醫療資訊電子化有助於醫學資訊的資源公開與分享，而導入資 訊交換技術對於電子病歷可以帶來更多的便利效益。但是要進一步 做到院際之間進行電子病歷的資訊交換動作，在不同的系統之間需 要有良好的溝通，且必需遵循共通標準。因此就電子病歷院際資訊 交換而言，選定一個良好的標準是必須的。所以，就最適合之交換 標準而言，本研究以目前醫療上最常見的交換標準來進行文獻探討。
此外，本研究將進一步探討國內外關於電子病歷、甚至是影響 電子病歷交換使用者態度之相關文獻，以確認使用者對於實施電子 病歷院際交換的態度及其相關因素。
一、資訊交換標準
(一)健康資訊交換第七層協定(HL7)
HL7 (Health Level 7)是美國國家標準局所認可之醫療資訊交換 標準，而現在則由美國Health Level Seven 組織所推動與發展。HL7 最初是針對醫院內部、醫院間必須交換的病歷及檢驗報告等資料而 所提出來的一個交換協定標準(陳孟佳，2003)。
HL7 組 織 參 考 了 國 際 標 準 組 織 (International Standards Organizations, ISO) ， 採 用 開 放 式 系 統 架 構 (Open System Interconnection, OSI)的通訊模式，對應到網路階層的第七層，也就 是應用層。HL7 的領域是在臨床和管理性的資料，主要任務是達成 臨床上跨平台應用，提供臨床病患照顧及醫療服務的管理、實行和 評估資料標準，以加強資料的交換、管理和整合(Dolin 等人，
2001)。HL7 在 1997 年已經成為美國的國家標準，目前國內使用的
版本以2.4 版為主。
HL7 的訊息架構包括：訊息(Message)、事件(Event)、段 (Segment)、欄位(Field)，元件(Component)與副元件
(Sub-Component)等。而本研究之中所用到之 HL7 訊息驗證將依照 HL7 的 2.5 版標準手冊第二章 12 節之規範，包含詳細內容、動態定 義與靜態定義等。
(二)電子病歷內容基本格式 TMT(Taiwan electronic Medical record
Template)
由於國際醫療資訊標準現階段不能滿足台灣地區的需求，如 HL7 Clinical Document Architecture (CDA)系統架構的許多部分採用 美國觀點來設計，因此想要直接導入國際醫療資訊標準將產生許多 困 難 。 所 以 行 政 院 衛 生 署 便 委 由 台 灣 醫 學 資 訊 學 會 (Taiwan Association for Medical Informatics; TAMI) 進 行 規 劃 及 設 計 TMT(Taiwan Electronic Medical record)標準。主要的考量是對目前 醫療制度現況不造成衝擊為主要目標，而在設計電子病歷的格式上 也盡量與目前各醫院的使用格式相符，希望對醫療行為所造成的改 變最少。
因此，衛生署收集了大約20,000 多張的病歷紙張格式單張來定 義超過70 個不同的 TMT 空白單張 Schema，例如門診單、檢驗報告 單、處方簽、入院許可單等。最後經過草稿擬定、專家審查、系統 實作、參考國際相關標準，考量標準的轉換，以最後結果架構出 Form、Components、Sections、Elements、Data Type、Code Set、Narrative Block 基礎，完成了以單張為單位的 TMT 電子病歷 Schema。換句話 說，TMT form 是依據傳統的紙張病歷表格，予以模組化後所組成
二、電子病歷交換
(一)電子病歷的定義
病歷主要由各種不同的醫療專業人員，包括醫師、護士、麻醉 師、復健師、心理師、社工師、營養師及檢驗(查)人員共同完成。
