適之症狀，並統合心理、社會、靈性之照顧，來提昇病人及 家屬的生活品質。2002 年世界衛生組織針對安寧緩和照顧的最新定 義為：「安寧緩和照顧係針對面對威脅生命之疾病的病患與其家屬的 一種照顧模式，其目標在藉由早期偵測及周全的評估與治療疼痛及其 他身、心、靈的問題，預防及減緩痛苦，以達提昇生活品質之目標」。
此定義中強調，安寧緩和照顧以團隊多科整合方式滿足病患及家屬之 需求；除提供病患疼痛及其他身、心、靈痛苦症狀的緩解，並協助家 屬在病患的臨終期及病患死亡後的哀傷反應與悲傷輔導。Woodruff
（2004）提出安寧療護的內涵包括下列重點：1：疼痛及其他痛苦症 狀的緩解。2：肯定生命但同時也認知臨終是人生的正常歷程。3：既 不加速也不延遲死亡的來臨。4：整合心理與靈性層面的病人照護。5：
提供支持系統以協助病人盡可能積極地活著直到死亡自然來臨。6：
協助家屬能夠面對病人的疾病過程及其哀傷歷程7：以整個醫療團隊 之合作來答覆病人及家屬的需要。8：增進病人及家屬的生活品質，
同時可影響整個的疾病過程。9：安寧療護可從疾病的早期就適用，
可合併使用其它治療以延長生命。
二、生命末期病人善終之需求
由台灣各醫院參加台灣醫療品質指標計畫(Taiwan Quality
Indication Project；TQIP)資料分析結果，發現各醫院住院死亡率均較 世界為低；依照台灣地區的習俗，病危的患者大多選擇出院返家，期 望能壽終正寢，TQIP 住院死亡率的指標並未包含病危自動出院 (Against Advice Discharge ；AAD)的病人，致使整體的住院死亡率偏 低，自動出院比例偏高。Yu-Chen Huang,Sheng-Jean Huang,Wen-Je Ko(2009)研究指出在中國文化傳統，壽終正寢是善終重要因素。
以北部某醫學中心外科加護病房(共 61 床)為例：自 2003 年 1 月 至2006 年 12 月共 893 死亡病例，其中有 28%選擇回家死亡；893 死 亡病例中66.7%有簽署「不施行心肺復甦術同意書」(不施行心肺復 甦術)，有 16%接受心肺復甦術後死亡；自 2003 年至 2006 年，簽署
「不實施心肺復甦術同意書」之比例雖然逐年增加當中，然而80%
以上仍屬於晚期簽署(Late 不施行心肺復甦術)，因此無效的醫療 (futile treatment)在生命末期往往還是繼續地進行。在所有的死亡案例 當中，僅有7.4%的病患接受安寧的照護。在中國人的習俗中，無論 在院死亡或在家死亡，『善終』是重要的。但多數的病患是在急救無 效後才簽定自動出院同意書，以至造成在病患及家屬的最後一段時間 無法處於平靜的環境中，雖然城鄉在院死亡或在家往生比率上有很大 的差異，但是在往生前所接受有關安寧照護的訊息或者是接受過多的 無效醫療卻是相同的（蔡翊新等，2007）。
家屬的需要方面：病人的需要是照顧者最主要的焦點，愈來愈多 的共識認為生命末期的照護以家庭為中心最重要（Esteban,Gordo, 2001）。家屬應被告知在治療過程中已發生或可能發生的事情。研究 指出醫院裡瀕死病患家屬的需求包括：陪在病人身邊、確定對病人確
實有幫助的、向他保證瀕死病人的舒適、被告知病人病情、被告知病 危狀態、能抒發情緒、能接受其家屬的安慰與支持、能夠被相關專業 照護者接受、支持及慰藉、告知家屬你們的決定是對的（Singer, Martin,Kelner,1991) 。除了能滿足瀕死病患及家屬之需求外，高水準 生命末期病患照顧應符合以病患及家屬為中心之決策模式。如此，不 僅能節省有限的醫療資源，加護病房拯救更多的生命。非安寧病房中 的生命末期病患的照顧，在醫療科技發達的今天，我們用最新的儀器 與技術來照顧病患，卻忽略了人性化的療護理念。在傳統的醫療理念 是以治癒與延長病患生命為目標，但面對一位明知無法治癒的臨終病 患，卻仍然要全身插滿管子，接上呼吸器及其他維生儀器來延長病患 的死亡期，人性尊嚴已被機器文明踐踏無存，孤獨地在冷酷的器械管 理下終其一生（柳田邦男，2000）。生命末期病患的照顧方式，正面 臨著前所未有的挑戰。