電子病歷院際交換系統建構與使用者態度之研究-以台中市地區為例; A Study on the Implementation and User''s Attitude of Electronic Medical Record Exchange – Example of Taichung City
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(2) 致謝 本研究承蒙陳永福老師及王中儀老師的悉心指導，陳老師對我 亦師亦友並且培養我獨立研究的能力；當我迷失在統計茫茫大海中 時，王老師總是扮演著燈塔為我點上一盞明燈，在我研究的路上適 當地一步步指引我方向。二位老師總在我茫然消極之際給予許多鼓 勵及信心，對老師除了感謝還是感謝。 再次回到學校重拾書本的感覺真好，但在求學的路上曾經懷疑 自己是否能完成學業，還好有一路上互相扶持的五公主：小娟、小 杏、小綺、小珀這些好姐妹總是對我不離不棄，總在我遇到挫折時 能傾聽我吐苦水並不斷給我信心，謝謝妳們，有妳們真好！ 感謝一起走過酸甜苦辣日子的同學們(煙酒生們)：一姐、蔡阿 咪、珮珮、仙女、亮晶晶…等許多夥伴們(班上的 17 位同學們)，還 有一路幫忙我的學長姐們，謝謝你們在我這二年求學生涯中帶給我 許多歡樂，也帶給我許多正面的想法，讓我能建立自己的信心。雖 然妳們的年紀都比我小，但妳們教會了我許多東西。Girls, we did it ! 感謝陳副院長、楊主任、含迷姐、還有曾醫師對我論文的幫忙。 這篇論文若沒有你們的幫忙，今天我可能還像無頭蒼蠅一樣不知所 措，這篇論文也無法能順利如期完成，尤其含迷姐可以說是我論文 的貴人！ 最後感謝的是我的家人，在我放棄人人眼中的金飯碗而決定重 回學校被大家笑我傻時，只有爸媽和哥哥明彥是給我最大的支持和 鼓勵，還有仲亮舅舅給我許多幫忙和意見，因為你們對我的付出和 關心，我才能順利完成學業。謝謝這一路上曾經幫助我的每一個人。 碩士生涯的結束是我另一個人生的起點，今後我會努力的往下走。 僅將我努力的成果獻給我摯愛的雙親，何文炳先生與鄭淑卿女士。 曉芸 i. 2008/7/14.
(3) 摘要 背景：臺灣的醫療院所一般皆已經開始實施電子病歷，但大都並 未進行院際間的電子病歷交換。實施全國醫療院所電子病歷交換將 有助於資訊分享、提升照護效率、避免醫療資源浪費，提供民眾完 整且連續的醫療照護。 目的：在本研究進行期間，我們與中部某醫學中心合作，利用台 灣醫學資訊學會所制定之電子病歷交換格式，建構電子病歷跨院交 換環境。目的為探討醫師、病歷管理員與病患所預期電子病歷跨院 交換系統實施之影響及其態度之相關因素。 方法：利用結構式問卷進行橫斷式量化調查，於 2008 年 3 月至 5 月期間，針對台中市某醫學中心及區域醫院 3 種使用者，利用方 便抽樣方法進行調查，總共回收 379 個樣本（回收率為 70%） ，進行 後續的統計分析。 結果：區域醫院醫師(p=0.01)、男醫師(p=0.02)、工作 11-15 年醫 師(p=0.49)、使用電腦 7-10 年(p=0.043)及使用電腦 10 年以上(p=0.04) 之醫師較擔心電子病歷交換時之資料安全問題；民眾近三個月內就 醫 2-5 次者對電子病歷資料較有安全上之顧慮(p=0.003)。病歷室主 管(p=0.022)認為電子病歷交換能節省病歷儲存空間及病歷室人力。 使用電腦 4-6 年(p=0.021)及 10 年以上(p=0.001)之醫師認為電子病歷 交換能提升醫療品質；使用電腦經驗越豐富之民眾認為電子病歷交 換能提升醫療品質(4-6 年：p=0.020、7-9 年：p=0.010、10 年以上： p=0.021)。醫學中心之醫師(p=0.013)、男性病歷管理員(p=0.021)、26 歲-35 歲病歷管理員(p=0.027)及使用電腦 4-6 年之民眾(p=0.049)較支 持電子病歷交換之推動；整體而言，有 257 位(67.9%)受訪者表示贊. ii.
(4) 同電子病歷交換推動，惟有 257 位(67.9%)擔心隱私被侵犯，其中以 民眾最擔心隱私(p=0.046)。因此，使用者雖表示支持電子病歷交換， 但仍非常在意個人醫療隱私之保密性。 結論：本研究證實隱私問題為電子病歷交換推動的最大爭議，但 大都同意實施電子病歷交換能提升醫療品質。醫療院所必須提供安 全無慮之交換環境且應徵得病患同意後再進行電子病歷交換。主管 機關應增修電子病歷交換辦法以確保資訊安全與病人隱私，並輔導 醫療層級較低之醫院進行病歷交換系統之建置，以達成各醫療院所 皆能進行跨院電子病歷交換之目標，進而提升醫療品質與醫療競爭 力。. 關鍵字：電子病歷、電子病歷交換、醫療品質、使用者態度、醫 療資訊交換. iii.
(5) ABSTRACT Rapid developments of information technology greatly impact on the design of health care systems. By adapting information technology, efficiency and competition of health care organizations can be enhanced to meet the patient needs. Although most of the hospitals in Taiwan have developed their own EMR systems independently, however, the exchange and integration of EMRs among hospitals are yet to occur. Therefore, Executive Yuan authorized Taiwan Association for Medical Informatics to establish Taiwan electronic Medical record Template (TMT), a medical record exchange standard in Taiwan, in order to promote quality and continuum of care. Patients can thus possess their own EMRs, understand their health information, and experience EMR exchange across hospitals in receiving comprehensive services. The present investigation implemented an inter-hospital EMR exchange system, conforming to the TMT format, in a medical center located in Taichung City for POC (proof of concept) study. It targeted three kinds of users, including physicians, employees from department of medical record management, and patients, to explore their attitudes toward the system with an emphasis on whether they support the new exchange system as well as on related factors which affect their attitudes. Convenience sampling and a structured questionnaire were used in this cross-sectional study from March to May, 2008. A total of 379 valid samples (response rate 70%) were obtained from a medical center and a regional hospital in Taichung City. The results show that physicians who were male (p=0.02), worked in regional hospitals (p=0.01), had worked for 11-15 years (p=0.49), and. iv.
(6) had used computers for 7-10 years (p=0.043) and more than 10 years (p=0.04) were more concerned about data security regarding medical record exchange. People who sought medical advices 2-5 times in recent three months were more concerned about data security in medical record exchange (p=0.003). The supervisors of the medical record department agreed that the EMR exchange can save storage space and manpower (p=0.022). Physicians who have used computers for 4-6 years (p=0.021) and more than 10 years (p=0.001) supported that the system can improve quality of medical care. Experienced computer users agreed that the EMR exchange can improve quality of medical care (p<0.05). Physicians from medical center (p=0.013), male (p=0.021) and senior employees (p=0.027) from medical record management, and patients using computer for 4-6 years (p=0.049) showed higher degrees in supporting EMR exchange. In conclusion, 257 (67.9%) users supported EMR exchange; however, 257(67.9%) users worried about privacy issue in EMR exchange. Among these users, patients worried privacy most (p=0.046). In summary, this study has confirmed that privacy is the greatest concern regarding EMR exchange. In addition, the quality of care is expected to be enhanced through the exchange system. The outcomes of this survey provide useful information to the academic researchers and healthcare practitioners, which can also be used as a basis for evaluating related healthcare policies and strategies.. Keyword: electronic medical record, electronic medical record exchange, quality of medical care, user’s attitude, medical information exchange. v.