他們分別從不同的醫療層面，將其診療病人的過程與結果，在不同 時間點共同書寫累積而成。電子病歷(Computer-based patient record, CPR; Electronic medical record, EMR)雖然已發展一段時間了，但是 對 於 其 定 義 雖 有 些 分 歧 ， 但 大 多 仍 以 美 國 電 子 病 歷 學 會 (Computer-based Patient Record Institute, CPRI)之定義為主，CPRI的 定義為：「關於個人終其一生的健康狀態及醫療照護之電子化資訊。
電子病歷將取代紙本病歷成為所有符合臨床應用、行政管理、醫學 教育、研究調查及其它合法需求的主要醫療資訊來源，而病患將參 與此健康照護資訊的建立與維護」。
而美國病歷學會(Medical Records Institute, MRI)將臨床資訊系 統至電子病歷系統的發展區分為五個階段(引譯自陳秀雯，2003)：
(1)AMR(Automated Medical Record)：紙本為主但部份資訊由電腦印 出。
(2)CMR(Computerized Medical Records)：病歷資料以媒體儲存來解 決空間儲存的問題。
(3)EMR(Electronic Medical Records)：將資料重組、打破時序、作數 位化處理、透過網路資料共享、多媒體呈現之病歷電子化，可廣 為醫療機構內部人員流通運用及管理。
(4)EPR(Electronic Patient Records)：以病人為主的醫療記錄，可流 通於不同醫療院所之間。
療記錄、健康相關照護記錄、行為習慣、生活環境、飲食及運動 狀況。
由以上五個階段可以看出，第一階段到第三階段將循序完成醫療 院所內部的病患資料與資訊系統的整合運用；自第四階段開始，醫 療院所將跳出原有之範疇，與其他醫療院所組織透過資料交換，進 行病患資料的整合，而第五階段將應用層面擴大到整個國家社會中 每一個國民的健康活動(Waegemann, 2000)。目前台灣的醫療環境 中，病歷的電子化符合了第三階段EMR的定義，仍是在同一個醫療 機構中內部流通與管理。未來將會朝向EPR、HER進行規劃。
(二)電子病歷的益處
林玉玲(2002)的研究指出，在民國六十九年就有醫學中心開始 進行病歷電腦化了。雖然電子病歷一開始在推行時，許多醫師及其 它相關使用者在從紙本病歷轉換為電子病歷時有一段陣痛期，但是 在使用一段時間後，目前全台灣醫療機構電子化病歷也大幅地增加 許多。醫院是以成本和收入來考量是否要進行電腦化，根據陳秀雯 (2003)的個案醫院調查分析，醫院雖然投入成本1億元來建置電子病 歷，但是完後一年約可節省成本2億元。Qvretveit(2007)等學者也指 出資訊技術應用在醫療上可以改善醫療品質、增進安全、減少成本。
Chaudhy(2006)等學者的研究也顯示出電子病歷最主要的好處是可 以減少醫療不必要的支出，也可減少醫療上的錯誤。
簡言之，電子病歷的益處不外乎就是可以節省醫療機構成本，
並且可以改善醫療品質、減少不必要的醫療費用支出。
(三)電子病歷交換實作架構圖
圖 2- 1：以病人為中心之電子病歷交換架構圖 (資料來源：簡文山，"可攜式電子病歷之發展")
上圖為本研究所探討之電子病歷跨院交換之架講圖。在路線 1 中，病人向原 A 醫院申請電子病歷檔案，並且下載至一個多媒體的 行動儲存體。在此計畫中預計使用隨身碟，病人可以自行開啟檔案 觀看自己的病歷內容。路線2 指的是病人可持此隨身碟至 B 醫院看 病，而B 醫院醫師可以讀取 A 醫院所匯出的檔案，以利進行醫療行 為或講解。路線 3 是醫院與醫院之間可以直接交換電子病歷。路線 4 指成立一個儲存全國民眾的電子病歷銀行，當醫院或病患有需要 時，直接到這個病歷銀行中去抓取即可。不過，目前為止政府推行 的方案只到達路線 1 及 2 而已，路線 3 和 4 是未來最終目標。
