影響生命末期住院病人簽署“不施行心肺復甦術”內容之相關因素探討; The determinants of “Do-Not-Resuscitation” contents in end-of-life patients in hospital

全文

(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文編號：IHASEP-023. 影響生命末期住院病人簽署 “不施行心肺復甦術”內容之相關因素探討 The determinants of “Do-Not-Resuscitation” contents in end-of-life patients in hospital. 指導教授：蔡. 文. 正. 博士. 共同指導：謝. 淑. 惠. 博士. 研究生：林. 亞. 陵. 撰. 中華民國九十八年六月.

(2) 摘要隨著醫療科技進步及各種維生設備的使用，疾病進展到末期階段時，先進的醫療雖可短暫延續生命，卻無法真正滿足病人生命末期的生活品質與提昇生命尊嚴。目的：本研究欲瞭解台灣生命末期住院病人簽署不施行心肺復甦術同意書內容之現況，及分析簽署當時病人醫療狀態與簽署不施行心肺復甦術同意書內容之相關性。方法：本研究採次級資料分析，收集南部某區域教學醫院，2007 年 1 月 1 日至 2008 年 12 月 31 日期間住院臨終病人病歷資料；已簽署不施行心肺復甦術病人 400 例為研究對象。蒐集資料以 SPSS 統計套裝軟體進行統計分析，以描述性統計簽署不施行心肺復甦術病人人口學特性、醫療狀況。卡方檢定確定簽署不施行心肺復甦術病人人口學特性、醫療狀況、簽署者關係，其對簽署不施行心肺復甦術內容之差異性。進一步以羅吉斯統計法分析探討影響簽署不施行心肺復甦術內容之重要因素。結果：依本研究結果顯示，簽署不施行心肺復甦術時平均年齡 68.23 歲（SD＝16.37）；65 歲以上佔 53.32％。簽署當時病人之意識狀態平均 GCS 為 6.61 分；簽署當時與死亡間隔天數平均為 7.75 天，多屬延遲性簽署。簽署不施行心肺復甦術病人當時病人之意識狀態、年齡與簽署不施行心肺復甦術內容達統計上顯著意義(P<0.05)。簽署當時病人是否放置氣管內管、是否已執行人工呼吸、是否使用強心劑，及住院病房特性 (一般病房與加護病房)對簽署不施行心肺復甦術病人內容亦有顯著差異 (P<0.01)。以羅吉斯迴歸統計，在控制相關變項下，簽署不施行心肺復甦術病人當時病人是否使用強心劑對簽署不施行心肺復甦術病人內容有顯著影響(P<0.01)。排除已使用任一項維生系統（氣管內插管、急救藥物注射、人工呼吸）病人後，結果顯示簽署者與病人的關係、簽署時 I.

(3) 與死亡間隔時間關係達統計上顯著意義(P<0.05)。控制相關變項，羅吉斯迴歸分析結果，簽署者與病人關係有顯著之影響(P<0.01)。結論：簽署不施行心肺復甦術內容在生命末期照護，具有影響病人生命末期的生活品質與生命尊嚴顯著相關性。正視面對「不施予心肺復甦術」時的相關問題，以坦然的態度和病人、家屬及醫師共同討論生命末期醫療的處置方式，可幫助病人、家屬做出適當的決策，提供完善的臨終照護。本研究可提供政府及相關單位在推動生命末期病人照護運作時之參考依據。. 關鍵詞:生命末期照護、善終、不施行心肺復甦術. II.

(4) Abstract By the great progress of the medical science and technology and the use of life-support apparatus, the advanced medical treatment can extend the life transiently, but be unable to meet the quality of the patient’s life and promote life dignity at the end stage of the disease. Purpose: The purpose of this study was to show the present conditions of. the. patients’. or. their. family. signing. the. document. of. “Do-Not-Resuscitation (DNR) ”at the end-of-life stage in Taiwan, and to analyze the correlation of the patients’ medical condition between DNR and non-DNR. Method: The methods included secondary analysis, collecting the history records of the patients at end-of-life stage at a regional teaching hospital from Jan.1st, 2007 to Dec. 31, 2008. There were 400 cases who signed the DNR. SPSS suit software was used for statistical analysis, including descriptive statistics, Chi-Square test and Logistic Regression. Result: The result revealed the mean age of the patients signing the DNR is 68.23 years old (SD =16.37). 53.32% of the patients were over 65-year-old. The mean GCS of the patients signing DNR was 6.61. The mean residual life was 7.75 days from signing the DNR to death. The difference of consciousness, age of the patients between whether signing DNR or not is significant (P<0.05). The same significant difference was noted about inserting endotreacheal tube, using ventilator, cardiac stimulator between the two groups (P<0.01). Logistic Regression showed whether using cardiac stimulator was a significant factor (P<0.01). After removing one of the supporting systems (endotracheal tube, ventilator or cardiac III.

(5) stimulator), the residual life and the relationship between the patient and the signer revealed statistical significant (P<0.05). After the control of confound factor, the relationship between the patient and the signer (P<0.01). Conclusion: There were significant effects about the quality of life and life dignity at end stage of disease. Facing the correlated problems of DNR, the frank attitude and communication among the patients, their family and medical team might help the appropriate decision-making and afford the good end-of-left care. This research can offer the government a reference when promoting the end-of-left care. Key word：End-of-life care, good death , Do-Not-Resuscitation. IV.

(6) 致謝兩年的在職進修的研究所歷程中，忙碌穿梭於家庭、工作與課業中，生活過得忙碌卻充實。總是期待著寫下致謝詞的這一刻，因代表我已經走過一個階段，完成論文了。然完成一篇論文決非我一人之力即可完成，若沒有他人的助成，恐怕這只是遙不可及的夢想。在此要對許多人表達由衷的感謝。首先感謝我的指導教授蔡文正與謝淑惠老師，使我在過程中對研究議題、研究方法與論文寫作上獲得到更深一層的認識。隨著與老師討論及建議，讓我的論文從錯綜複雜的思緒及概念架構中，慢慢整理出邏輯思考。這篇論文的產生，老師實是最重要的推手。而論文進行中感謝黃勝堅主任給予的意見及指導。更感謝龔佩珍教授，在口試時對本篇論文悉心審閱與指導，使本篇論文更臻完善。感謝臺大醫院雲林分院提供研究計畫及醫院長官的支持與鼓勵，護理部主任及同事們的協助與關心，感謝她們的對我的職務代理及體諒。在收案過程中，感謝我的研究個案與家屬們及協助我收案的妏琪、家慧，使本研究得以順利進行。論文寫作過程中，感謝嘉欣在統計軟體應用給予的協助、孟君最適時給予的幫忙與鼓勵。最後特別衷心的感謝一直默默支持我的家人們，尤其要感謝我的先生炳驊，有他至情的精神鼓勵，偶爾刺激我的研究神經更提供了最實際的幫助；陷入困境時，陪我討論、陪我一起收案，幫忙文件擅打、校正論文的內容及錯字更正，點點滴滴，我銘記在心。也感謝兩子慶哲、嘉瑋懂事與支持，由於他們的媽媽總是有「做不完的功課」，晚餐自理的機率很高。忙碌的工作與學業，總是犧牲陪伴他們的時間，心中對先生與孩子總有一份虧欠。因為有您們讓我無後顧之憂順利完成學業，讓我有向前邁進的動力，謝謝您們為我付出的這一切。 V.

(7) 這篇致謝已達尾聲，我的碩士班生涯也將畫下句點，二年來台中至斗六每週三次追趕火車通勤的點滴在心頭，回首過去如南柯一夢。要感謝的人太多，文字語言可表達的太少，謹以此論文獻給在我生命中曾經停駐關懷我、幫助我的每一個人，致上最深的敬意與祝福，謝謝您們。. 林亞陵瑾誌於中華民國九十八年六月. VI.

(8) 目錄中文摘要-------------------------------------------------------------------------------I 英文摘要-----------------------------------------------------------------------------III 致謝------------------------------------------------------------------------------------V 目錄----------------------------------------------------------------------------------VII 圖目錄---------------------------------------------------------------------------------X 表目錄--------------------------------------------------------------------------------XI 第一章緒論一、研究背景與動機---------------------------------------------------------------1 二、研究目的------------------------------------------------------------------------5 三、名詞定義------------------------------------------------------------------------6 第二章文獻探討一、生命末期醫療照護之緣起與發展-----------------------------------------10 二、生命末期善終照護之需求--------------------------------------------------12 三、不施行心肺復甦術歷史背景與發展--------------------------------------16 四、臺灣之安寧緩和醫療條例--------------------------------------------------19 五、回溯性病歷回顧--------------------------------------------------------------22 第三章研究方法一、研究對象與資料來源--------------------------------------------------------24 二、研究架構-----------------------------------------------------------------------25 三、研究工具-----------------------------------------------------------------------26 四、研究變項-----------------------------------------------------------------------27 五、資料處理與分析方法--------------------------------------------------------29 第四章結果一、生命末期住院病人簽署不施行心肺復甦術現況-----------------------30 VII.