(7) 目錄 第一章 緒論 ............................................................................................ 1 一、研究背景與動機 ....................................................................... 1 二、研究目的 ................................................................................... 3 三、研究貢獻 ................................................................................... 3 第二章 文獻探討.................................................................................... 4 一、資訊交換標準 ........................................................................... 4 (一)健康資訊交換第七層協定(HL7)..................................... 4 (二)電子病歷內容基本格式TMT(Taiwan electronic Medical record Template) .......................................................... 5 二、電子病歷交換 ........................................................................... 6 (一)電子病歷的定義 ................................................................ 6 (二)電子病歷的益處 ................................................................ 7 (三)電子病歷交換實作架構圖 ................................................ 8 (四)TMT導入實作.................................................................... 9 三、電子病歷態度之相關因素 ....................................................... 9 (一)隱私權 ................................................................................ 9 (二)安全性 .............................................................................. 10 四、電子病歷系統使用者態度之相關因素................................. 10 (一)醫師對電子病歷系統之態度 .......................................... 10 (二)電子病歷系統對病歷室員工之影響 .............................. 12 (三)病患對電子病歷資訊交換之態度 .................................. 13 (四)其他影響因素 .................................................................. 14 五、電子病歷跨院資訊交換公聽會............................................. 15 六、文獻小結 ................................................................................. 16 第三章 研究設計與方法...................................................................... 18 一、研究流程 ................................................................................. 18 二、研究設計 ................................................................................. 20 (一)技術層面 .......................................................................... 20 (二)管理層面 .......................................................................... 20 三、研究架構 ................................................................................. 21 四、研究對象 ................................................................................. 23 五、研究工具 ................................................................................. 23 vi.
(8) (一)電子病歷交換環境之建構 .............................................. 23 (二）電子病歷交換系統態度問卷 ........................................ 37 六、抽樣方法 ................................................................................. 42 七、信度、效度分析 ..................................................................... 43 八、資料處理與統計方法 ............................................................. 44 第四章 研究結果.................................................................................. 46 一、系統實作結果 ......................................................................... 46 (一)電子病歷單張進度 .......................................................... 46 (二)電子病歷簽章及取時戳 .................................................. 46 (三)申請電子病歷作業流程 .................................................. 47 (四)產出樣式-病歷首頁 ........................................................ 49 二、問卷研究結果 ......................................................................... 49 (一)描述性統計分析 .............................................................. 49 (二)雙變項分析 ...................................................................... 61 (三)多變項分析 ...................................................................... 80 第五章 討論 .......................................................................................... 98 一、受訪者基本特性 ..................................................................... 98 二、隱私構面 ................................................................................. 98 三、資料安全構面 ....................................................................... 100 四、工作負荷構面 ....................................................................... 100 五、空間與人力構面 ................................................................... 101 六、醫療品質構面 ....................................................................... 101 七、電子病歷交換支持度 ........................................................... 102 第六章 結論與建議............................................................................ 104 一、結論 ....................................................................................... 104 二、建議 ....................................................................................... 106 三、研究限制 ............................................................................... 108 四、未來研究方向 ....................................................................... 109 參考文獻 .............................................................................................. 110 附錄 ...................................................................................................... 118. vii.
(9) 表目錄 表 1- 1：世界先進國家電子病歷發展現況 .......................................... 1 表 3- 1：人口學變項............................................................................. 38 表 3- 2：電子病歷交換系統之態度..................................................... 39 表 3- 3：醫師分析構面與題目對照表................................................. 39 表 3- 4：病歷管理員分析構面與題目對照表 .................................... 40 表 3- 5：民眾分析構面與題目對照表................................................. 41 表 3- 6：問卷回收份數......................................................................... 43 表 3- 7：研究工具的CRONBACH’S Α信度 ............................................ 44 表 4- 1：醫師個人基本資料分佈情形................................................. 50 表 4- 2：病歷管理員個人基本資料分佈情形 .................................... 51 表 4- 3：民眾個人基本資料分佈......................................................... 52 表 4- 4：所有受訪者共同個人基本資料分佈 .................................... 53 表 4- 5：醫師對電子病歷之態度......................................................... 54 表 4- 6：病歷管理員對電子病歷之態度............................................. 54 表 4- 7：民眾對電子病歷之態度分佈................................................. 55 表 4- 8：醫師對使用電子病歷交換之態度分佈 ................................ 56 表 4- 9：醫師對使用電子病歷交換之態度 ........................................ 56 表 4- 10：病歷管理員對使用電子病歷交換之態度分佈 .................. 57 表 4- 11：病歷管理員對使用電子病歷交換之態度........................... 58 表 4- 12：民眾對電子病歷交換的認識程度 ...................................... 59 表 4- 13：民眾對使用電子病歷交換之態度分佈 .............................. 60 表 4- 14：民眾對使用電子病歷交換之態度 ...................................... 60 表 4- 15：所有受訪者對使用電子病歷交換之態度分佈 .................. 61 表 4- 16：所有受訪者對使用電子病歷交換系統之態度 .................. 61 表 4- 17：醫師個人基本資料與隱私態度構面之雙變項分析 .......... 63 表 4- 18：醫師個人基本資料與資料安全態度構面之雙變項分析 .. 64 表 4- 19：醫師個人基本資料與工作負荷態度構面之雙變項分析 .. 65 表 4- 20：醫師個人基本資料與醫療品質態度構面之雙變項分析 .. 66 表 4- 21：醫師個人基本資料與電子病歷交換支持度之雙變項分析67 表 4- 22：病歷管理員個人基本資料與隱私態度構面之雙變項分析68 表 4- 23：病歷管理員個人基本資料與資安態度構面之雙變項分析69 表 4- 24：病歷管理員個人基本資料與工作負荷態度構面雙變項分 析........................................................................................... 70 viii.
(10) 表 4- 25：病歷管理員個人基本資料與空間及人力態度構面之雙變 項分析................................................................................... 71 表 4- 26：病歷管理員個人基本資料與病歷管理效率態度構面之雙 變項分析............................................................................... 72 表 4- 27：病歷管理員個人基本資料與電子病歷交換支持度之雙變 項分析................................................................................... 73 表 4- 28：民眾個人基本資料與醫療品質構面之雙變項分析 .......... 74 表 4- 29：民眾個人基本資料與資料安全態度構面之雙變項分析 .. 75 表 4- 30：民眾個人基本資料與個人隱私態度構面之雙變項分析 .. 76 表 4- 31：民眾個人基本資料與電子病歷交換支持度之雙變項分析77 表 4- 32：所有受訪者之個人基本資料與隱私被侵犯之態度構面之 雙變項分析........................................................................... 78 表 4- 33：所有受訪者之個人基本資料與保護隱私之態度構面之雙 變項分析............................................................................... 79 表 4- 34：所有受訪者個人基本資料與支持態度構面之雙變項分析80 表 4- 35：醫師在隱私態度構面之複迴歸分析 .................................. 81 表 4- 36：醫師在資料安全態度構面之複迴歸分析 .......................... 82 表 4- 37：醫師在工作負荷態度構面之複迴歸分析 .......................... 83 表 4- 38：醫師在醫療品質態度構面之複迴歸分析 .......................... 84 表 4- 39：醫師在支持態度構面之複迴歸分析 .................................. 85 表 4- 40：病歷管理員在隱私態度構面之複迴歸分析 ...................... 86 表 4- 41：病歷管理員在資料安全態度構面之複迴歸分析 .............. 87 表 4- 42：病歷管理員在工作負荷態度構面之複迴歸分析 .............. 88 表 4- 43：病歷管理員在空間與人力態度構面之複迴歸分析 .......... 89 表 4- 44：病歷管理員在病歷管理效率態度構面之複迴歸分析 ...... 90 表 4- 45：病歷管理員在支持態度構面之複迴歸分析 ...................... 91 表 4- 46：民眾在隱私態度構面之複迴歸分析 .................................. 92 表 4- 47：民眾在資料安全態度構面之複迴歸分析 .......................... 93 表 4- 48：民眾在醫療品質態度構面之複迴歸分析 .......................... 94 表 4- 49：民眾對電子病歷交換支持態度構面之複迴歸分析 .......... 95 表 4- 50：所有受訪者對隱私態度構面之複迴歸分析 ...................... 96 表 4- 51：所有受訪者對支持態度構面之複迴歸分析 ...................... 97. ix.
(11) 圖目錄 圖 2- 1：以病人為中心之電子病歷交換架構圖 .................................. 8 圖 3- 1：研究流程圖............................................................................. 19 圖 3- 2：研究架構圖............................................................................. 22 圖 3- 3：電子病歷匯出流程圖............................................................. 24 圖 3- 4：醫院HIS TABLES對映TMT TABLES轉換實作流程圖 ............ 25 圖 3- 5：EXCEL檔-目錄首頁 .............................................................. 26 圖 3- 6：住院基本資料單..................................................................... 26 圖 3- 7：住院基本資料單第二層資料................................................. 27 圖 3- 8：空床通報作業結構................................................................. 29 圖 3- 9：傳送之訊息............................................................................. 30 圖 3- 10：驗證之結果 1........................................................................ 31 圖 3- 11：驗證之結果 2........................................................................ 32 圖 3- 12：用ACCESS表格表示TMT SCHEMA .................................... 34 圖 3- 13：TMT單張正規化表 .............................................................. 34 圖 3- 14：正規化後TMT表單之欄位 .................................................. 35 圖 3- 15：申請可攜式電子病歷之流程............................................... 48 圖 3- 16：產出之畫面........................................................................... 49. x.