根據Lazarus & Folkman（1984）的理論，個 人會隨著環境的改變而不斷地調整其應變行為，那麼臨床醫護人員面 臨，病患人性化照顧之訴求，應如何因應？這是值得醫護界反思的課 題。在非安寧病房醫護人員，對生命末期病患「醫療」（Cure）與「照 顧」（Care）的理念，不是每位醫療照顧者都一致，導致病患在生命 的最後其身、心、靈需求上未能獲得平安。病人知其死亡是不可避免 的事實，有權要求在臨終前接受安寧療護，獲得尊重個人生命尊嚴及 權利。這涉及倫理、道德、宗教與法律問題，如何維持平衡，使病人 有尊嚴、有品質的走完生命的最末安寧善終平安、尊嚴的活好人生最 後一程。美國於1975 年國會訂出十六項，瀕死病患的權利，強調病 患自主、知其真象的權利及維持個人尊嚴（汪素敏、顧乃平，2000）。
急性住院病人中，醫護人員在照顧生命末期病患時，是否應持續治療 延長其生命，或是尊重病患的意願，使病人有尊嚴的平安的走完人生
旅程，臨床上病患在臨終期的照顧，最令醫護人員感到兩難的照顧問 題，莫過於倫理與法律問題，如病患自決權、病情告知、不予及撤除 維生醫療系統、急救與不急救、自動出院、預立遺囑、自然死。（莊 榮彬，2000；邱泰源，1998；趙可式，1996）。
距今四十三年前（1966），全世界排名第一的美國最有權威的臨 床醫學雜誌『新英格蘭雜誌』曾針對醫師發表了以下的論點：「死亡 是無法漠視的，然而在死亡的過程中人類的尊嚴卻常被忽視，欠缺考 量，缺乏感性，過於科學化的護理反而忽視了人類的尊嚴。對待即將 死亡的患者，我們必須時常提醒自己。也許我們可以戰勝死亡，讓病 人可以多活幾天，甚至有時還會戲劇性地逃離死亡，然而終究還是得 認清，人類的宿命是無法改變的。」每個人終將死亡，我們無法使病 患起死回生。這種平時就須重視患者人格的卓見，美國四十多年前就 已針對醫師發表在醫學雜誌上，可見國外當時就有臨終醫療的認知，
在這方面台灣是需再努力(日野原重明，1997)。
2006 年 4 月英國 National Council for Palliative Care（簡稱 NCPC）
調查全國安寧緩和療護方案，過去一年內癌症和非癌症病人所占比 例，住院療護為6.1%及 93.9%，顯示非癌症病人占絕大多數。美國 每年接受安寧緩和療護之病人數，從1982 年 25,000 人，至 2007 年 時已達1,400,000 人，尤其在 1990－2000 年間大幅增加(PCO，2008，
2008）。統計資料顯示，2007 年接受安寧緩和療護之病人，癌症占 41.3%、非癌症占 58.7%。加拿大安寧緩和療護之服務對象，則依不 同疾病分為癌症、心血管疾病、傳染病（如HIV/AIDS、C 型肝炎）、
神經系統疾病、腎臟疾病、呼吸系統疾病等（CHPCA,2008）。
由（表2-1）資料，英、美、加拿大等安寧緩和療護發展較完善 之國家，其對象已擴展至非癌症疾病的病人，世界衛生組織於2002
年已將安寧療護定義為促進有致命疾病之病人與家屬之生活品質而 非僅限於癌症末期病人（WHO,2002）。其它如 AIDS、老人照護單位 亦開始強調將安寧緩和醫療之概念，整合應用於目前之疾病照護系 統，以提升病人生活品質（Callaway＆Ferris, 2007）。故重視癌症以外 生命末期疾病安寧緩和療護，非住院病人(居家、日間照護等) 之需 要，在國內實已刻不容緩，如何讓所有末期病人皆能善終，是國內必 須重視的問題（朱育增、吳肖琪，2009）。國內缺少安寧緩和醫療照
年已將安寧療護定義為促進有致命疾病之病人與家屬之生活品質而 非僅限於癌症末期病人（WHO,2002）。其它如 AIDS、老人照護單位 亦開始強調將安寧緩和醫療之概念，整合應用於目前之疾病照護系 統，以提升病人生活品質（Callaway＆Ferris, 2007）。故重視癌症以外 生命末期疾病安寧緩和療護，非住院病人(居家、日間照護等) 之需 要，在國內實已刻不容緩，如何讓所有末期病人皆能善終，是國內必 須重視的問題（朱育增、吳肖琪，2009）。國內缺少安寧緩和醫療照