(9) 二、不施行心肺復甦術簽署情形及簽署當時病人醫療狀態--------------31 三、病人基本特性與簽署不施行心肺復甦術內容完整性關係-----------31 四、不施行心肺復甦術簽署當時病人醫療狀態與簽署內容完整性關係 -----------------------------------------------------------------------------------------32 五、排除已使用任一項維生系統病人後簽署不施行心肺復甦術內容之相關性-----------------------------------------------------------------------------------33 第五章討論一、生命末期住院病人簽署不施行心肺復甦術現況-----------------------47 二、比較生命末期住院病人簽署不施行心肺復甦術內容之人口學特性差異--------------------------------------------------------------------------------------49 三、癌症病人與非癌症病人簽署不施行心肺復甦術內容差異-----------50 四、比較簽署不施行心肺復甦術當時病人醫療狀態與簽署內容之相關性 -----------------------------------------------------------------------------------------51 五、台灣安寧緩和醫療條例施行現況-----------------------------------------54 第六章結論與建議一、結論-----------------------------------------------------------------------------56 二、建議-----------------------------------------------------------------------------57 三、研究限制-----------------------------------------------------------------------58 四、後續研究之建議--------------------------------------------------------------59 參考文獻英文文獻-----------------------------------------------------------------------------60 中文文獻-----------------------------------------------------------------------------63 附錄附錄 1 安寧緩和醫療法------------------------------------------------------------66 附錄 1-1 安寧緩和醫療條例-------------------------------------------------------66 附錄 1-2 安寧緩和醫療條例施行細則-------------------------------------------69 VIII.

(10) 附錄 1-3 選擇安寧緩和醫療意願書----------------------------------------------70 附錄 1-4 預立不施行心肺復甦術意願書----------------------------------------72 附錄 1-5 不施行心肺復甦術意願書----------------------------------------------74 附錄 1-6 不施行心肺復甦術同意書----------------------------------------------76 附錄 1-7 預立醫療委任代理人委任書-------------------------------------------78 附錄 1-8 預立選擇安寧緩和醫療意願書----------------------------------------79 附錄 1-9 預立選擇安寧緩和醫療意願書----------------------------------------81 附錄 2 重症緩和醫療資料庫------------------------------------------------------83. IX.

(11) 圖目錄圖 1-1 老年人口增加趨勢-----------------------------------------------------------2 圖 1-2 未來 50 年人口結構趨勢----------------------------------------------------2 圖 3-1 研究架構圖-------------------------------------------------------------------25 圖 4-1 收案結果分析圖-------------------------------------------------------------30 圖 4-2 排除已使用任一項維生系統病人後結果分析-------------------------34. X.

(12) 表目錄表 1-1 主要國家人口高齡化及超高齡社會所需時間比較--------------------2 表 1-2 頭部外傷嚴重度 Glasgow Coma Scale 昏迷指數評估標準------------8 表 2-1 歐美與我國安寧緩和療護服務之比較----------------------------------16 表 4-1 生命末期住院簽署不施行心肺復甦術現況分析----------------------36 表 4-2 不施行心肺復甦術簽署情形及病人當時醫療狀態-------------------37 表 4-3 不施行心肺復甦術簽署內容完整性-------------------------------------38 表 4-4 病人基本特性與不施行心肺復甦術簽署內容完整性的關係-------39 表 4-5 入院時醫療狀況與不施行心肺復甦術簽署內容完整性的關係---40 表 4-6 不施行心肺復甦術簽署當時病人醫療狀態與簽署內容完整性關係 -----------------------------------------------------------------------------------------41 表 4-7 不施行心肺復甦術簽署完成性邏輯思複迴歸分析-------------------42 表 4-8:排除維生系統後之病人-病人基本特性與不施行心肺復甦術簽署內容完整性的關係-----------------------------------------------------------------43 表 4-9 排除維生系統後之病人-入院時醫療狀況與簽署內容完整性的關係 -----------------------------------------------------------------------------------------44 表 4-10:排除維生系統後之病人-簽署情形及病人當時醫療狀態與簽署內容完整性的關係--------------------------------------------------------------------45 表 4-11 排除維生系統後之病人-不施行心肺復甦術簽署完整性邏輯思複迴歸分析-----------------------------------------------------------------------------46. XI.

(13) 第一章緒論一、研究動機人口老化已成為世界趨勢，台灣人口的老化速度更是驚人，在 1993 年已經達到老化國家之標準，即老年六十五歲以上者人口佔總人口的比例達 7%，躋身「高齡化社會」。根據行政院經濟建設委員會的台灣人口推估資料顯示，2007 年台灣老年人口比例將首破 10%，到 2018 年將達到 14%，而 2027 年又將增加至 21%。這樣的老化速度與日本相當，是世界上老化速度最快的國家（表 1-1）。而年齡在 80 歲以上的老老人，其佔人口比例之增加速度可能超過 65 歲以上的老年人口(如圖 1-1、1-2；行政院，2007)。面對如此龐大的老年人口，生命末期照護發展的確刻不容緩（彭仁奎、邱泰源、陳慶餘， 2006）。傅偉勳（1993）在《死亡的尊嚴與生命的尊嚴》書中提出，高齡化的社會反映了人類科技與醫療的大躍進，然而我們每一個人生下來即面臨著「死亡的存在」，則高齡化至死亡過程就不是根本問題，生死問題才是根本問題。現代人講究所謂的『生活品質』，卻忘記『生活品質』必須包含『死亡（的尊嚴）品質』在內。高齡化到死亡過程，彰顯「日近死亡」的高度精神意義。於此，應是訓練每一個人，培養「生命的尊嚴」與「死亡的尊嚴」雙重實存態度的最後階段。綜合以上所述，前生命末期老人需求的醫療照顧模式，應結合「老年醫學」、「安寧緩和醫療」、「老年緩和醫療」。周希諴（2007）在「老年人末期疾病照護的倫理困境與對策」提出，老人與成人的疾病本質相差不遠，但老年人疾病涉及的複雜度，不應是成人疾病的延伸而已，必須考慮的重要因素是因年齡而產生「生命末期」的特殊倫理議題。如果仍然緊守只求「延命」的傳統觀念，不懂得尊重醫學倫理，不知道適時得介入安寧緩和醫療照護，將造成老年病人、家屬、社會成本都 1.

(14) 損失的「三輸」局面。就老年醫學與安寧緩和醫療的發展史來看，兩者間有著類似的內涵：重視生活品質的提昇、以病人與家屬為照顧的核心、強調團隊照顧。適時的導入安寧療護臨終關懷，將可以大大的增加老人末期病患臨終前的生活品質。表 1-1 主要國家人口高齡化及超高齡社會所需時間比較國別台灣新加南韓日本中國美國德國英國義大瑞典法國. 65 歲以上人口占總人口比率（到達年次） 7% 10% 14% 20% 30% 1993 2005 2017 2025 2040 2000 2010 2016 2023 2034 2000 2007 2017 2026 2040 1970 1985 1994 2005 2024 2001 2016 2026 2036 1942 1972 2015 2034 1932 1952 1972 2009 2036 1929 1946 1975 2026 1927 1966 1988 2007 2036 1887 1948 1972 2015 1864 1943 1979 2020 -. 倍化期間 (年數) 7%→14 10%→20 24 20 16 13 17 19 24 20 25 20 73 62 40 57 46 80 61 41 85 67 115 77. 20%→30 15 11 14 19 27 29 -. 資料來源： United Nations, World Population Prospects：The 2006 Revision.. 圖 1-1 老年人口增加趨勢. 圖 1-2 未來 50 年人口結構趨勢. 資料來源:內政部戶政司(2008)，行政院經建會(2008). (依行政院經建會推計）. 2.

(15) 在 1987 年畢卡索畫作『Science and Charity』中闡述著一位即將死亡的母親，舒適躺在床上，醫師及家屬（她的小孩）陪伴在身旁，平靜安詳的死亡。從前的人，大多死於家中，由家人陪伴安詳往生。自 1960 年代心肺復甦術發明，延長了人類的壽命，並沒有提高臨終的生活品質。反而是越來越多的人，在醫院中因為醫生的「英勇奮戰」而痛苦的死亡（陳榮基，2008）。在醫療科技日益精進的現代社會，在搶救病患生命的緊急關頭，急救團隊運用心肺復甦術循環操作，包括心臟按摩、氣管內管插管、心臟電擊、急救藥物注射等，經過急救後的瀕死病患可分成三種類型。一種為插管急救後可以拖延死亡數小時或數天的時間，最後仍會死亡；另一種是插管和各種急救措施介入，仍無任何生命跡象，直到家屬要求醫師停止或急救團隊累到無力繼續，才放棄急救，宣佈病人死亡；最後一種為極力搶救插管裝置人工呼吸器，病人仍無法甦醒，須依賴人工呼吸器維生，喪失大腦功能和意識，形成植物人狀態（曾月華，2006）。人類醫療科技的進步，「死亡」被視為醫療的失敗，成為醫學上最大的敵人，延續生命長度成為醫療成功的指標。目前生命維生系統或延續生命的方式，都是透過強制侵害人體，如插管、氣切、電擊等方式，結果在身上必須插上七、八條管子，而絕大部分都只是恢復呼吸，倚賴著這些冰冷科技的維生系統，來延續著生命。然而這樣與自然對抗的結果，用科技方法來延續生命的長度，讓人們遭受到更多的磨難與痛苦。臨終者這樣延續生命的方式，是否有其意義？人的尊嚴何在？科技對人類而言，是在延續我們生命的生度，抑或只是對死亡的延長（吳志鴻，2006）。我國自安寧病房的設立及安寧緩和醫療條例實施後，二十年來癌症末期病患可獲得身、心、靈之照顧與社會全人的照顧。不過對於非癌症末期病患，重症病患之緩和療護(palliative care)則尚無共識。病. 3.