(12) 第一章 緒論 一、研究背景與動機 在資訊技術漸漸完善與國際潮流的推動之下，國內外無論是政 府部門或醫療院所皆不斷的在“病歷電子化＂的方向上進行研究與 設置，徐嫦娥(2007)就目前世界先進國家電子病歷發展現況整理如下 表 1-1。. 表 1- 1：世界先進國家電子病歷發展現況 國別(計畫名稱/單位). 期間. 設定目標. 加拿大(Health Infoway). 2001-2010(10 年) 50%國民能擁有電子病歷. 澳洲(Health Connect). 2004-2007(4 年). 隨時隨地提供病患安全的電子病歷. 英國(National Programme 2000-201(10 年) for Information Technology(NPfIT)). 建 置 整 合 式 的 IT 基 礎 架 構 與 系 統，可以安全及有效地傳輸健康 照護資訊. 美國(Health IT). 2004 年起(10 年) 大力發展健康資訊科技，廣泛使用 電子病歷 南非、瑞典、德國、法國 發展全國電子病歷系統，以促使電 、荷蘭 子病歷互通 新加坡 (Towards a Life-Time Health Record). 2004 年起. 電子病歷交換 重要醫療資訊儲存 發展健康照護智慧 改進全球競爭力 試辦遠距放射影像判讀，X 光片由 印度放射師寫報告。. 韓國 (NHIN/Center for Interoperable EHR). 2006-2010. 任何時間地點均可以安全地使用電 子病歷和決策資源以改善健康照 護的品質、安全及效率. 香港(醫院管理局). 1991-2006. 醫療資訊共用 由病歷擴及影像 由公部門擴及私部門. (資料來源：徐嫦娥，2007). 其中，美國因佔地廣大更需藉由資訊技術促使醫療資訊之傳輸 1.
(13) 流通，因此美國早已發展一套用於醫療資訊交換協定之標準(Health Level 7)，並在同一體系下各分院間進行電子病歷傳輸及交換，未來 將於不同體系醫療機構間進行電子病歷交換，因此美國總統布希在 2004 年時宣示，美國民眾在 2014 年時每個人都要有自己的個人電 子病歷。總而言之，美國將大力地發展健康資訊科技使病歷所有權 回歸至民眾手上。而我國行政院衛生署正積極推動「網路健康服務 推動計畫」 ，從九十一年起在國內大力推動與進行一系列的醫療院所 病歷電子化試辦相關計畫後，目前加速推動“電子病歷內容基本格 式＂(TMT)成為國家標準，並同時順利推動國內各層級醫療院所導 入電子病歷，讓國內的醫療資訊能進入另一個里程。 美 國 電 子 病 歷 學 會 (Computer-based Patient Record Institute, CPRI)對電子病歷所定義的是： 「關於個人終其一生的健康狀態及醫 療照護之電子化資訊。電子病歷將取代紙本病歷成為所有符合臨床 應用、行政管理、醫學教育、研究調查及其他合法需求的主要醫療 資訊來源。而病患將參與此健康照護資訊的建立與維護」 。大家都只 會注意到前面二句話，而忽略掉病患的參與。因此行政院衛生署才 會推動跨院的電子病歷資訊交換，不再讓病歷只能鎖在各家醫院的 資料庫裡，而是可以讓病人可以帶著自己的電子病歷到不同的醫療 機構，讓多個醫療機構之間能以相同的語言與格式做溝通。最終的 目的是想讓病人擁有自己的健康資訊管理系統，將電子病歷所有權 回歸到病人手上，也希望使民眾得以獲得完整連續之醫療服務，提 昇醫療品質。 本研究參與此次的導入計畫協助建置電子病歷院際交換環境。 因此，本研究的重點將著重在「電子病歷交換」技術建置的實作探 討，以及分析研究個案醫院中使用電子病歷最多的醫師、病歷管理. 2.
(14) 員及病患等相關人員對於電子病歷院際交換系統的態度以及支持程 度。. 二、研究目的 (一)技術層面 本研究首先在技術應用層面，協助本研究個案醫學中心建置衛 生署委託台灣醫療資訊學會所規劃的電子病歷跨院交換架構： 1.從個案實作醫院的醫院資訊系統(HIS)匯出以衛生署醫療憑 證管理中心簽發之醫事憑證做為簽章及時戳之電子病歷內容 基本格式檔案。 2.所產生的檔案將可傳輸至其它實作醫院進行交換傳輸，且資 料傳輸格式須符合 HL7 規範。 (二)管理層面 就管理層面而言，本研究之目的為探討醫院員工(醫師及病歷管 理員)及病患預期未來電子病歷跨院交換系統實施後之影響及其態 度之相關因素，以期作為未來電子病歷資訊交換發展策略之參考及 醫療機構管理之依據。. 三、研究貢獻 林玉玲曾探討，醫療人員的參與度不高，為醫療院所導入電子 病歷與電子病歷系統的困難之一(民90)。本研究主要之貢獻在於藉 由結構式問卷調查，找出醫事人員排斥新電子病歷系統的原因以及 瞭解使用者對於新電子病歷系統運作之接受度為何。其研究成果可 供學術界與實務界參考，且可作為政府及醫療院所制定相關政策時 評估之考量，並給予後續研究提出適當的建議。 3.
(15) 第二章 文獻探討 醫療資訊電子化有助於醫學資訊的資源公開與分享，而導入資 訊交換技術對於電子病歷可以帶來更多的便利效益。但是要進一步 做到院際之間進行電子病歷的資訊交換動作，在不同的系統之間需 要有良好的溝通，且必需遵循共通標準。因此就電子病歷院際資訊 交換而言，選定一個良好的標準是必須的。所以，就最適合之交換 標準而言，本研究以目前醫療上最常見的交換標準來進行文獻探討。 此外，本研究將進一步探討國內外關於電子病歷、甚至是影響 電子病歷交換使用者態度之相關文獻，以確認使用者對於實施電子 病歷院際交換的態度及其相關因素。. 一、資訊交換標準 (一)健康資訊交換第七層協定(HL7) HL7 (Health Level 7)是美國國家標準局所認可之醫療資訊交換 標準，而現在則由美國 Health Level Seven 組織所推動與發展。HL7 最初是針對醫院內部、醫院間必須交換的病歷及檢驗報告等資料而 所提出來的一個交換協定標準(陳孟佳，2003)。 HL7 組 織 參 考 了 國 際 標 準 組 織 (International Standards Organizations, ISO) ， 採 用 開 放 式 系 統 架 構 (Open System Interconnection, OSI)的通訊模式，對應到網路階層的第七層，也就 是應用層。HL7 的領域是在臨床和管理性的資料，主要任務是達成 臨床上跨平台應用，提供臨床病患照顧及醫療服務的管理、實行和 評估資料標準，以加強資料的交換、管理和整合(Dolin 等人， 2001)。HL7 在 1997 年已經成為美國的國家標準，目前國內使用的 4.
(16) 版本以 2.4 版為主。 HL7 的訊息架構包括：訊息(Message)、事件(Event)、段 (Segment)、欄位(Field)，元件(Component)與副元件 (Sub-Component)等。而本研究之中所用到之 HL7 訊息驗證將依照 HL7 的 2.5 版標準手冊第二章 12 節之規範，包含詳細內容、動態定 義與靜態定義等。 (二)電子病歷內容基本格式 TMT(Taiwan electronic Medical record Template) 由於國際醫療資訊標準現階段不能滿足台灣地區的需求，如 HL7 Clinical Document Architecture (CDA)系統架構的許多部分採用 美國觀點來設計，因此想要直接導入國際醫療資訊標準將產生許多 困 難 。 所 以 行 政 院 衛 生 署 便 委 由 台 灣 醫 學 資 訊 學 會 (Taiwan Association for Medical Informatics; TAMI) 進 行 規 劃 及 設 計 TMT(Taiwan Electronic Medical record)標準。主要的考量是對目前 醫療制度現況不造成衝擊為主要目標，而在設計電子病歷的格式上 也盡量與目前各醫院的使用格式相符，希望對醫療行為所造成的改 變最少。 因此，衛生署收集了大約 20,000 多張的病歷紙張格式單張來定 義超過 70 個不同的 TMT 空白單張 Schema，例如門診單、檢驗報告 單、處方簽、入院許可單等。最後經過草稿擬定、專家審查、系統 實作、參考國際相關標準，考量標準的轉換，以最後結果架構出 Form、Components、Sections、Elements、Data Type、Code Set、Narrative Block 基礎，完成了以單張為單位的 TMT 電子病歷 Schema。換句話 說，TMT form 是依據傳統的紙張病歷表格，予以模組化後所組成 的電子數位格式(簡文山，2007)。 5.
