一、生命末期住院病人簽署「不施行心肺復甦術」之現況
本研究簽署不施行心肺復甦術病患共400 人，簽署內容為全部簽 署者為83 人（20.96%），選擇部分簽署為 313 人（79.04%）；簽署不 施行心肺復甦術為本人簽署只佔2 人，97.75%「不施行心肺復甦術同 意書」由親屬簽署，92.55%簽署當時病人非意識清楚。此研究結果顯 示多數病人未參與決策，與國內外多項研究結果相同，國內周燕玉
（2006）研究 82%的病患在意識清醒的時候，未曾談論過不施行心肺 復甦術的相關事宜，家屬作決策時，較無法根據病患的意願來判斷。
臨床上多數醫師建議家屬簽署不施行心肺復甦術（DNR）時，往往病 患通常已在彌留狀態（易煥德等，1995）。翁芝爾等（2005）研究指 出，有58.2%護理人員會主動向病患家屬說明不施行心肺復甦術
（DNR）。Liu 等人(1999 )曾針對台灣某癌症治療中心臨床試驗病人 簽署不施行心肺復甦術同意書的狀況進行調查，結果發現簽署不施行 心肺復甦術同意書的時間點和國外相比，明顯地病情較嚴重且更接近 臨終，此外在114 位簽署同意書的病人中，僅有一位是經過本人同 意，其餘均由家屬代理同意。根據國外多項研究結果，此與本研究結 果一致。以美國為例儘管制定法規與行政程序,65 歲以上老人只有約 1/3 有預立醫療指示(Gordon NP, Shade SB1999)。Wrenn＆Brody（1992）
指出醫護人員與家屬皆擔心告知病人真相會傷害病患，當病患病情危 急時，需考慮簽署不施行心肺復甦術，通常會先詢問與家屬商量不施 行心肺復甦術事項。Huang CH, Hu WY, Chiu TY, Chen CY(2008)研究 指出有自主能力末期患者自行簽署意願書情形，簽署意願書共117 份 (77%) ，17.9%人親自簽署，29.9%病人參與會談而由家人簽署，52.1%
僅由家人會談並由家人簽署；未簽意願書者共35 位(23%)，51.4%病
人參與會談，48.6%僅由家人參與會談。臨床執行不施行心肺復甦術 通常在疾病治療無效時、疾病已到無法醫療其生命品質太差、或其治 療太過於耗費有限醫療資源時，由病患或家屬決定，或由家屬與醫師 共同討論決定，其中少見為病人自行作不施行心肺復甦術之決定
（McClung ＆ Kamer,1990）。Weiss 與 Hite（2000）的研究中，58%
不施行心肺復甦術完全由代理決策者決定。加護病房中病人病情或是 醫療因素以致對醫療決策的參與減少，此時醫護人員傾向對家屬告知 病情；醫護人員本身對疾病末期醫療處置態度，也常受家屬及病人對 醫療態度而影響因此病人參與治療決策過程度下降（Sainio,Eriksso
＆ Lauri, 2001；Gattellari, Voigt,Butow ＆Tattersall,2002）。照顧者隱 瞞病情是為保護病人免於傷痛所致，但對2850 位病人作研究發現，
不論是疾病末期病人或是非疾病末期病人，80%以上都表示希望多瞭 解自己的疾病相關訊息，但是中國人是一個對死亡極度恐懼的民族，
當病人患有不可治癒之疾病時，人們通常會害怕去談論疾病及死亡
（Yeung, 1999）。胡文郁等人(2001）研究指出我國生命末期病人的自 主權通常是在家庭的力量之下，長久以來末期病人的病情告知通常是 在家庭的操控下而不被告知，多數的醫師都以家庭為病情告知的單 位，擔心告知病情真相會傷害病人，乃是基於不傷害原則，卻因此忽 略倫理中的自主原則，忘了病人確實有知的權利。國內外開放性問卷 中也指出，醫師（56%）與護理人員（54.4%）皆認為告知病情可能 會造成病人負面的情緒，其次為負面的行為，所以臨床上多數是採取 對病人不告知病情，轉而告知家屬。病情告知的醫療倫理困境就此產 生；醫師在法令及責任下應該告知病人病情，但基於國情文化因素，