(16) 患一旦經過急救建立維生系統進入加護病房後，常常面臨瀕死狀況進入生命末期。對這樣瀕死狀態的治療往往沒有標準的模式，絕大部份醫師及家屬會選擇拼到底，最後病人往往沒有善終（good death）的機會。醫療團隊也面臨許多倫理的困境，甚至受到家屬的報怨（蔡翊新、林亞陵、黃勝堅，2007）。現代安寧療護醫學的興起，奠基於英國桑德斯女士於 1967 年創立聖克立斯托佛（St Christoph Hospice）安寧病院，迄今四十餘年，安寧療護運動蓬勃發展，據 2003 年統計，目前全球有超過 100 個國家提供安寧療護之服務，根據 Higginson （1997）研究顯示，非癌症臨終者前一年的症狀數較癌症臨終者多。而根據廣泛的研究顯示：患慢性阻塞性疾病，心臟衰竭，運動神經元疾病，末期腎臟衰竭，和後天免疫不全的病人及其它許多非癌症之病人，其臨終前一年存有許多沉重的症狀，及溝通的困難與未解決的需求。更多而強烈的證據顯示非癌症臨終者需要安寧緩和醫療（Lynn & Teno, 1997）。非癌症生命末期緩和醫療照護在世界各地及台灣將是未來安寧緩和醫療照護發展的一項趨勢（吳彬源、黃信彰，2007）。本研究以回溯性病歷回顧，針對已簽署不施行心肺復甦術（Do-Not-Resuscitation, DNR）生命末期病人的簽署內容、醫療照護過程，經有系統的整理、分析，以呈現目前照顧生命末期病患及實際執行面現況，瞭解不施行心肺復甦術在生命末期病人執行時的困境及所需支援？如何運用有限的資源條件下，選擇對病人最有利的照護項目，期望藉此成果讓生命末期住院病人，能享有人性化之關懷與照護，以改善其生命最後階段的品質與尊嚴。. 4.

(17) 二、研究目的 (一)、瞭解生命末期住院病人簽署「不施行心肺復甦術」之現況。 (二)、比較生命末期住院病人簽署「不施行心肺復甦術」內容之人口學特性的差異。 (三)、比較癌症病人及非癌症病人簽署「不施行心肺復甦術」之內容差異。 (四)、比較簽署「不施行心肺復甦術」當時病人醫療狀態與簽署「不施行心肺復甦術」內容之相關性。. 5.

(18) 三、名詞解釋 (一)、不施行心肺復甦術（Do-Not-Resuscitation, DNR）定義：本研究所指不施行心肺復甦術範疇，乃依照中華民國九十一年十二月十一日公佈的安寧緩和醫療條例第三條規定，對於臨終、瀕死或無生命徵象之病患，不施行肺復甦術，包括：氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊及心臟人工調頻、人工呼吸等其他行為。. (二)、疾病末期（terminal stage）定義文獻中以慢性疾病為主，安寧緩和醫療條例（2000）中明白定義末期病人為罹患嚴重傷病，經醫師（兩個以上專科醫師）診斷認為不可治療，且有醫學上之證據，近期內病程進展進行至死亡已不可避免者； O'Connor and Esquire（2001）對疾病末期的定義是指當死亡是不可避免的，且通常定義在六個月內會死亡，依照美國佛羅里達州法令第 705 章節中定義疾病末期（Terminal Condition）為疾病或創傷所造成，且醫療措施完全介入也無法恢復，假使不施予醫療措施，死亡是可以被預期的；有兩個以上的主治醫師或專科醫師認定，疾病無法治癒且治癒性治療只是延長死亡的過程，（Jensen, Siegler＆Winslade, 1998）；Kinzbrunner（2002）指出疾病末期是指在醫療為介入正常情況（normal course）下，可預期病人在六個月內會死亡，並且有兩個以上的專科醫師認定。以單一疾病為例：就「失智症（dementia）」病人而言，當病人有認知功能下降：如心智功能下降，（MSQ 或 MMSE 評估等於或小於一分）無法完成有目的的活動，加上有嚴重的合併症出現如吞厭困難、吸入性肺炎、敗血症、脫水或營養不良等，即為失智症的疾病末期（Harahan, Luchins ＆ Murphy, 2001）。. 6.

(19) 在加護病房中常見的死亡原因為多器官衰竭，多器官衰竭（Multiple Organ Dysfunction Syndrome；MODS）最常見為美國胸腔醫學暨重症醫學會（ACCN,1992）所定義的：病人患有器官功能的異常，且其血液動力學需要仰賴醫療輔助措施來維持（Hack ＆ Zeer leder, 2001）；加護病房病人併發 MODS 是常見的死亡原因，病人可能因為外傷、任何原因的失血或是未受控制的感染，最後器官受損， MODS 常見的評定的器官分為六大器官，每一個器官計分以 0-4 分計算，0 分表示器官正常，4 分表示器官嚴重衰竭；包括肺臟、腎臟、肝臟、心血管、血液及腦神經，總分 24 分；以死亡率而言，總分 9-12 分病人死亡率達 25%，13-16 分死亡率達 50%，17-20 分死亡率達 75%，若達 20 分以上則死亡率高達 100%（Marshall,1995），器官衰竭的致死率以神經及心血管為容易致死之器官，腎臟、肝臟衰竭其死亡率較低。. (三)、意識狀態定義以往描述意識狀態時用昏迷（coma）、半昏迷（semi-coma）、木僵（stupor）等詞來形容，因為用詞的定義不同，往往會造成醫護間溝通的困難。本篇研究所使用的嚴重度評估採用格拉斯哥昏迷指數 (Glasgow Coma Scale, GCS)。是由 Glasgow 大學神經學教授 Graham Teasdale 與 Bryan J.Jennet 兩人，於 1974 年將 Glasgow General Hospital 使用之昏迷指數，於（Lancet）發表，「Glasgow Coma Scale 昏迷指數之應用」目的是為了有效與客觀評估頭部外傷病人的狀態及癒後，之後被廣泛的用於任何有意識變化的病患，例如：頭部外傷、腦血管障礙（腦中風）…等。使用昏迷指數的好處在於用「數字」作為意識狀態的判定，使每位醫護人員看到分數後可以客觀的大概瞭解病患的昏. 7.

(20) 迷程度，並可作後續的追蹤和評估。昏迷指數是以「運動」（movement）、「發聲」（verbal）和「睜眼」（eye）三項指標來評估（如表 1-2）。三項指標的分數加起來得到的總分，就是所謂的「昏迷指數」（coma scale）。限制適用情況，三歲以下之兒童因為「發聲反應」尚未成熟，故「昏迷指數」對三歲以下之兒童之頭部外傷並不適用。. 表 1-2 頭部外傷嚴重度 Glasgow Coma Scale（GCS）昏迷指數評估標準睜眼反應. Eye opening（E）. Scale. 自然張開要求病人才會張開. Spontaneous To call. 4 3. 弄痛病人才會張開. To pain. 2. 沒有反應. None. 1. 運動反應. Motor response（M）. 遵從指示. Obeys commands. 6. 能指出疼痛的位置. Localizing to pain. 5. 遇疼痛會回縮. Normal flexion (withdrawal). 4. 對疼痛產生彎曲反應. Abnormal flexion(decorticate). 3. 對疼痛產生伸張反應. Extension (decelerate). 2. 無反應. None (flaccid). 1. 語言反應. Verbal response (V). 言詞清楚. Oriented. 5. 言詞不清. Confused. 4. 只能說單字. Inappropriate words. 3. 只能發聲. Incomprehensible sounds. 2. 不能發聲. None. 1. (四)、善終定義活著，是最好的禮物；善終，是最美的祝福。「善終」在我國文化中源遠流長。「善」是美好的意思；「終」是死亡（新超群國語辭典， 2004）。「善終」是指好的死亡，英文稱之「good death」。根據辭海（1990）對善終的解釋：人不遭遇禍患得以竟其天年者，曰善終。將門文物所出版的辭海對善終的解釋，則是「安詳的結束生命，而不是死於禍變. 8.

(21) 意外」。書經洪範篇有五福之說：五福者，一曰壽、二曰富、三曰康寧、四曰修好德、五曰考終命。Judith,Agnes (2006)研究顯示「善終」是經深思孰慮的重要特性：可以對自已深愛的人說告別(94%)，死的有尊嚴(92%)，可以自己決定生命末期的照護(88%)，沒有痛苦的死亡 (87%)，使用鎮靜止痛藥物有尊嚴的死，接受生命末期照護。決定安樂死的願望，可以在生命末期的時刻自己決定臨終醫療處置方式。 Edwin (2007)提出十項可達善終的標準「死亡」是：1.自然的，而不是事故，自殺或死於非命；2.成熟的：年齡已屆 70 歲之上，以度過豐富的人生經歷；3.被預期：不是突然或意想不到，是被告知的；4. 被尊敬的：可以在未來訃告中，留下尊敬的言語； 5.有準備的：生前信托，預先安排葬禮，完成未完成的任務；6.被接受的：優美接受這不可避免的「死亡」；7.文明的：臨終時有摯愛的人、喜歡的花、圖畫、音樂陪伴在側； 8.有生產力的：傳遞給年青一代經驗與智慧； 9.悲傷的：經歷悲哀的沈思的情感，雖有遺憾卻沒有崩潰；10.和平的：接受溫和、愛的照護，免除身體的痛苦；這是生命末期病人心中最崇高的圖象。自古以來，追求善終中外皆然亦是各宗教所要求的基本人權。在生命的末期，生活的品質遠比生命的長短重要，印度詩人泰戈爾說：「生似夏花之燦爛，死如秋葉之靜美」對於善終的人，寧可使生命光彩燦爛，而非要苟延殘喘。. 9.