(17) 二、電子病歷交換 (一)電子病歷的定義 病歷主要由各種不同的醫療專業人員，包括醫師、護士、麻醉 師、復健師、心理師、社工師、營養師及檢驗(查)人員共同完成。 他們分別從不同的醫療層面，將其診療病人的過程與結果，在不同 時間點共同書寫累積而成。電子病歷(Computer-based patient record, CPR; Electronic medical record, EMR)雖然已發展一段時間了，但是 對於其定義雖有些分歧，但大多仍以美國電子病歷學會 (Computer-based Patient Record Institute, CPRI)之定義為主，CPRI的 定義為： 「關於個人終其一生的健康狀態及醫療照護之電子化資訊。 電子病歷將取代紙本病歷成為所有符合臨床應用、行政管理、醫學 教育、研究調查及其它合法需求的主要醫療資訊來源，而病患將參 與此健康照護資訊的建立與維護」。 而美國病歷學會(Medical Records Institute, MRI)將臨床資訊系 統至電子病歷系統的發展區分為五個階段(引譯自陳秀雯，2003)： (1)AMR(Automated Medical Record)：紙本為主但部份資訊由電腦印 出。 (2)CMR(Computerized Medical Records)：病歷資料以媒體儲存來解 決空間儲存的問題。 (3)EMR(Electronic Medical Records)：將資料重組、打破時序、作數 位化處理、透過網路資料共享、多媒體呈現之病歷電子化，可廣 為醫療機構內部人員流通運用及管理。 (4)EPR(Electronic Patient Records)：以病人為主的醫療記錄，可流 通於不同醫療院所之間。 (5)HER(Electronic Health Record)：個人完整健康醫療資，包括訊醫 6.
(18) 療記錄、健康相關照護記錄、行為習慣、生活環境、飲食及運動 狀況。 由以上五個階段可以看出，第一階段到第三階段將循序完成醫療 院所內部的病患資料與資訊系統的整合運用；自第四階段開始，醫 療院所將跳出原有之範疇，與其他醫療院所組織透過資料交換，進 行病患資料的整合，而第五階段將應用層面擴大到整個國家社會中 每一個國民的健康活動(Waegemann, 2000)。目前台灣的醫療環境 中，病歷的電子化符合了第三階段EMR的定義，仍是在同一個醫療 機構中內部流通與管理。未來將會朝向EPR、HER進行規劃。 (二)電子病歷的益處 林玉玲(2002)的研究指出，在民國六十九年就有醫學中心開始 進行病歷電腦化了。雖然電子病歷一開始在推行時，許多醫師及其 它相關使用者在從紙本病歷轉換為電子病歷時有一段陣痛期，但是 在使用一段時間後，目前全台灣醫療機構電子化病歷也大幅地增加 許多。醫院是以成本和收入來考量是否要進行電腦化，根據陳秀雯 (2003)的個案醫院調查分析，醫院雖然投入成本1億元來建置電子病 歷，但是完後一年約可節省成本2億元。Qvretveit(2007)等學者也指 出資訊技術應用在醫療上可以改善醫療品質、增進安全、減少成本。 Chaudhy(2006)等學者的研究也顯示出電子病歷最主要的好處是可 以減少醫療不必要的支出，也可減少醫療上的錯誤。 簡言之，電子病歷的益處不外乎就是可以節省醫療機構成本， 並且可以改善醫療品質、減少不必要的醫療費用支出。. 7.
(19) (三)電子病歷交換實作架構圖. 病患端的 瀏覽程式 1 2. 病患. 2. 可攜式媒體. A 醫院 HIS 系統. B 醫院 HIS 系統. 3 4. 4. 健康資料銀行 圖 2- 1：以病人為中心之電子病歷交換架構圖 (資料來源：簡文山，"可攜式電子病歷之發展"). 上圖為本研究所探討之電子病歷跨院交換之架講圖。在路線 1 中，病人向原 A 醫院申請電子病歷檔案，並且下載至一個多媒體的 行動儲存體。在此計畫中預計使用隨身碟，病人可以自行開啟檔案 觀看自己的病歷內容。路線 2 指的是病人可持此隨身碟至 B 醫院看 病，而 B 醫院醫師可以讀取 A 醫院所匯出的檔案，以利進行醫療行 為或講解。路線 3 是醫院與醫院之間可以直接交換電子病歷。路線 4 指成立一個儲存全國民眾的電子病歷銀行，當醫院或病患有需要 時，直接到這個病歷銀行中去抓取即可。不過，目前為止政府推行 的方案只到達路線 1 及 2 而已，路線 3 和 4 是未來最終目標。. 8.
(20) (四)TMT 導入實作 本研究之個案醫院導入 TMT 於院內醫療資訊系統實作時，衛生 署也提供了 TMT 電子病歷文件轉換架構。TMT 標準格式允許病人 的病歷資料經過 XML(Extensible Markup Language:XML；可擴展標 示語言)的技術，不論病患、醫院使用何種文件格式，如 PDF、HTML、 WORD 等，都能開啟、閱讀病歷。詳細來說，透過 XSLT (Extensible Stylesheet Language Transformations;XSLT;擴展樣式轉換語言)工具 進行格式轉換，可以將 XML 檔案轉換成 Word、PDF 等，所以使用 者不需直接瀏覽 XML 檔案，只要透過轉換及一個設計完成的專屬 介面，就能夠在使用者所熟悉的介面上觀看。換句話說，資料和使 用者介面是完全獨立分開的。因此，只要是透過 TMT 所定義的電子 病歷內容，不同的醫療機構間將可以自由地交換，達到較為完善的 資訊溝通。(簡文山，2007). 三、電子病歷態度之相關因素 (一)隱私權 當電子病歷發展至跨院交換階段時，資料之交換可能有隱私權 被侵犯之顧慮。早在由紙本病歷轉換成電子病歷的過程中，除了技 術層面的問題外，還包含了使用者可能排斥使用的心理層面以及病 患隱私權之問題。隱私權的保護與資料安全性問題更是一直被關心 的課題(Hebery, 1998)(引譯自吳奕祥，2005)。另外，許多先進國家 電子病歷的發展中，對於病歷是否要全面電腦化的爭議主要是穩私 權的顧慮(陳興男，2002)。. 9.
(21) (二)安全性 對於安全性的部份，雖然電腦化可以提高醫療效率及醫療品質進 而大幅降低醫療管理成本，又資訊已被視為醫院的一項資產，但是 它也是最容易被侵入威脅損害的資產(劉敦仁，2000)，因此陳普曼 (2002)認為可以透過存取控制與授權機制予以確保資訊系統的安全 性。而黃承聖(2000)認為成功的醫院資訊安全必須具備以下條件：(1) 瞭解醫院的資訊安全需求、(2)發展維護醫院資訊安全的政策、(3)設 計並建構符合資訊安全政策的安全架構、(4)具備可協調溝通資訊安 全需求的組織功能、(5)具備資訊安全的稽核監督及緊急應變機制。. 四、電子病歷系統使用者態度之相關因素 (一)醫師對電子病歷系統之態度 醫師對電子病歷系統的態度與決定其滿意程度端視電子病歷系 統所產生之病患病歷資訊是否能夠協助醫師在診療決策上的資訊需 求。若電子病歷系統所產生的電子病歷資訊對於醫師能有助益，醫 師使用電子病歷系統的滿意將會提高。電子病歷是否能夠協助醫師 取得重要的病患資訊，是醫師考量使用電子病歷系統的主因(呂卓 勳，2006)。 Antonios 與 Donald(2004)提出，大多會抗拒使用電子病歷的使 用者都是心理上有所障礙。就急診部門的醫師來說，電子病歷對他 們在醫療上照顧病人沒有確實的影響，但是他們會在乎使用電子病 歷會花多少時間來製作與輸入。另外，在 1999 年時 Paul & Patrick 研究醫師對遠距醫療系統成功與否的探討時，發現醫師態度是影響 資訊系統接受程度的重要因素(引譯自佘明玲，2001)。 Poissant 等學者(2005)於分析導入電子病歷對於醫師時間效率 10.