醫師及家屬常會擔心病情告知可能會帶給病人無情且嚴重的打擊，家 屬擔心病人在知悉病情之後無法接受打擊，會做出非理智的行為，常
常要求醫師協助隱瞞病情，干預病人對疾病實情的瞭解（陳民虹、蔡 甫昌，1996；Fallowfield, Jenkins ＆ Beveridge, 2002），多數研究指 出當病人罹患不可治癒疾病時，病人多希望知道病情真相及癒後，但 卻僅少數病人確實知道疾病實情，當病人瞭解治療之危險及利益後，
才能作正確且適當醫療抉擇（Price＆Kish, 2001）。在疾病末期時，當 病人或家屬對疾病末期的治療及癒後有不切實際的想法時，將會影響 其病人的善終(good death)。但為了讓家屬做準備卻要付出增加病人痛 苦、浪費醫療資源、讓病人無法善終等代價，只顧及家屬的權益，卻 忽略病人自主權及病人利益的醫療模式，在目前生命末期照護中顯而 易見，這樣的代價是否值得？
二、比較生命末期住院病人簽署「不施行心肺復甦術」內容 之人口學特性差異。
本研究由描述性資料顯示人口學特性差異中，年齡於70 歲以上 佔213 人(53.51%)，簽署不施行心肺復甦術時平均年齡為 68.23 歲 (SD=16.37)；以雙變項檢定分析簽署時年齡與其簽署不施行心肺復甦 術內容完整性達顯著相關（p＜0.05）。Hariharan，Moseley，Kumar，
Walrond＆Jonnalagadda(2003)及 Tschann，Kaufman＆ Micco（2003）
的研究結果顯示，病患的年齡會影響家屬對不施行心肺復甦術的態 度，年齡大於75 歲之病患家屬比較認同不施行心肺復甦術的主張，
也會認同對病患所受到照護。Yu-Chen Huang、Sheng-Jean Huang、
Wen-Je Ko（2009）研究針對國內某醫學中心臨終患者對回家「壽終 正寢」之需求，與年齡、婚姻關係、教育水準、簽署「不施行心肺復 甦術」有顯著相關性。此結果因應當前老年末期之緩和醫療需求照顧 模式之議題。在臨床服務方面，許多歐美先進國家已經開始將安寧緩
和醫療應用於「非癌症」的末期病人。老年病人轉介緩和醫療的時機，
不是基於存活期的長短，而是基於「需求」在老年醫學的領域中，末 期照顧（endof-life care）實屬相當重要的一環。目前健保給付的範圍 僅限於末期癌症以及運動神經元疾病。事實上，無論在何種照顧體 系、哪一種疾病診斷，許多老人皆可能在死亡之前的數天、數月、乃 至於數年間，遭受到疾病所引起的各種症狀的折磨、面臨到功能的喪 失、並且產生家人照顧上的重擔。Francesc, Alfons, Margarita,（2008）
研究結果顯示年齡對於生命末期需求有差別，對於安寧緩和醫療應以 年齡來區分與執行。由於急重症醫療的發達以及各種維生設備的使 用，在某些情況下雖然延長了生命，卻大大降低了生活品質。無論是 否為癌症病人，對於安寧緩和醫療，都有著同樣的需求（彭仁奎、 邱 泰源、陳慶餘，2007）。
三、癌症病人與非癌症病人簽署「不施行心肺復甦術」內容 差異。
本研究結果簽署「不施行心肺復甦術」中，診斷為癌症285人 (71.25%)，非癌症115人（28.75%），因研究醫院為2008年始成立腫瘤 醫學中心及安寧緩和病房，故個案數有差異。雙變項分析檢定，診斷 是否為癌症與簽署「不施行心肺復甦術」之內容完整性呈顯著性相關 (p＜0.05)。美國Derek，Geoffrey（1999）的研究顯示在美國非癌症病 人接受安寧緩和療護之人數占36%。Higginson（1997）用隨機取樣的 方式而以人口為根基的死亡研究顯示，根據對遺族的調查，非癌症臨 終者前一年的症狀數較癌症臨終者多而根據廣泛的研究顯示：患慢性 阻塞性疾病，心臟衰竭，運動神經元疾病，末期腎臟衰竭，和後天免 疫不全的病人及其它許多非癌症之病人，其臨終前一年存有許多沉重