(22) 第二章文獻探討一、生命末期醫療照護之緣起與發展【緣起】在古印度的梵文佛經中，以 vihara（中文譯作「毗訶羅」）稱呼「休養的場所」或「僧院」，中古世紀（約西元 400 多年）的天主教以”hospice”稱呼修道院用以接待長途朝聖者的「休息站」、「中途站」或「驛站」，並以之延伸為「照顧受傷與垂死的過路人的院舍」。直到 1967 年英國倫敦的護士出身的醫生，西西里．桑德斯女士（Dame Cicely Saunders），創辦聖克里斯多福安寧醫院（St. Christopher's Hospice），才將此名稱引用於現代的醫療機構，作為照顧癌症臨終病人設施的稱呼。台北馬偕醫院於 1990 年設立台灣第一個”hospice” 時，將之稱為「安寧病房」。此種人性化醫療機構的設施，已在英、美、加、澳、挪威、瑞士、荷蘭、日本、以色列、南非、新加坡、香港及中國等地，逐漸普及。在國內，基督教的馬偕醫院於 1990 年成立第一個安寧病房，同年並成立財團法人中華民國安寧照顧基金會，積極推廣此事業。而 1982 年即成立的財團法人天主教康泰醫療教育基金會也於 1993 年在天主教耕莘醫院成立聖若瑟病房，從事臨終照顧的醫療。佛教界則於 1994 年成立財團法人佛教蓮花臨終關懷基金會，積極投入此一行列。【名稱的演變】從佛教的 vihara 到天主教的 hospice，到 1967 年正式被引入醫療體系的 St. Christopher's Hospice，結合了醫療與宗教的照顧，因此大部份由天主教或基督教醫院創辦的機構皆以”hospice” （日文直接音譯）命名。國內第一家機構譯為「安寧病房」，而將 hospice care 稱作安寧照顧或善終照顧。而由非宗教團體的醫界人士成立的機構，則傾向於以 palliative care（緩和照顧或緩解照顧），及 palliative care unit（PCU）（緩和照顧病棟或病房）稱之。醫學界尤其 10.

(23) 是精神腫瘤醫學界更以「緩和醫學」（palliative medicine）稱呼之。另外又有臨終照顧、臨終關懷或善終照顧的名稱，也指的是相同的事情。不論從歷史的淵源及完美的實際運作需要上，安寧照顧都脫離不了宗教，因此以「安寧醫院、安寧病房、安寧照顧」等稱呼這種人性化臨終醫療工作是較理想的（陳榮基，2002）。西元 1990 年世界衛生組織對安寧療護的定義：對一位用當今科技無法治癒的末期病患及其家屬，提供整體性的照顧，藉著解除疼痛及其他不適之症狀，並統合心理、社會、靈性之照顧，來提昇病人及家屬的生活品質。2002 年世界衛生組織針對安寧緩和照顧的最新定義為：「安寧緩和照顧係針對面對威脅生命之疾病的病患與其家屬的一種照顧模式，其目標在藉由早期偵測及周全的評估與治療疼痛及其他身、心、靈的問題，預防及減緩痛苦，以達提昇生活品質之目標」。此定義中強調，安寧緩和照顧以團隊多科整合方式滿足病患及家屬之需求；除提供病患疼痛及其他身、心、靈痛苦症狀的緩解，並協助家屬在病患的臨終期及病患死亡後的哀傷反應與悲傷輔導。Woodruff （2004）提出安寧療護的內涵包括下列重點：1：疼痛及其他痛苦症狀的緩解。2：肯定生命但同時也認知臨終是人生的正常歷程。3：既不加速也不延遲死亡的來臨。4：整合心理與靈性層面的病人照護。5：提供支持系統以協助病人盡可能積極地活著直到死亡自然來臨。6：協助家屬能夠面對病人的疾病過程及其哀傷歷程 7：以整個醫療團隊之合作來答覆病人及家屬的需要。8：增進病人及家屬的生活品質，同時可影響整個的疾病過程。9：安寧療護可從疾病的早期就適用，可合併使用其它治療以延長生命。. 11.

(24) 二、生命末期病人善終之需求由台灣各醫院參加台灣醫療品質指標計畫(Taiwan Quality Indication Project；TQIP)資料分析結果，發現各醫院住院死亡率均較世界為低；依照台灣地區的習俗，病危的患者大多選擇出院返家，期望能壽終正寢，TQIP 住院死亡率的指標並未包含病危自動出院 (Against Advice Discharge ；AAD)的病人，致使整體的住院死亡率偏低，自動出院比例偏高。Yu-Chen Huang,Sheng-Jean Huang,Wen-Je Ko(2009)研究指出在中國文化傳統，壽終正寢是善終重要因素。以北部某醫學中心外科加護病房(共 61 床)為例：自 2003 年 1 月至 2006 年 12 月共 893 死亡病例，其中有 28%選擇回家死亡；893 死亡病例中 66.7%有簽署「不施行心肺復甦術同意書」(不施行心肺復甦術)，有 16%接受心肺復甦術後死亡；自 2003 年至 2006 年，簽署「不實施心肺復甦術同意書」之比例雖然逐年增加當中，然而 80% 以上仍屬於晚期簽署(Late 不施行心肺復甦術)，因此無效的醫療 (futile treatment)在生命末期往往還是繼續地進行。在所有的死亡案例當中，僅有 7.4%的病患接受安寧的照護。在中國人的習俗中，無論在院死亡或在家死亡，『善終』是重要的。但多數的病患是在急救無效後才簽定自動出院同意書，以至造成在病患及家屬的最後一段時間無法處於平靜的環境中，雖然城鄉在院死亡或在家往生比率上有很大的差異，但是在往生前所接受有關安寧照護的訊息或者是接受過多的無效醫療卻是相同的（蔡翊新等，2007）。家屬的需要方面：病人的需要是照顧者最主要的焦點，愈來愈多的共識認為生命末期的照護以家庭為中心最重要（Esteban,Gordo, 2001）。家屬應被告知在治療過程中已發生或可能發生的事情。研究指出醫院裡瀕死病患家屬的需求包括：陪在病人身邊、確定對病人確 12.

(25) 實有幫助的、向他保證瀕死病人的舒適、被告知病人病情、被告知病危狀態、能抒發情緒、能接受其家屬的安慰與支持、能夠被相關專業照護者接受、支持及慰藉、告知家屬你們的決定是對的（Singer, Martin,Kelner,1991) 。除了能滿足瀕死病患及家屬之需求外，高水準生命末期病患照顧應符合以病患及家屬為中心之決策模式。如此，不僅能節省有限的醫療資源，加護病房拯救更多的生命。非安寧病房中的生命末期病患的照顧，在醫療科技發達的今天，我們用最新的儀器與技術來照顧病患，卻忽略了人性化的療護理念。在傳統的醫療理念是以治癒與延長病患生命為目標，但面對一位明知無法治癒的臨終病患，卻仍然要全身插滿管子，接上呼吸器及其他維生儀器來延長病患的死亡期，人性尊嚴已被機器文明踐踏無存，孤獨地在冷酷的器械管理下終其一生（柳田邦男，2000）。生命末期病患的照顧方式，正面臨著前所未有的挑戰。根據 Lazarus & Folkman（1984）的理論，個人會隨著環境的改變而不斷地調整其應變行為，那麼臨床醫護人員面臨，病患人性化照顧之訴求，應如何因應？這是值得醫護界反思的課題。在非安寧病房醫護人員，對生命末期病患「醫療」（Cure）與「照顧」（Care）的理念，不是每位醫療照顧者都一致，導致病患在生命的最後其身、心、靈需求上未能獲得平安。病人知其死亡是不可避免的事實，有權要求在臨終前接受安寧療護，獲得尊重個人生命尊嚴及權利。這涉及倫理、道德、宗教與法律問題，如何維持平衡，使病人有尊嚴、有品質的走完生命的最末安寧善終平安、尊嚴的活好人生最後一程。美國於 1975 年國會訂出十六項，瀕死病患的權利，強調病患自主、知其真象的權利及維持個人尊嚴（汪素敏、顧乃平，2000）。急性住院病人中，醫護人員在照顧生命末期病患時，是否應持續治療延長其生命，或是尊重病患的意願，使病人有尊嚴的平安的走完人生. 13.