(22) 的文獻中指出，導入電子病歷雖可增進時間效率，但可能在導入電 子病歷時會有困難。造成困難的主要解釋是若沒有整體診療作業上 的配套措施，反而會造成其他工作上的困擾。Cooke 在 1995 年針對 University of California, San Francisco 的 523 位醫師調查中指出，對 於電腦使用經驗較豐富之醫師，對於電子病歷的所持的態度也會呈 現有較高的支持度。Sitting, Kuperman, Fiskio(1999)的研究指出，醫 師對 EMR 系統的使用滿意度相關性最高的因素是螢幕的設計和排 列。Dean(1999)亦探討醫師的接受度，發現醫師對對電腦螢幕設計 及編排與輸入方式的方便性最為重視，反而不在意電腦系統反應速 度的快慢。電子病歷在未來建構醫療資網中扮演著很重要的角色， 但是 Lu(2005)等學者在訪問了在臺灣的 11 位醫師後，發現像成本、 使用電腦經驗、資料安全、隱私等因素都是會影響到醫師是否願意 使用電子病歷。 在電子病歷交換部份，陳景福(2004)研究指出，醫師大多認為電 子病歷資訊共享對於瞭解病患的病情、病史有助益，且系統操作之 便利性與資料回覆速度快慢會影響到醫師的使用意願；另外大多醫 師也認為對於提高醫療品質持正面態度，只是仍要就隱私的問題加 以討論；而醫師在製作病歷時需要記載詳實，否則會使他人誤導或 造成片面解釋的現象。最後就電子病歷資訊共享是否能節省醫療資 源浪費態度上，醫師們持不同的看法，僅少數醫師認為能節省資源 浪費，因仍需視相關資料是否齊全，否則檢驗仍是要再重來。 綜上所述，醫師之使用電腦經驗、工作負荷及系統功能畫面等 因素，可能會影響其對於電子病歷交換之使用意願態度。. 11.
(23) (二)電子病歷系統對病歷室員工之影響 未來電子病歷系統全面實施電子化，紙本病歷不存在後，便不 需有病歷室人員製作病歷、抽調病歷、傳送、歸檔病歷，如此的工 作型態改變勢必對病歷室造成莫大的衝擊。陳景福(2004)探討病歷室 推行病歷電子化在工作上所抱持的態度，歸納了下列幾點結論：(1) 病歷電子化後，將造成病歷人員人力縮減；(2)病歷人員可能需面對 轉調部門及轉換工作；(3)病歷電子化後可降低醫療成本；(4)將來需 面臨實體病歷及電子病歷短期內並行之陣痛期；(5)如何確保電子病 歷之資料安全及病患個人隱私是一重要的課題。 實施電子化病歷系統讓病歷室面臨轉型，對人力的需求與專長 需要再檢討。為了因應未來病歷室的功能，病歷室人員需要具備資 料管理與處理的能力。醫院的病歷室主管提出未來病歷室人員須對 病歷資訊交換、電子病歷相關法規(如 HIPPA)有所瞭解及具備統計 專業等；另外，雖然病歷系統可提升處理的效率，但是在病歷書寫 需要完整且即時的限制下，此種型態的轉變將會影響使用者平常的 習慣，因此如何推廣是極需要思考的問題(許家瑛，2004)。 日本學者岡林良樹、瀨戶山元一也提出，診療紀錄管理士(病歷 管理員在日本的名稱)將因為診療資訊管理業務從診療支援型變成 醫院營運型，而須重應思考其角色(引譯自蔡恒惠 2007)。 電子病歷實施以來，雖加速病歷製作之速度，但目前電子病歷 與紙本病歷仍併行存在並未有效節省儲存紙本病歷空間與病歷室人 力；電子病歷對病歷室之影響從上述文獻可知，許多國內外學者不 斷提到，病歷室將由製作、傳送及歸檔病歷等工作，轉換為病歷資 訊管理之功能型單位。因此，本研究欲探討病歷管理員對電子病歷 交換之態度是否與過去電子病歷相關文獻相似。. 12.
(24) (三)病患對電子病歷之態度 Rosenthal(1997)指出為了提供良好的醫療品質環境，醫院對於病 患的觀點及經歷感受不能被忽視。由於電子病歷系統需要使用電腦 為輸入工具，因此使用者的電腦使用經驗會影響到使用者願不願意 使用電子病歷，甚至會影響到使用者對電子病歷的滿意度 (Tange,Troost,Hasman,2001)。國內學者(范碧玉，2003；莊逸洲，2003) 亦認為電子病歷發展的瓶頸包括有醫療人員的阻力，使用者的習慣 問題是一個隱憂，實證研究顯示出使用者會因個人的相關特質(如電 腦智識程度)會影響對資訊系統的接受度。 陳景福(2004)認為電子病歷資訊共享會創造出與病患有關之效 益，因此需探討病患之看法，而其訪問了 13 位病患後所歸納出的結 論如下：(1)可讓醫師瞭解病患病情病史、持續性醫療照護、節省醫 療資源浪費及提高醫療品質，認為對病患有絕對助益；(2)提供電子 化服務是現代醫院所必備；(3)病患在醫師面前無隱私的問題；(4)確 保病患隱私需有法律規範；(5)確保病患隱私不洩漏是醫師的責任， 也代表醫師的醫德；(6)保護病患隱私需有法律規範；(7)病歷資料的 保護很重要，與病患有利益關係的人或公司，會想盡辦法獲得；(8) 病患隱私資料應加密分級；(9)取用病患資料，需微得病患同意；(10) 病歷資料直接放在 IC 卡內，讓病患保存及帶著走；(11)病患對病歷 資料的安全性及確保個人醫療隱私有疑慮。另外，從陳景福的資料 中可以知道，學歷愈高的民眾對於自己的隱私非常重視，但對電子 病歷態度較正向且較少質疑；而年紀愈大對資料安全性及隱私則抱 持懷疑態度。 雖然 TMT 格式對於現行的醫療體制影響相當小，但是新的電子 病歷應用仍然多少會改變醫事人員及病人行為。例如當病人真正開. 13.
(25) 始擁有自我的健康資訊管理系統，可以使用各種不同的閱讀介面來 觀看自己的電子病歷時，這些行為的改變會導致什麼樣的狀況發生 仍然有待觀察(簡文山，2007)。 以往電子病歷之好處與不便之處一般民眾無法體會，現在實施 電子病歷交換後民眾將能擁有自身病歷並做好自我健康管理，但如 上述文獻中提到，電腦使用經驗、對資料安全之疑慮、對個人隱私 擔心及學歷等個人因素皆會影響對電子病歷接受度，所以本研究將 探討一般民眾或病患對電子病歷交換之態度為何。 (四)其他影響因素 彭啟釗(1996)在診所採用資訊科技相關因素之研究發現主要的 決定因素包含醫師性別及年紀等，而 Choe(1996)則認為影響系統績 效的因素包括有高階主管的支持，而使用者的認知型態、態度、期 望等等，皆會影響資訊系統的績效。數位國內學者(呂碧茹，1999; 黃斯聖，1998;楊澤泉，1997)的研究指出，使用者的特性(教育程度、 性別)和使用者與電腦的關係(使用的經驗、是否對電腦有焦慮的感覺) 會影響對資訊系統的評估(引譯自佘明玲，2001)。 從黃少甫(2000)的研究可以發現，主管普遍都能接受新資訊技術 所帶來的新觀念，對於系統實施之後能提供有益的資料分析之信心 程度也抱著樂觀的態度。 Handy 等學者(2001)對於組織導入一電子病歷系統時，醫事人員 的接受度高低與組織環境有直接的關係存在。由於醫學中心的作業 複雜且龐大，作業系統及流程的牽涉甚廣，故建構電子病歷系統之 難度亦較高，需要相當完善的規劃與推動以及相關人員的配合。但 陳景福(2004)指出在推行電子病歷同時可促進醫院組織再造及流程 改善，以便降低醫療成本，提高工作效率。 14.