健康資料銀行
4 A 醫院
HIS 系統
3
B 醫院 HIS 系統
4 可攜式媒體
2 2
病患端的 瀏覽程式 1
病患
(四)TMT 導入實作
本研究之個案醫院導入TMT 於院內醫療資訊系統實作時，衛生 署也提供了 TMT 電子病歷文件轉換架構。TMT 標準格式允許病人 的病歷資料經過 XML(Extensible Markup Language:XML；可擴展標 示語言)的技術，不論病患、醫院使用何種文件格式，如 PDF、HTML、
WORD 等，都能開啟、閱讀病歷。詳細來說，透過 XSLT (Extensible Stylesheet Language Transformations;XSLT;擴展樣式轉換語言)工具 進行格式轉換，可以將XML 檔案轉換成 Word、PDF 等，所以使用 者不需直接瀏覽 XML 檔案，只要透過轉換及一個設計完成的專屬 介面，就能夠在使用者所熟悉的介面上觀看。換句話說，資料和使 用者介面是完全獨立分開的。因此，只要是透過 TMT 所定義的電子 病歷內容，不同的醫療機構間將可以自由地交換，達到較為完善的 資訊溝通。(簡文山，2007)
三、電子病歷態度之相關因素
(一)隱私權
當電子病歷發展至跨院交換階段時，資料之交換可能有隱私權 被侵犯之顧慮。早在由紙本病歷轉換成電子病歷的過程中，除了技 術層面的問題外，還包含了使用者可能排斥使用的心理層面以及病 患隱私權之問題。隱私權的保護與資料安全性問題更是一直被關心 的課題(Hebery, 1998)(引譯自吳奕祥，2005)。另外，許多先進國家 電子病歷的發展中，對於病歷是否要全面電腦化的爭議主要是穩私 權的顧慮(陳興男，2002)。
(二)安全性
對於安全性的部份，雖然電腦化可以提高醫療效率及醫療品質進 而大幅降低醫療管理成本，又資訊已被視為醫院的一項資產，但是 它也是最容易被侵入威脅損害的資產(劉敦仁，2000)，因此陳普曼 (2002)認為可以透過存取控制與授權機制予以確保資訊系統的安全 性。而黃承聖(2000)認為成功的醫院資訊安全必須具備以下條件：(1) 瞭解醫院的資訊安全需求、(2)發展維護醫院資訊安全的政策、(3)設 計並建構符合資訊安全政策的安全架構、(4)具備可協調溝通資訊安 全需求的組織功能、(5)具備資訊安全的稽核監督及緊急應變機制。
四、電子病歷系統使用者態度之相關因素
(一)醫師對電子病歷系統之態度
醫師對電子病歷系統的態度與決定其滿意程度端視電子病歷系 統所產生之病患病歷資訊是否能夠協助醫師在診療決策上的資訊需 求。若電子病歷系統所產生的電子病歷資訊對於醫師能有助益，醫 師使用電子病歷系統的滿意將會提高。電子病歷是否能夠協助醫師 取得重要的病患資訊，是醫師考量使用電子病歷系統的主因(呂卓 勳，2006)。
Antonios 與 Donald(2004)提出，大多會抗拒使用電子病歷的使 用者都是心理上有所障礙。就急診部門的醫師來說，電子病歷對他 們在醫療上照顧病人沒有確實的影響，但是他們會在乎使用電子病 歷會花多少時間來製作與輸入。另外，在 1999 年時 Paul & Patrick 研究醫師對遠距醫療系統成功與否的探討時，發現醫師態度是影響 資訊系統接受程度的重要因素(引譯自佘明玲，2001)。
Poissant 等學者(2005)於分析導入電子病歷對於醫師時間效率
的文獻中指出，導入電子病歷雖可增進時間效率，但可能在導入電 子病歷時會有困難。造成困難的主要解釋是若沒有整體診療作業上 的配套措施，反而會造成其他工作上的困擾。Cooke 在 1995 年針對
的文獻中指出，導入電子病歷雖可增進時間效率，但可能在導入電 子病歷時會有困難。造成困難的主要解釋是若沒有整體診療作業上 的配套措施，反而會造成其他工作上的困擾。Cooke 在 1995 年針對