(26) 旅程，臨床上病患在臨終期的照顧，最令醫護人員感到兩難的照顧問題，莫過於倫理與法律問題，如病患自決權、病情告知、不予及撤除維生醫療系統、急救與不急救、自動出院、預立遺囑、自然死。（莊榮彬，2000；邱泰源，1998；趙可式，1996）。距今四十三年前（1966），全世界排名第一的美國最有權威的臨床醫學雜誌『新英格蘭雜誌』曾針對醫師發表了以下的論點：「死亡是無法漠視的，然而在死亡的過程中人類的尊嚴卻常被忽視，欠缺考量，缺乏感性，過於科學化的護理反而忽視了人類的尊嚴。對待即將死亡的患者，我們必須時常提醒自己。也許我們可以戰勝死亡，讓病人可以多活幾天，甚至有時還會戲劇性地逃離死亡，然而終究還是得認清，人類的宿命是無法改變的。」每個人終將死亡，我們無法使病患起死回生。這種平時就須重視患者人格的卓見，美國四十多年前就已針對醫師發表在醫學雜誌上，可見國外當時就有臨終醫療的認知，在這方面台灣是需再努力(日野原重明，1997)。 2006 年 4 月英國 National Council for Palliative Care （簡稱 NCPC）調查全國安寧緩和療護方案，過去一年內癌症和非癌症病人所占比例，住院療護為 6.1%及 93.9%，顯示非癌症病人占絕大多數。美國每年接受安寧緩和療護之病人數，從 1982 年 25,000 人，至 2007 年時已達 1,400,000 人，尤其在 1990－2000 年間大幅增加(PCO，2008， 2008）。統計資料顯示，2007 年接受安寧緩和療護之病人，癌症占 41.3%、非癌症占 58.7%。加拿大安寧緩和療護之服務對象，則依不同疾病分為癌症、心血管疾病、傳染病（如 HIV/AIDS、C 型肝炎）、神經系統疾病、腎臟疾病、呼吸系統疾病等（CHPCA,2008）。由（表 2-1）資料，英、美、加拿大等安寧緩和療護發展較完善之國家，其對象已擴展至非癌症疾病的病人，世界衛生組織於 2002. 14.

(27) 年已將安寧療護定義為促進有致命疾病之病人與家屬之生活品質而非僅限於癌症末期病人（WHO,2002）。其它如 AIDS、老人照護單位亦開始強調將安寧緩和醫療之概念，整合應用於目前之疾病照護系統，以提升病人生活品質（Callaway＆Ferris, 2007）。故重視癌症以外生命末期疾病安寧緩和療護，非住院病人(居家、日間照護等) 之需要，在國內實已刻不容緩，如何讓所有末期病人皆能善終，是國內必須重視的問題（朱育增、吳肖琪，2009）。國內缺少安寧緩和醫療照護理念運用於非癌症生命末期病人之相關文獻資料，目前國內相關安寧療護之文獻以探討「病患身、心、靈、社會需求與家屬照顧需求及安寧療護本身」之相關文獻頗為豐碩，但針對急性與重症病房，臨床實務中照顧生命末期病患相關文獻尚屬少見，也缺乏適當的指引，二十年來癌症末期病患可獲得身、心、靈之照顧與社會全人得照顧。不過對於非癌症重症病人之緩和療護(palliative care)則尚無共識。但生命末期病人不論病因為何，均應接受高品質的照護。在台灣更是必要，每年約有三萬癌症病患需要安寧療護，以台灣地區安寧療護床位需求（以十萬人 3.5 床計算推估值），全台灣地區人口是 23000,000 萬人其安寧床位需求是 805 床，與實際需求差距甚遠，只能服務少數的癌末病患。多數在非安寧病房之生命末期病患，並未獲得安寧療護之人性化照顧，我們不禁要質疑「難道住在非安寧病房之生命末期病患，就不能享有人性化的醫療照顧嗎？難道他們沒有人權嗎？」如何將安寧療護理念融入每一位生命末期病患之臨床照護是一重要議題（盧璧珍，2003）。. 15.

(28) 表 2-1. 歐美與我國安寧緩和療護服務之比較. 英國. 美國. 加拿大. 癌症. 癌症. 癌症. 服. 運動神經元疾病. 運動神經元疾病. 神經系統疾病. 務. 心血管疾病/中風. 心臟病；中風. 心血管疾病. 對. 呼吸系統疾病. HIV/AIDS. 呼吸系統疾病. 象. HIV/AIDS. 肺部疾病（包括. 傳染病（如. 慢性阻塞性肺病）. HIV、AIDS、. 失智症阿茲海默症. C 型肝炎）. 腎臟疾病（包括. 腎臟疾病. 台灣癌症運動神經元疾病. 末期腎衰竭）肝臟疾病經. 國民保健服務計畫. 老人保險. 費. （NHS）. 私人保險. 健康保險. 健康保險. 民間捐助服. 一般門診. 住院療護. 住院療護. 住院療護. 務. 住院療護. 居家療護. 居家療護. 居家療護. 類. 居家療護. 型. 日間療護. 日間療護. 三、不施行心肺復甦術歷史背景與發展討論不實施心肺復甦術，須先認識「心肺復甦術 (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR)」，是1960 年由Koawenhoven 醫師所發明的閉胸式心臟按摩術（closed-chest cardiac massage），目的用於拯救手術過程中因麻醉藥而引起休克的年輕病患；爾後逐漸成為醫療人員必備的救命技術（楊秀儀，2002）。後美國國家科學研究院(National Academy of Sciences)之國家研究委員會(National Research Council)於1966 年正式建議全國醫師及相關之醫療從業人員學習，此技術即被廣泛應用於瀕死病患的急救過程中，逐漸成為醫療人員必備的基本技能（姜安波，1993）。傳統施行心肺復甦術，順序為A（airway）保持呼吸道通暢、B（breathing）維持呼吸、C（circulation）維持循環；至今延伸為氣管內管插管、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工 16.

(29) 呼吸等其他救助行為。臨床上泛指人工呼吸、體外按摩與心臟電擊（陳文鐘，2000）。CPR 是否應被使用於每一位瀕死病患身上？早在1974 年，美國的National Conference on Standards for CPR and Emergency Cardiac Care會議中即清楚指出：「CPR 的目的在防止非預期性的突發死亡，對末期臨終病患並不適用。」並主張在末期臨終病患的病歷中，需記載不予心肺復甦術(DNR)的醫囑。至1987 年，紐約州立法監督不予心肺復甦急救術的指導原則。同時在1987 年，美國總統的生物醫學倫理顧問小組出版了一本末期臨終病人可以自主決定不予或撤除維生醫療措施指南，同時指出為此類病患施行無效的心肺復甦急救術是違反倫理的行為。在台灣，雖然醫師明知這套心肺復甦急救術頂多只能延長短暫的瀕死期，但醫師為免除訴訟，仍對明知救治無望的病患進行急救（趙可式，2000）。「醫療預立指示」由個人透過書面文件預先確立醫療意願的觀念，是由美國學者Louis Kutner 於 1930 年首倡，但一直未有正式的名稱。約在1960 年的美國，探討公民權利時，「有尊嚴的選擇死亡」引起廣泛重視。1968 年佛羅里達州首先提出生前預囑的立法草案，但未能通過。直到1969 年Kutner 提出”living will”(生前預囑)一詞，用以描述有決定能力的成人，在尚未喪失決定能力以前，事先對其醫療做出指示的文件。「生前」 (living)，乃因這份文件在當事人死亡前即可生效。至1976 年新澤西州Quinlan 案和密蘇里州Cruzan案發生後，引發了美國社會大眾、立法機關、司法機關和醫療院所高度關注病人是否有放棄維生治療的權利之問題，進而促成了預立醫療計畫概念的推動。加州在1976 年首先通過「自然死法案」(Natural Death Act)，是世界上第一個肯定病人擁有對維生醫療的決定權利之法令。加州同時立法保障末期病患拒絕心肺復甦術以及預立醫囑的權利。1983 年加州再通過「永久性代理. 17.

(30) 權法案」(Durable Power of Attorney Act)，該法案允許病人指定一位醫療代理人，在自己意識不清或無法做醫療決定時，代為行使醫療決定權。而後，美國統一州法委員會(the National Conference of Commissioners on Uniform StateLaws)於1985 年提出「統一末期病患權利法案」(Uniform Right of the Terminally I11 Act)，允許個人預立醫囑，以指示醫師在其處於疾病末期或無法參與醫療決定時，應該「保留」還是「終止」維生醫療設備。在1989 年修訂增加了指定醫療代理人的權利，即在缺乏病人預立的治療醫囑時，可由近親在不與病人可能的意願相違背的情況下，同意醫師保留或終止維生醫療。不過，該法令規範的醫療內容僅限於維生醫療，適用主體亦僅限於不可治療、無回復可能、近期內將會死亡且無法參與醫療決定的末期患者。 1991 年，美國聯邦政府制定「病人自決法案」(Patient Selfdetermination Act)，該法案要求所有參與國家醫療保險(Medicare 與 Medicaid)之醫療院所或照護機構，必須以提供書面資料的方式，告知住院的成人病患其有醫療自決的法定權益，包括接受或拒絕特定治療的權利以及預立醫囑的權利。同時承認病患「生前預囑」及「預立醫療委任代理人」的合法性，美國已通過法律支持預立指示，確保所有的病人入院時皆填寫是否「不急救、不插管、不接受人工餵食法、選擇何處去世」，以防日後身體狀況改變而緊迫面臨急救等問題（張文芸，2001；趙可式，2000；蔡麗雲等，2003；Cherniack,2002）。在紐約1988 年亦立法頒佈病患可同意不施行心肺復甦術醫囑（Biegler,2003）。1993年11月，當時的美國總統柯林頓及其妻子希拉蕊雙雙簽署生前預囑與醫療代理人的文件，此舉對社會大眾起了重要的示範作用。至今，美國除密西根州、紐約州和麻薩諸塞州僅認可永久性的醫療代理權，阿拉斯加州只承認生前預囑的法律地位之外，. 18.