(26) 黃慧娜等學者之研究(2003)指出，多數醫院院長均認為電子病歷 可以減少病歷紙張所需儲存的空間、減少人力及資源浪費、便於攜 帶和傳遞，另外在技術面上，會考慮資料傳輸的方便和安全及醫護 界的配合度，並且一般皆認為年老的醫師需要花時間再教育；另外 研究也指出醫學中心及區堿醫院層級之醫院對於電子病歷的接受度 較其它層級醫院高。 另外一個影響電子病歷交換推動之因素為醫療機構意願。陳秀 雯(2003)指出各醫療院間存在一種矛盾情感，因小醫院將病患轉診至 大醫院後怕病患不回來，而大醫院收到轉診病人又希望該病患可以 成為自己顧客，又怕留下病患後小醫院不願再將病人轉診至自己的 醫院；其又指出，不同醫師對於相同病患之病情解讀不同而有不同 診斷，容引易起病患的恐慌和疑惑，也易產生不必要之醫療糾紛。 如上所述，醫療院所釋出病歷交換資訊與其它醫院進行分享將可能 面臨困難及阻力。. 五、電子病歷跨院資訊交換公聽會 行政院衛生署為推廣「建構以病人為中心之電子病歷跨院資訊 交換環境」一案，而委託台灣醫學資訊學會於全省北、中、南、東 等地區舉辦「電子病歷內容基本格式標準草案公聽會」 ，本研究就民 國九十六年於個案醫院舉行之公聽會中，節錄部份醫師所提供之意 見如下： 醫師 1：醫師所寫之病歷，怕因民眾民眾缺乏醫療知識，而會誤解 醫生所寫之內容，或無法理解醫師因為忙錄而匆忙寫下的病 歷，而造成病人誤會之情形。(醫生寫了不當的用語、或讓 病人看了會聯想到不當的想法)所以擔心到時會有病人看不 懂電子病歷的問題，是否會有「不當的醫療資訊揭露」。 15.
(27) 醫師 2：醫生若病歷寫錯的話該怎麼更改？ 醫師 3：電子病歷的保管權如何界定？所有權是病人的，醫院是負 保管的責任而已嗎？ 醫師 4：醫師最擔心的不是說病人不能看，而是怕病歷交換後，別 人會不會看到這東西後，而被誤會是他洩露出去的。所以要 做好資訊安全這塊。 由部份醫師所提供之意見中可知，醫師擔心進行電子病歷交換 後病人將閱覽個人詳細病歷，但因資訊安全、缺乏專業知識及醫師 缺失而可能發生不當的醫療資訊揭露。 此外，台灣醫學資訊學於公聽會上就以下層面討論： (一)安全面-醫療憑證管理中心提供醫療憑證服務及醫事憑證 IC 卡 提供簽章加密機制。 (二)法規面-推行電子病歷之相關法規影響探討。 (三)標準面-以現今之資訊技術完成電子病歷標準化。 (四)基礎面-醫療資訊基礎建設之完整性。 (五)共享面-實施電子病歷標準對醫療資源共享的影響(如可減少重 複檢驗造成醫療的浪費)。 (六)應用面-醫院實施電子病歷標準之配套措施或相關產業之後的 契機。. 六、文獻小結 有關影響病歷電子化之接受度及使用者之態度，可以歸納出主 要的因素在於電腦的使用經驗多寡，以及被關心之病人隱私與醫療 品質之影響等。由於電子病歷資訊交換技術是目前世界先進國家正 在推動中之計畫，我國亦正在起步規劃中，因此探討電子病歷院際 交換使用者態度之相關文獻目前非常缺乏。 16.
(28) 陳景福(2004)指出，系統發展過程中，使用者態度可能會由系統 規劃前的正向、期待的態度轉變到系統進行中的負向態度，而隨系 統的穩定及對系統的熟悉後，使用者態度將逐漸轉為正向。因此本 研究於使用者開始使用系統前先行探討使用者對於電子病歷交換系 統之態度是否持正向及支持之態度。 本研究就以上文獻歸納出幾個主要因素，再加以整合修改後， 進而發展出本研究之架構與問卷題目。. 17.
(29) 第三章 研究設計與方法 一、研究流程 本研究先決定研究目的後，收集相關的文獻，對研究的相關議 題獲得瞭解後，便建立此研究的架構。研究的流程朝二方面進行： 一是資訊系統技術層面，把台灣醫學資訊學會提供的電子病歷交換 模式套用至醫學中心的系統中，協助建置環境後再進行電子病歷資 訊交換測試；二是參照文獻資料和公聽會上各方意見設計出合適的 問卷內容。問卷內容先經由專家進行審查，再依照其建議予以修正。 之後，於個案醫院發放問卷，於問卷回收後進行整理建檔。資料處 理與分析後，進行結果討論與建議之撰寫，提供未來電子病歷資訊 交換發展方向之參考。 以下為本研究之研究流程圖：. 18.
(30) 確定研究主題. 研究動機與目的. 文獻探討. 建立研究架構. 轉換 TMT 格式. 公聽會意見/文獻 專家審查問卷 設計問卷. HL7 訊息驗證. 問卷調查. 接收實作程式碼. 回收問卷. 協助導入工作. 資料分析. 進行病歷交換. 結論與建議. 圖 3- 1：研究流程圖. 19.
(31) 二、研究設計 (一)技術層面 本研究之個案醫院為行政院衛生署之「建構以病人為中心之電子 病歷跨院資訊交換環境案」計畫之合作醫院，因此其電子病歷交換 環境架構即利用 XML 伺服器依 TMT 標準進行轉換成檔案的動作， 再加上電子簽章並取時戳以確保資料安全性，最後產生一份可以在 院與院之間進行電子病歷資訊交換的 XML 檔案。目前此計畫已完 成跨院病歷交換基礎平台的模型，但仍需要導入至各參與的試辦醫 院中，進行電子病歷跨院交換之實作。 (二)管理層面 本研究屬於調查研究法，在醫院導入電子病歷交換環境前與建 構後進行問卷調查。分析內容包括醫師、病歷管理員及病患等三種 使用者對於院際電子病歷資訊交換的態度、預期影響及對病歷交換 之支持程度。本調查屬橫斷式研究。問卷在發送前，先由國內相關 領域學者專家進行問卷內容之專家效度檢測，專家包括中部某區域 醫院二位主任級醫師、中部某醫學中心一位資深資訊分析師及一位 病歷室資深管理師。問卷修改後，針對台中市某醫學中心的醫師和 病歷管理員、台中市某區域醫院之醫師以及台中市市民以方便取樣 方式進行正式問卷發放。填寫完畢後回收，譯碼後再利用 SAS 9.1.3 軟體進行分析。. 20.
(32) 三、研究架構 本研究之研究架構包括醫師、病歷室人員及病患三種不同使用 者對於電子病歷交換系統之態度與預期影響及相關因素。由於版面 的關係，本研究將三種使用者合併於同一張架構圖，並且依照各角 色標記專屬的記號，以茲區別。架構圖中包含三種使用者持有與共 有之變項，如下圖。自變項主要是人口統計學的資料，而依變項則 是態度與預期影響，其中最重要的是對電子病歷交換系統的支持程 度。詳細而言，本研究期望瞭解性別、年齡、教育程度、職業、工 作屬性、使用電腦經驗等是否會在電子病歷交換支持程度也會有所 不同。. 21.
(33) 自變項 性別(男、女). C. 年齡 C 教育程度 C 職業 醫師:主治醫師、住院醫師 D 病歷室人員:管理師、副管理師 M 病患:工、農、商、軍工教等 P. 醫院層級 D. 依變項. 醫學中心 區域醫院 職位. 對病人隱私及資料安全之態度 C. MD. 主管 對工作負荷之預期影響 M D. 非主管 工作年資 M D. 對空間及人力成本之預期影響 M. 1 年以下 1~5 年. 對病歷管理效率之預期影響 M. 6~10 年 11~15 年. 對醫療品質之預期影響. 15 年以上. DP. 就醫次數 P 對電子病歷交換之支持程度 C. 0次 1次 2-5 次. 醫師：D. 6 次以上 使用電腦經驗 C. 病患：P. 從未使用. 病歷管理員：M. 1 年以下. 共有項目：C. 1~3 年 4~6 年 7~10 年 10 年以上. 圖 3- 2：研究架構圖 22.