的症狀，及溝通的困難與未解決的需求。更多而強烈的證據顯示非癌 症臨終者需要安寧緩和醫療。我國自安寧病房的設立及安寧緩和醫療 條例實施後，二十年來癌症末期病患可獲得身、心、靈之照顧與社會 全人得照顧。緩和照護的最終目標是追求病人善終與其家屬之安心無 憾。這樣觀念不僅可以應用在癌末病人的治療上，也可以提早運用在 其他末期疾病的治療過程。不過對於非癌症末期病患，尤其是重症病 患之緩和療護(palliative care)則尚無共識（蔡翊新等，2007）。哪些病 人是不行心肺復甦術的適用對象呢？從醫學倫理的觀念，下列末期病 人應該都符合不予施行心肺復甦術的條件：包括末期癌症患者、多發 性器官系統衰竭（多重器官系統衰竭）者、末期知器官衰竭者（譬如 肝臟衰竭或肝硬化末期、心臟衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭或洗腎末 期病人）、腦衰竭（如極重度老人失智症、嚴重中風、永久植物人狀 態）、運動神經元萎縮症及愛滋病人呼吸衰竭時（邱泰源、陳榮基，
2007）。非癌症疾病之緩和醫療在世界各地和台灣的需求日增，也是 目前安寧緩和醫療發展之趨勢。目前各類證據和文獻皆顯不足，期待 醫學界更進一步研究（徐子恒，蔡世滋，2006）。
四、比較簽署「不施行心肺復甦術」當時病人醫療狀態與簽 署內容之相關性。
簽署不施行心肺復甦術時與死亡之間隔天數，依本研究結果顯 示，簽署時與死亡平均間隔天數為7.58（SD＝29.97）；三天內佔 60.86%；68.18%簽署當時已使用任一項維生系統。依國內外研究顯 示，2003年至2006年，簽署「不施行心肺復甦術同意書」之比例雖明 顯增加，然80%以上仍屬於晚期簽署(Late DNR) （蔡翊新等，2007) 。 周燕玉（2006）研究結果病患於家屬簽下「不施行心肺復甦術同意書」
後至死亡當日的平均天數為3.4 ± 5.2 天。Tschann,Kaufman＆Micco
（2003）的研究簽署不施行心肺復甦術當時與死亡之間隔結果4.8 ± 6.9 天。韓國Do Yeun Kim等人（2007）研究顯示四個癌證醫學中心 中性目前尚無相關的量性研究顯示，簽署「不施行心肺復甦術同意書」
後至死亡當日的平均天數為7 天。德國Gerhild, Robert, Manfred, Carola,F elix,and Hubert(2007)研究簽署「不施行心肺復甦術同意書」
後至死亡當日的平均天數為5.6天。一份以住院病人為調查對象的研 究顯示，在病人已表示不接受心肺復甦術、但醫師卻沒有開立醫囑的 個案中，醫師所持的理由包括：覺得病人並沒有馬上死亡的危險(佔 56%)；認為病人的家庭醫師(primary physician)才應該與病人討論不施 行心肺復甦術的議題(佔49%)；缺乏適當的討論時機佔43%（Colvin , Welch, Myhre,1993）。一項針對已完成預立醫囑的病人所作之調查顯
後至死亡當日的平均天數為5.6天。一份以住院病人為調查對象的研 究顯示，在病人已表示不接受心肺復甦術、但醫師卻沒有開立醫囑的 個案中，醫師所持的理由包括：覺得病人並沒有馬上死亡的危險(佔 56%)；認為病人的家庭醫師(primary physician)才應該與病人討論不施 行心肺復甦術的議題(佔49%)；缺乏適當的討論時機佔43%（Colvin , Welch, Myhre,1993）。一項針對已完成預立醫囑的病人所作之調查顯