(31) 其他四十六個州皆立法保障生前預囑和永久性的醫療代理權。美國以外，世界各國家亦開始推動預立醫囑的立法工作。以加拿大為例，加拿大英屬哥倫比亞、亞伯達(Alberta)、薩斯克其萬(Saskatchewan)、曼尼托巴(Manitoba)、安大略(Ontario)、魁北克、諾華史高提亞(Nova Scotia)、愛德華王子島及紐芬蘭均已立法支持預立醫囑。推動預立醫囑以確保病人的自決權利，藉由適當的預立醫療計畫協助病人訂立符合自身價值觀和意願的預立醫囑，並指定醫療代理人，已逐漸成為國際趨勢。1990年傳入台灣後，逐漸在各地醫院推廣。我國「安寧緩和醫療條例」中除尊重不可治癒末期病人醫療照護意願外，同時也規範了二十歲具有行為能力者，得以預立安寧緩和醫療意願及不施予心肺復甦術做為我國醫療預立指示的法源依據。. 四、臺灣之安寧緩和醫療條例 1997 年台灣的安寧基金會成立『推動安寧條例立法小組』，收集各國相關法案、推動政務官員安排參觀安寧病房、舉辦座談會等等，於1999 年衛生署完成「安寧緩和醫療條例」草案，於2000年5 月23日立法院三讀通過「安寧緩和醫療條例」，2001年修法（附錄 1-1~1-9）。這個法案除了讓安寧照護的推動於法有據之外，賦予國人在臨終時有選擇接受或拒絕CPR 的權力；也賦予醫師對於末期病人，可以尊重病人預立的意願，根據病人事先簽署的「預立選擇安寧緩和醫療意願書」或「預立不施行心肺復甦術意願書」，以不施行心肺復甦術善待病人，協助病人安詳往生。從前台灣的相關醫事法規皆強調應積極搶救病患維持其生命，根據醫師法第二十一條:醫師對於危急之病症，不得無故不應召請，或無故延遲。醫師法第四十三條中載明:醫院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或採取一. 19.

(32) 切必要措施，不得無故拖延。護理人員法第二十六條:護理人員執行業務時，遇有病人危急，應立即聯絡醫師。但必要時，得先行給予緊急救護處理。法規中對於「急救」採取積極的規定，這規範使得每一位病患瀕臨危急的時候，都會接受急救處置，沒有例外。由於施行 CPR的背景往往是病患已無呼吸或心跳，不施行的結果是死亡，當社會通俗的價值觀中將「死亡」視為人類最終的損失時，CPR在道德上會受到諸多的讚許。而致使台灣在此醫療體制之下，如果末期臨終病患想要拒絕急救，就最好以自動出院（Against Advice Discharge,AAD）的方式出院回家（林春香，1995；趙可式，1996）。「安寧緩和醫療條例」共計有十五條，其內容包含立法之目的、適用對象、專有名詞之定義、簽署內容與規定、醫師義務與罰則及主管機關等，該條例通過後，(第七條)使末期病人得以有自主權安詳往生（peaceful death）的權利，賦予疾病末期之病人有拒絕施行心肺復甦術的權利;未成年人得由其法定代理人簽署不施行心肺復甦術。（第二條）末期病人指「罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者」。(第五條)二十歲以上具有完全行為能力之人，亦得在健康時預立意願書，載明臨終時拒絕施行心肺復甦術；或「預立醫療委任代理人」，由代理人在其病重無法表達意願時，代為簽署拒絕心肺復甦術。「安寧緩和醫療條例」中所謂的意願書係指意願人自己簽署的，也就是病人自己簽署的。不過，在臨床上末期病人往往已經陷入昏迷，故條例規定可以「同意書」替代，其方法為由其最近親屬出具同意書代替之，但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達前明示之意思表示相反。其「同意書」親屬簽署順序是依民法繼承篇的規定，當遇到意見不同時的優先順序如下：「1、配偶。2、成人直系血親卑. 20.

(33) 親屬。3、父母。4、兄弟姊妹。5、祖父母。6、曾祖父母或三親等旁系血親。7、一親等直系姻親」。臨床上要執行「拒絕心肺復甦術」時，一定要符合以下幾個要件， 1、診斷為「末期病人」。2、要有「二位醫師」診斷為末期病人。3、「病歷記載必須完整」。4、應有「意願書」或「同意書」之簽署。5、「同意書」簽署順序依法規規定。如能具備這五大要件，若仍發生醫療糾紛時，相信對臨床工作的同仁都是一份保障（王志嘉、陳聲平， 2003；高碧月，2001）。而違反「安寧緩和醫療條例」所可能引起的法律責任包括：1、民事責任：侵權行為責任：「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。」故若被害人已死亡，可以請求侵害生命權之損害賠償：若被害人受傷者，可請求身體健康之損害賠償。2、刑事責任：刑法第十二條第一項規定：「行為非出於故意或過失者，不罰。」第二項規定:「過失行為之處罰，以有特別規定者需為限。」3、行政責任：一般包括罰鍰、停業、撤銷或廢止執業執照的項目，授權由行政機關視違法情形決定。不過，醫師若違反「安寧緩和醫療條例」第七條之規定，在本條例第十條明白規定：「醫師違反第七條規定時，處新台幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照」（王志嘉、陳聲平， 2003）。安寧緩和醫療條例的通過代表我國尊重生命的自我決定權及生命價值，以及維護生命的尊嚴與權益，充分顯示病患醫療自主權的被尊重，也使得末期病人的醫療決策更符合倫理的精神，此條例將能夠使每年數萬生命末期病人能得到真正應得的醫療照顧，即生有品質、死有尊嚴（蔡麗雲等，2003）。但此條例第十條也規定「醫事人員不得以加工方式縮短病人生命。」明確宣示在我國不得實行「安樂死」. 21.

(34) （Euthanasia）（陳榮基，1999）。在美國雖然立法推行預立指示多年，但一般民眾或醫護人員施行率也不高，許多研究顯示醫護人員對預立指示及 DNR 的法律知識仍嫌不足。在台灣，安寧緩和醫療條例立法之後護理人員也未全然熟悉條例內容。末期病人過度治療的原因常見與醫師害怕訴訟的發生及家屬對治療存有過度的期待所致（蔡麗雲等，2003；Norton & Bowers, 2001） 2006 年 10 月於南非比藍斯堡召開之第 57 屆世界醫師會大會修訂「世界醫師會關於臨終照護之威尼斯聲明」：照顧臨終病人時，醫師的主要任務是藉由控制病情與照顧其社會心理需求，協助病人維持最佳的生命品質，並使其有尊嚴、安詳地死亡。醫師應告知病人緩和照護的可得性、效益與其它可能影響。病人對於生命臨終階段之決定的自主權應得到尊重，包括有權拒絕治療，及要求進行可解除痛苦，但有可能加速死亡之緩和照護。然而，醫師在道德上應被禁止主動協助病人自殺，包括進行不符合緩和醫療效益的任何治療在內。醫師絕不可進行任何一項完全無益於病人的處置。. 五、回溯性病歷回顧回溯性研究設計是探討曾經發生的現象，現在的現象和過去所發生之間的關係，也就是說，研究者對於某些目前的結果有興趣，並企圖找出前提因子（史麗珠、李絳桃、高淑芬、徐麗華、陳美伶，1999）。也就是說藉由回溯性研究設計探討過去事件的因果或趨勢，以及它們對現況的行為或業務有無可資借鏡之處。在本研究中，採用病歷回顧，病歷是紀錄病人住院治療及照護過程的資料來源，是屬於原始資料（original data），是醫療照護團隊對病人的治療及照護的情況所書寫的第一手資料，這些資料是醫院的永 22.

(35) 久文件。常是提供醫療行政、法律辨護、公共衛生、醫學研究等的資料來源，正確的醫療紀錄及病歷統計，不但對病人有所助益，對於醫學的發展也有其重要的價值（方國定、李文雅，2003）。在台灣現今的醫療照護體系中，醫師與護理人員是提供最直接的治療與照護，依據民國 91 年修正之醫師法「第三章義務，第 12 條」規定：「醫師執行業務時，應製作病歷，其內容至少應載明下列事項：1、就診日期。 2、主訴。3、檢查項目及結果。4、診斷或病名。5、治療、處置或用藥等情形。6、其他應記載事項。病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。」；依據民國 91 年修正之護理人員法「第四章業務與責任，第 25 條」規定：「護理人員執行業務時，應製作紀錄。且紀錄應由該護理人員執業之機構保存十年。」醫護人員在執行業務時，治療及照護過程均依法製作成書面記錄，故病歷可真實的反應出病人在住院治療過程中，疾病相關症狀與徵象、治療與照護的內容及病情變化。病歷的訊息來源，其製作者均為領有專業醫事人員執照的醫護人員，紀錄的內容具真實性及正確性。因此，我們可以藉由病歷上的資料，瞭解目前生命末期病人臨終前醫療處置及照護的過程。. 23.