(34) 四、研究對象 本研究選定中部某一醫學中心為個案醫院，且為行政院衛生署 「建構以病人為中心之電子病歷跨院資訊交換環境案」計畫中之實 作醫院。本研究一方面與資訊團隊進行系統導入與建置，另一方面 以該醫學中心之醫師、病歷管理員與病患三種使用者為問卷調查對 象；另外，又針對台中市某區域醫院之醫師為研究對象，因該區域 醫院已建置一電子病歷交換平台。 民眾部份則主要以台中市民為主，除了選定醫學中心來診申請 電子病歷之病患外，另外電訪台中市某二家公家機關、台中市某二 家私立公司行號、台中市某一教育機構，取得同意後再發放問卷。. 五、研究工具 礙於相關技術所有權為台灣醫學資訊學會與個案醫院資訊室所 有，因此本研究只能就部份技術說明之。本研究重點為使用者態度 之研究。 (一)電子病歷交換環境之建構 透過 TMT 定義電子病歷的內容後，不同的系統間可以自由地交 換資訊，達到完整的語意透通。衛生署的計畫要求實作醫院在做電 子病歷交換之前需先由其醫院資訊系統(HIS)匯出檔案，並且利用 XML 來對應自家電子病歷各欄位與 TMT 的標準欄位，而可將檔案傳 輸予其它實作醫院。而接收端醫院，可將接收之電子病歷內容基本 格式檔案匯入並能開啟內容。而病歷匯出動作詳細之流程如下圖：. 23.
(35) 病 HIS DB. Temp 資料庫. 小型伺服器 產生. 患. TMT 轉換器 儲存病歷. TMT 資料庫. l m x. 檔. 電子 簽章. 加密. 交付. 單 USB 隨身碟. 儲存. 一 窗. 申請. 病 患. 口. 圖 3- 3：電子病歷匯出流程圖(參考來源：台灣醫學資訊學會). 雖然這些流程由計畫中之實作醫院獨立完成，但此次衛生署計 畫中有提供 TMT mini-Server 即一電子病歷交換閱覽管理伺服器之 軟體設備；還有提供電子病歷與 HIS 資料庫連結系統(XML Gateway) 之軟體設備以及相關技術支援。因此，只要按照流程來設計、連結 這些動作即可。 1.第一步：TMT 與醫院表格欄位對照 由於每家醫院所用的電子病歷格式都是自己開發出來的，而如 果要能夠進行電子病歷交換的話，就必須有個共通語言來做溝通。 而共通語言便是用 TMT 標準來做。醫院必需先制定出自己院內系 統與 TMT 對應的格式，然後再把電子病歷中的資料透過 XML 的伺 服器來轉換，並且加上電子簽章來確保其安全性。 因此本研究實作第一步便是將衛生署所提供制定好的 TMT 標準格 式利用 Altova XMLspy（開啟 xml 檔案之工具）軟體工具來開啟， 24.
(36) 並且與個案醫院的 HIS 資料庫每個欄位做對映動作，以利之後 TMT GATEWAY 做真正轉換之動作。首先整理出 TMT 標準欄位並且存 放在 EXCEL 中，最後再請資訊室各系統負責人依整理出的 TMT 欄 位來提供醫院 HIS 資料庫的欄位，然後再用衛生署所提供之 TMT GATEWAY 軟體做連結。. 了解TMT. Schema. TMT Schema Component-Section. 審視醫院Tables. 了解 TMT Tables之架構. 院內 Tables<->TMT Tables. Relation profile. 找出與TMT Schema 之對映關. 提供TMT. 利用 TMT Gateway . 由Gateway. Tools到院內Tables搜尋及轉換資料. 圖 3- 4：醫院 HIS Tables 對映 TMT Tables 轉換實作流程圖 (資料來源："電子病歷 TMT 對照工程討論會"，附設醫院資訊室討論會簡報。). 而台灣醫學資訊學會提供的 TMT SCHEMA 共計有 15 張表單， 將這 15 張表單，分別依其主體中的各欄位整理出來，所整理出來 的 EXCEL 檔共計有 174 張活頁紙，所呈現的樣子如下圖 3-5 所示： 25.
(37) 圖 3- 5：EXCEL 檔-目錄首頁. 圖 3- 6：住院基本資料單. 26.
(38) 由圖 3-6 可以看到欄位(中英文)及型態的部份字即是從 TMT SCHEMA 中整理出來的欄位，而其它的欄位便是醫院的 HIS 系統中 所對應出來的資料所填入的。 型態欄位中有底線的部份，是因為其欄位還存有再下一層的資 料的，因此需要再另外聯結到另一張活頁表單。. 圖 3- 7：住院基本資料單第二層資料 總而言之，這些表格會一直聯結至最底層，也就是直到無法再 展開的狀態，而可以直接找到對應的主機為止。整理完對應的表單 之後，後續做檔案轉換對應的工作便可以由此份 EXCEL 檔案清楚 看出其對應關係。 2.第二步：HL7 訊息認證 此計畫衛生署規定，參與的實作醫院將檔案傳輸予其它實作醫 院時，資料傳輸時須符合 HL7 規範，因此衛生署要求實作醫院要具 備 HL7 訊息編碼與解碼之能力。因此，本研究團隊依據衛生署所提 27.
(39) 供之 Profile 來產生 HL7 標準訊息，再向衛生署申請通過認證。 HL7 訊息認證之認證範圍，台灣 HL7 協會制定完成的訊息規格 規範書，公佈在衛生署驗證系統網站，目前包括如下：轉診轉檢、 疾病通報、健保事前審查、健保申報、長照病患轉介、長照出院準 備、長照資源通報、食品衛生、家戶建檔、預防保健、精神病防治、 衛材代碼、藥品代碼、檢驗交換、急診空床通報。本研究將會以「急 診空床通報」來進行 HL7 訊息認證。 HL7 訊息認證方法，依據 HL7 標準手冊 2.5 版第二章第十二節 內容，分為二個層級進行認證，包括： (1) 靜態訊息格式驗證： 驗證系統主機的資料庫會紀錄驗證的過程，之後再將驗證正確 的結果儲存並列印，向台灣健康資訊交換第七層協定(HL7)協會申 請認證。靜態訊息驗證有三種方式，將 HL7 訊息傳送到衛生署的 HL7 訊息驗證系統主機進行認證。 A. 將文字格式的訊息複製，並貼上至驗證系統網頁進行驗證。 B. 採用 HTTP 通訊協定，將訊息送至驗證系統網站進行驗證。 C. 撰寫程式呼叫驗證系統的網頁服務(Web Services)進行驗 證。 (2) 動態訊息格式驗證： 動態訊息連線驗證先通過靜態訊息格式驗證後，才能進行動態 訊息連線驗證。目前驗證系統主機以 HTTP 通訊協定傳送及接收訊 息，申請認證單位必須逐一記錄儲存傳送及接收的訊息，列印後提 出申請。驗證的過程必須有醫院內部的電腦與驗證系統主機，互相 傳送及接收訊息。 此次本研究選擇了急診空床通報檔案，再透過 A 方法靜態驗證. 28.
(40) 方式來進行 HL7 訊息驗證，也全通過認證。我們用 HL7 2.4 版來編 寫訊息，詳細的做作如下： A.首先在記事本編輯好訊息後，將文字複製至驗證系統網頁上： 網址為：http://hl7valid.doh.gov.tw 以下為所完成的訊息(以急診空床通報為例)，又依衛生署相關通 報資料 HL7 應用說明書中：空床通報作業所使用的資料區段及結構 如下：. M FN ^M 01. M SH M FI M FE Z B D. 圖 3- 8：空床通報作業結構. (a)MSH 即為 HL7 訊息之表頭，MSH 總共有 21 個欄位。但並 非每個欄位皆需要有數值，因此只要將必須欄位填入所需數值即可。 「MSH|^~\&|http://140.128.65.53/|中國附醫|http://hl7valid.doh.gov.tw| 衛生署|20070820000000||MFN^M01|10000002|p|2.4|||||||||v1.4」 此段訊息的意思是由位址140.128.65.53中國附醫發出的訊息，由衛 生署所接收，日期為2007年8月20日，訊息的類型為MFN(master file notification) ， 所 觸 發 的 事 件 為 M01(MFN/MFK - Master file not otherwise specified)，而MFN^M01為空床通報作業所使用之訊息。第. 29.
(41) 10個欄位是訊息的Control ID，第11個欄位是Processing ID，第12個 欄位是用HL7 2.4版編寫。而第13個欄位至第20個欄位是不需填入資 料 的 ， 因 此 就 用 || 表 示 無 值 。 最 後 一 個 欄 位 是 Message Profile Identifier，此次是使用衛生署所制定的1.4版本的profile，因此填入 v1.4。 (b) MFI(Master File Identification)為空床通報作業第二段，此段 中之 UPD 表示將要更新資料。訊息為：MFI|CDM||UPD|||ER (c)MFE(Master file entry)在 1 月 4 日時更新資料。訊息為： MFE|MAC|||0104|PL (d)各床別空床數目前為「1」床。訊息為：ZBD|0104|1 B.將以上訊息貼至系統網頁上之畫面如圖 3-9：. 圖 3- 9：傳送之訊息. 30.