(36) 第三章研究方法一、研究對象與資料來源本研究為一回溯性研究，採次級資料分析，利用病歷回顧，有系統的收集南部某區域教學醫院，就診後於急性病房(含加護病房)住院臨終之病人病歷資料，於 96 年 1 月 1 日至 97 年 12 月 31 日二年間，根據電腦檔案登記為死亡（出院死亡、臨終返家）之出院病歷 1204 例；排除急診到院前已死亡且經急救無效之病人後 736 例，經篩檢已簽署不施行心肺復甦術同意書病人共 400 例為研究對象，逐一查閱病人最後一次住院過程記錄針對醫師及護理人員所書寫之紀錄，即生命末期住院病人住院治療及照護過程之第一手原始資料，進行逐頁閱讀，紀錄、建檔及以 SPSS 進行統計分析，以了解過去生命末期病人於臨終階段的醫療及照護過程。. 24.

(37) 二、研究架構綜合以上文獻查證，研擬出生命末期病人的人口學特質、病人疾病特性、醫療狀態、簽署不施行心肺復甦術與病人關係等與簽署不施行心肺復甦術內容之相關因素影響，故本研究的架構圖如下：病人基本資料性別年齡教育程度婚姻職業宗教信仰入院時醫療狀況診斷(癌症/非癌症) 住院特性(病房/加護病房) 簽署不施行心肺復甦術者. 不施行心肺復甦術簽署內容全部簽署選擇部分內容簽署. 本人配偶成人直系血親卑親屬父母兄弟姐妹祖父母或三親等旁系血親. 一親等直系姻親簽署不施行心肺復甦術時病人醫療狀態意識狀況(GCS) 是否放置氣管內管是否使用強心劑是否已執行人工呼吸. 圖：3-1 研究架構圖註:不施行心肺復甦術（包括：氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、人工呼吸） 25.

(38) 三、研究工具本研究採回溯性病歷回顧，研究者查閱於 2006 年 1 月 1 日至 2007 年 12 月 31 日，生命末期病人最後一次住院的病歷，針對醫師及護理人員的紀錄逐一閱讀，再依據研究者個人及研究團隊的實際臨床工作及研究經驗、參考國內、外文獻，及專家學者等資料及意見，建立臨終病人醫療資料庫，收集病人人口學特性、醫療相關因素、以及安寧緩和醫療獲得情形。將所收集的病患資料編碼後逐一輸入各項臨床資料，系統性的將資料彙整儲存，將資料庫系統有效整合剖析資料，製定格式化表格（附錄 2）。一、表格的內容（附錄 2）內容包括：1.病人基本資料。2.與疾病病程相關資料。3.臨終時醫療處置的狀況。4.簽署不施行心肺復甦術之內容。5.不施行心肺復甦術簽署者。 (一)、病人基本資料病人基本資料內容包括：姓名、性別、年齡、診斷、職業、宗教信仰、教育程度、婚姻。 (二)、與疾病病程相關資料最後一次住院日期、死亡日期、最後一次住院地點(病房或加護病房)、疾病診斷、意識狀態。 (三)、臨終前醫療處置狀況臨終時醫療處置的狀況主要是回顧死亡病人最後一次的住院過程中，針對：1、簽署不施行心肺復甦術之相關訊息與內容。2、不施行心肺復甦術簽署前是否已放置氣管內管或曾經病危急救，是否有強心劑藥物使用。3、心肺復甦術（CPCR）執行的情形。. 26.

(39) 四、研究變項由臨終病人醫療資料庫之變項如下（表 3-1）： (一)、基本資料：性別、年齡、教育程度、宗教信仰、職業、婚姻。 (二)、醫療狀況：診斷(癌症/非癌症) 、意識狀態（GCS）、病房特性(病房/加護病房)。 (三)、簽署不施行心肺復甦術者：本人、配偶、成人直系血親卑親屬、父母、兄弟姐妹、祖父母或三親等旁系血親、一親等直系姻親。 (四)、簽署不施行心肺復甦術當時病人醫療狀態：意識狀況、是否放置氣管內管、是否使用強心劑、是否已執行過 CPR。 (五)、簽署不施行心肺復甦術內容：不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、人工呼吸或其他救治行為）。. 27.

(40) 表 3-1. 研究變項操作型定義. 變項名稱. 操作行定義. 屬性. 0：一般病房. 類別. 編號病房類型. 1：加護病房. 病人姓名病歷號是否簽署不施行心肺復甦術. 0：未簽署. 性別. 0：女性. 病人簽署不施行心肺復甦術時的年齡. 1：簽署. 0：44 歲以下. 1：45-54 歲. 3：65-74 歲. 歲. 類別. 1：男性. 類別 2：56-64 序位. 4：75 歲以上. 出生日期. 西元年／月／日. 入院日期. 西元年／月／日. 教育程度. 0：無. 1：小學. 2：國中. 宗教. 0：無. 1：佛教. 2：道教. 職業. 0：無. 1：服務業. 婚姻. 0：未婚. 診斷是否為癌症. 0：非癌症. 簽署不施行心肺復甦術日期. 西元年／月／日. 序位. 簽署不施行心肺復甦術與死亡間隔時間. 天數. 序位. 入病房/ICU 與死亡間隔時間. 天數. 序位. 簽署不施行心肺復甦術時意識狀態. GCS 分數. 簽署不施行心肺復甦術時意識狀態. 1：已婚. 序位 3：高中職序位 3：天主／序位. 2：商. 3：軍公教序位 2：離婚／分居 3：序位. 1：癌症. 0：15 分以上分. 序位. 3：6-9 分. 1：13-14 分. 類別. 序位 2：10-12 序位. 4：5 分以下. 簽不施行心肺復甦術時是否放置氣管內管 0：未放置. 1：放置. 類別. 簽不施行心肺復甦術時是否已執行人工呼 0：未執行. 1：執行. 類別. 簽不施行心肺復甦術時是否使用強心劑. 0：未使用. 1：使用. 類別. 不施行心肺復甦術簽署內容. 0：部分項目簽署. 不施行心肺復甦術項目_氣管內管. 0：未勾選. 1：勾選. 類別. 不施行心肺復甦術項目_體外心臟按壓. 0：未勾選. 1：勾選. 類別. 不施行心肺復甦術項目_急救藥物注射. 0：未勾選. 1：勾選. 類別. 不施行心肺復甦術項目_心臟電擊. 0：未勾選. 1：勾選. 類別. 不施行心肺復甦術項目_人工呼吸. 0：未勾選. 1：勾選. 類別. 不施行心肺復甦術項目_其他救治行為. 0：未勾選. 1：勾選. 類別. 與病人關係. 0：本人親屬. 1：配偶. 3：父母. 28. 1：全部項目簽署. 類別. 2：成人直系血親卑. 4：兄弟姐妹. 5：三親.

(41) 五、資料處理與分析方法本研究收集的資料，先經編碼（coding）建檔後，使用套裝軟體 SPSS 15.0 for windows 進行描述性統計分析及卡方檢定。資料的分析處理採次數分佈、百分比、平均值、標準差、極大值及極小值、雙變相分析、費氏精確檢定（Fisher exact test）、卡方及兩組樣本 t 檢定（two sample t test）來檢定， p 值小於 0.05 據統計上意義。進一步應用羅吉斯分析探討影響簽署不施行心肺復甦術同意書內容之相關因素。 (一)、描述性統計方法將所收集基本資料，亦依其特性及種類採用平均值、標準差、最大值、最小值、次數分佈與百分比等來描述樣本之趨勢。 1、連續變項：如年齡、意識狀態等，分別以平均值、標準差作為分佈描述。 2、類別變項：性別、婚姻狀況、教育程度、職業狀況、宗教、診斷等以百分比表示。 (二)、雙變項分析以 Chi-square test 檢測簽署不施行心肺復甦術病人基本資料、醫療狀況、簽署不施行心肺復甦術者、簽署不施行心肺復甦術當時醫療狀態對簽署不施行心肺復甦術內容之差異性。使用兩組樣本 t 檢定（two sample t test）來檢定，簽署不施行心肺復甦術當時年齡，簽署不施行心肺復甦術當時與死亡間隔天數，簽署不施行心肺復甦術當時意識狀態(GCS)與簽署不施行心肺復甦術同意書內容之差異性。 (三)、羅吉斯迴歸（logistic. regression）. 本研究以羅吉斯迴歸（logistic regression）分析探討影響簽署不施行心肺復甦術內容之生命末期住院病人的重要影響因素。 29.

(42) 第四章研究結果一、生命末期住院病人簽署不施行心肺復甦術現況本研究之收案為 97 年 01 月至 98 年 12 月底，其個案來源為某區域教學醫院，根據電腦檔案登記為死亡（出院死亡、臨終返家）之出院病歷。共收集 400 位個案資料(圖 4-1)。. 簽署不施行心肺復甦術同意書內已簽署不施行心肺. 容-完整 83 例. 復甦術同意書病人 96~97 年間，出院死. 共 400 例(54.35%). 亡、臨終返家之出院. 簽署不施行心肺. 病歷 1204 例；排除. 復甦術同意書內. 急診到院前已死亡且經急救無效之病. 未簽署不施行心肺. 人後 736 例. 復甦術同意書病人. 容-選擇部分項目 313 例 (79.04%). 共 336 例(45.65%). 圖4-1收案結果分析圖生命末期簽署不施行心肺復甦術，依人口學特性研究結果顯示，（n=400，表4-1）。男性較多佔248 人（62.00%），女性152 人（38.00%）；簽署不施行心肺復甦術時平均年齡68.23 歲（SD＝ 16.37）；70-79歲佔最多110人（27.64%）， 80歲以上次之佔103人（25.88%）。教育程度以小學較多佔154人（38.69%）；婚姻狀況已婚較多佔303人（75.94%），鰥寡者55人（13.78%）；職業以無業者佔較多376人（95.43%）；宗教信仰以道教佔較多181人（45.71%）。入院時醫療狀況，診斷癌症病人115人（28.75%），非癌症病人佔較多285人（71.25%）；住院特性一般病房佔較多217人（54.25%）， 30.

(43) 加護病房183人（45.75%）。. 二、不施行心肺復甦術簽署情形及簽署當時病人醫療狀態不施行心肺復甦術簽署情形及病人當時醫療狀態，簽署內容完整性（表4-2）：全部項目簽署83人（20.96%），部分項目簽署313人（79.04%）。簽署不施行心肺復甦術為本人簽署只佔2人（0.53%），成人直系血親卑親屬佔最多269人（68.45%），配偶次之64人（16.28%）。兩組樣本t 檢定結果(如表4-3)，簽署不施行心肺復甦術時與死亡間隔天數為7.57天（SD＝26.29），0天有78人（19.95%），1-3 天佔最多有160人（40.92%），10天以上80人（20.46%）。簽署不施行心肺復甦術當時意識狀態(GCS) 平均為6.61分（SD＝4.01），15分共； 29人（7.38%），13-14分15人（3.82%），5分以下較多佔185人（47.07%）簽署不施行心肺復甦當時未放置氣管內管佔較多214人（54.18%）；簽署不施行心肺復甦當時未執行人工呼吸佔較多207人（52.14%）；簽署不施行心肺復甦當時病人已使用強心劑佔較多225人（56.68%）；簽署內容勾選放棄項目以體外心臟按壓391人（97.75%）與心臟電擊391 人（97.75%）佔最多，勾選放棄項目為急救藥物注射佔最少119人（29.75%）。. 三、人口學特性與簽署不施行心肺復甦術內容完整性差異病人人口學特性特性與簽署不施行心肺復甦術之內容完整性結果顯示（表 4-4）。女性簽署內容完整性：簽署部分項目較高 115 人 (76.67%），男性簽署內容完整性：簽署部分項目較高 198 人（80.49%）。疾病診斷與簽署不施行心肺復甦術內容(如表 4-5)，疾病診斷與簽署完整性達顯著相關（p＜0.05），癌症病人簽署內容完整. 31.

(44) 性：簽署部分項目較高 83 人（72.17%）；非癌症病人簽署內容完整性：簽署部分項目較高 230 人（81.85%）。住院特性與簽署不施行心肺復甦術內容完整性達顯著相關（p＜0.01），一般病房簽署內容完整性：簽署部分項目較高 151 人（70.23%）；加護病房簽署內容完整性：簽署部分項目較高 16 人（89.50%）。. 四、不施行心肺復甦術簽署當時病人醫療狀態與簽署內容完整性關係不施行心肺復甦術簽署當時病人醫療狀態與簽署內容完整性(表 4-6)；簽署者與病人關係，本人：部分項目簽署/全部項目簽署 2/0 人（100%/ 0.0%），配偶：部分項目簽署/全部項目簽署 49/15 人（76.56% / 23.44%），直系血親卑親屬：部分項目簽署/全部項目簽署 216/52 人（80.60%/19.40%），簽署時與死亡之間隔天數，0 天：部分項目簽署 /全部項目簽署 64/12 人（84.21%/15.79%），1-3 天：部分項目簽署/ 全部項目簽署 122/36 人（77.22%/22.78%）， 10 天以上：部分項目簽署/全部項目簽署 67/13 人（83.75%/16.25%）。簽署不施行心肺復甦術當時病人年齡，60-69 歲部分項目簽署/全部項目簽署 53/16 人（76.81%/ 19.28%），70-79 歲部分項目簽署/全部項目簽署 86/23 人（78.90%/ 27.71%），80 歲以上部分項目簽署/全部項目簽署 74/23 人（73.27%/32.53%），以 two sample t test 檢定平均值間差異達顯著相關(p＜0.05）。簽署不施行心肺復甦術當時意識狀態(GCS)，達顯著相關（p＜ 0.05），總分 15 分：部分項目簽署/全部項目簽署 20/9 人（68.97% /31.03%），總分 13-14 分：部分項目簽署/全部項目簽署 10/5 人（66.67%/33.33%），總分 5 分以下：部分項目簽署/全部項目簽署 32.

(45) 156/27 人（85.25%/14.75%）。簽署不施行心肺復甦當時使用維生系統狀態(表 4-6)，病人是否放置氣管內管達顯著相關（p＜0.01），已放置氣管內管：部分項目簽署 /全部項目簽署 164/13 人（92.66%/7.34%），未放置氣管內管：部分項目簽署/全部項目簽署 145/69 人（67.76%/32.24%）。簽署不施行心肺復甦當時病人是否已執行人工呼吸，達顯著相關（p＜0.01），已執行人工呼吸：部分項目簽署/全部項目簽署 174/14 人（92.55%/7.45%），未執行人工呼吸：部分項目簽署/全部項目簽署 137/68 人（66.83% /33.17%）。簽署不施行心肺復甦當時病人是否已使用強心劑，達顯著相關（p＜0. 01），已使用強心劑：部分項目簽署/全部項目簽署 207/14 人（93.67%/6.33%），未使用強心劑 172 人：部分項目簽署/全部項目簽署 106/66 人(61.63% /38.37%）。經由卡方檢定結果，發現是否診斷為癌症病人、住院特性、簽署不施行心肺復甦術當時年齡、簽署當時醫療狀態(意識狀態、是否放置氣管內管、是否已執行人工呼吸、是否使用強心劑)具顯著差異。再以羅吉斯迴歸分析之統計方法，控制上述各變項及性別、簽署者與病人關係，進一步探討簽署不施行心肺復甦術執行內容生命末期之住院病人之相關因素，結果顯示(如表 4-7)。簽署不施行心肺復甦術當時是否使用強心劑達統計學上顯著相關(p＜0.01)；以未使用強心劑病人為參考組，結果顯示已使用強心劑病人簽署內容完整性為未使用強心劑病人 0.184 倍(95%CI,0.091~0.371)。. 五、不施行心肺復甦術簽署當時病人醫療狀態(排除已使用任一項維生系統)之病人與簽署內容完整性關係本研究將收案結果 400 例中，在簽署不施行心肺復甦術簽署當時 33.

(46) 病人醫療狀態，排除已使用任一項維生系統之病人後(圖 4-2)。分析簽署內容完整性之差異及其相關性。. 簽署不施行心肺復甦術共 396 例. 簽署當時未使用任一項維生. 簽署當時已使用任一項維生. 系統 126 例(31.81%). 系統 270 例(68.18%). 簽署不施行心肺. 簽署不施行心肺. 已使用氣管內插管 179 例-. 復甦術同意書內. 復甦術同意書內. 簽署放棄氣管內插管 43 例. 容-選擇全部 53 例. 容-選擇部分項目. 已使用人工呼吸器 190 例-. 73 例(57.94%). 簽署放棄人工呼吸器 74 例. (42.96%). 已使用急救藥物 223 例-簽署急救藥物注射 40 例. 簽署不施行心肺復甦術同意書內容-選擇全部 30 例 (11.11%). 簽署不施行心肺復甦術同意書內容-選擇部分項目 240 例 (88.89%). 圖 4-2 排除已使用任一項維生系統病人後結果分析經由卡方檢定結果(如表 4-8~4-10)，顯示簽署者與病人關係、簽署不施行心肺復甦術當時與死亡間隔時間具顯著差異。不施行心肺復甦術簽署當時病人醫療狀態與簽署內容完整性；簽署者與病人關係， 34.

(47) 達顯著相關（p＜0.05）。本人：部分項目簽署/全部項目簽署 1/0 人（100%/ 0.0%），配偶：部分項目簽署/全部項目簽署 9/11 人（45%/55%），直系血親卑親屬：部分項目簽署/全部項目簽署 56/30 人(65.12%/ 34.88%），簽署時與死亡之間隔天數達顯著相關（p＜ 0.05），0 天：部分項目簽署/全部項目簽署 9/5 人（64.29%/35.71%）， 1-3 天：部分項目簽署/全部項目簽署 18/26 人（40.91%/59.09%）， 10 天以上：部分項目簽署/全部項目簽署 24/8 人（75%/25%）。羅吉斯迴歸分析統計，控制性別、是否診斷為癌症病人、住院特性、簽署不施行心肺復甦術當時年齡、簽署當時與死亡間隔時間、簽署當時意識狀態、簽署者與病人關係，探討影響簽署不施行心肺復甦術內容之相關因素，結果顯示(表 4-11)。簽署者與病人關係達統計學上顯著相關(P=0.011)；以簽署者為配偶作為參考組，結果顯示成人直系血親卑親屬簽署內容完整性為配偶 0.146 倍(95%CI , 0.003~0.647)。. 35.