(42) 選擇完要驗證的資料庫後，便可點選「開始驗證」。這時訊息 會透過 HTTP 協定用網站進行 HL7 訊息驗證。而畫面會再跳到另一 個畫面，會將驗證之結果 SHOW 出來，並且依照此訊息的架構一個 個做驗證之動作。由於驗證出來的表格太長，故只顯示出第一張圖 3-10 與第二張驗證結果圖 3-11。. 圖 3- 10：驗證之結果 1. 31.
(43) 圖 3- 11：驗證之結果 2 No Error Message Return Message : MFK_M01 MSH|^~\&|VALIDATION||http://140.128.65.53/||20071003090342||AC K^|YM0001|D|2.4 MSA|AR|10000002|MESSAGE VALIDATION OK MFI| 以上英文訊息中表示此 HL7 訊息驗證是沒有錯誤的，且有收 到驗證主機系統的一個 ACK 的回應。因此訊息靜態驗證表示是無 誤的。. 32.
(44) 3.第三步：進行 GATEWAY 轉換 之前在第一步已經有整理出 TMT 格式與院內資料庫欄位的對 應表格，接下來即可派上用場。 依此計畫之規劃，真正要做 TMT 與院內資料轉換的動作是要交 給台灣醫學資訊學會所提供之工具，由 GATEWAY 來做轉換動作。 但要讓軟體工具知道什麼欄位和什麼欄位對應，不可直接拿 EXCEL 檔案，而是要另要寫對照的程式來連結。本研究作者所參與的部份 是「檢查報告單」與「檢驗報告單」的程式撰寫，主要就是要將院 內資料庫有資料的欄位對應到 TMT 格式中，以便讓 GATEWAY 知 道要取用哪些資料。 步驟一、正規化 首先將台灣醫學資訊學會所制定之 TMT Schema 第 3 版，電子 病歷交換單張(共有十二張單張)之資料庫整理其欄位，找出其各資料 表中重覆之表名，再對其正規化去除重覆之欄位。因 TMT Schema 中有太多重覆之欄位存在，若不將 TMT Schema 進行正規化，則所 整理出之表格、欄位高達上千份，將會造成系統上線後浪費醫院主 機儲存空間，因此對其進行正規化去除重覆之表格後，日後各 TMT 單張只要抓同一份表格中之欄位即可達到目的。整理出如下圖 3-13 所示(只顯示第一頁)： 圖 3-13 中所謂的 MDB 資料表指的是台灣醫學資訊學會所提供 的 TMT Schema 單張中之表格(圖 3-12)；而 ROC 部份指的部份是指 表格中有重覆的欄位時，整合至統一的一份表格裡，而 ROC 表格名 是自訂的。. 33.
(45) 圖 3- 12：用 Access 表格表示 TMT SCHEMA. 圖 3- 13：TMT 單張正規化表. 34.
(46) 步驟二、Create Table 利用 Windows 記事本軟體來整理各表之欄位。使用 SQL 的 Create table 語法來整理出 TMT Schema 各表格之欄位，而就檢查報告單及 檢驗報告單整理出來的 table 高達 100 個表格之多。內容如下圖 3-14 所示(只顯示第一頁)：. 圖 3- 14：正規化後 TMT 表單之欄位. 步驟三、Temp DB 將整理好的檔案交由此次目標醫學中心資訊人員利用 Delphi 程 式，將病人身分證號、科別、日期、序號欄位加在各資料表格前， 另外成為一個獨立資料庫，我們叫它為「Temp DB」。最後仍需用 Delphi 程式從醫院 HIS 系統撈出資料來，來進行轉檔程序。該目標 醫學中心資訊人員是設計每隔 5 秒會自動啟動轉檔程式，將院內 HIS 35.
(47) 資料轉至 Temp DB 中。而衛生署所提供之 MINI SERVER 會依不同 特 定 需 求 呼 叫 各 單 張 出 來 ， 在 呼 叫 的 同 時 也 將 會 產 生 一 「 TMT Profile」檔，此 profile 會自 Temp DB 中將對應之資料擷取出來並組 成 xml 回傳，而使用者就會在 viewer 中完整看到 xml 格式的電子病 歷。(以上由陳含迷及施智仁先生提供)這一段的概念即是衛生署所稱 之「TMT Gateway」，亦即是將資料轉換成 TMT 標準格式，並且提 供了一個 SERVER 功能。 據了解，此次實作計劃中目前只有該目標醫學中心另外使用 Temp DB。因 TMT 表格欄位可能隨時都會變動，如果沒有另外成一 個 Temp DB 的話，可能每次的異動都會造成 Profile 也要跟著變動的 情形，有了 Temp DB 這一層便可降低逐一修改對應欄位之困擾。另 一方面利用 Temp DB 不讓原本醫院 HIS 系統與 TMT 直接有對應， 也可以不影響到醫療臨床作業。 步驟四、完成 在轉換成 TMT 單張之後將會以醫事人員卡對電子病歷各「單張」 (單張系指單獨的病歷首頁、檢查報告單、內科門診單等)進行簽章並 取時戳之動作，一旦完成了簽章動作，之後如要對此單張進行修改， 將會有修改記錄(包含時間、日期、修改人)；最後再結合全部單張包 成一副檔名為 ZIP 之電子病歷壓縮檔，再利用醫療機構之醫事憑證 對電子病歷簽章並加註時戳。簽章取時戳主要是連線至衛生署憑證 管理中心(Healthcare Certification Authority)利用醫事憑證 IC 卡取得 電子時戳，換句話說，最後電子病歷需透過 HCA 利用公開金鑰 PKI(Public Key Infrastructure)機制來確保電子病歷資料的完整性及 機密性。到此步驟為止，電子病歷製作已初步完成。但此一步驟詳 細技術是由台灣醫學資訊學會提供，本研究並無參與此部份之建置。. 36.
(48) (二）電子病歷交換系統態度問卷 本研究以結構式問卷為研究影響醫院員工及病患對電子病歷交 換態度之工具，依三種使用者而製作出三種不同角色之問卷，第一 種問卷由醫師填寫，第二種問卷係由病歷室管理人員填寫，第三種 問卷則由病患填寫，以瞭解醫院導入電子病歷跨院交換系統時所面 臨的情況。問卷題目內容根據國內外有關紙本病歷轉變為電子病歷 時，使用者面臨工作上的轉變所造成的影響以及態度之文獻所制 定。另外，並參考公聽會上各醫師、病患、行政人員及學術界學者 所討論出的問題、觀點來擬出項目內容。 1.結構式問卷內容 (1)人口學基本統計資料： 問卷內容第一部分包含性別、年齡、教育程度、職位、職等、 工作年資、累計就醫次 數(病患專屬選項)、服務科別(醫師專屬選 項)、使用電腦經驗。 (2)電子病歷/電子病歷交換系統之態度： 問卷內容之第二部分與第三部份依照各三種角色而發展出三種 不同題目的問卷，分別描述如下： 醫師版本問卷包括對於電子病歷本質的認識、病人隱私的態 度、醫師與病患間的關係促進、以及診斷治療上行為、系統介面友 善程度、對資料安全性的態度、以及對電子病歷交換之支持程度。 病歷管理員版本問卷包括對病人隱私的態度、對於電子病歷本 質的認識、系統介面友善程度、對資料安全性的態度、對電子病歷 管理品質上、效率上預期帶來的影響、預期對空間成本上的影響、 預期對人力的影響、預期對工作量的影響及對電子病歷交換之支持 程度。. 37.
(49) 病患問卷包括對電子病歷本質的認識、隱私的態度、醫師與病 患關係的促進、對資料安全性的態度及對電子病歷交換之支持程度。 2.本研究操作型定義 (1)自變項操作型定義如下表 3-1. 表 3- 1：人口學變項 變項名稱. 衡量項目(5=非常同意. 1=非常不同意). 變項. 性別. 1=男，2=女. 年齡. 1=25(含)以下，2=26~35 歲，3=36~45 歲，4=46~55 歲， 類別. 類別. 5=56~64 歲，6=65 歲以上 教育程度. 1=國中以下，2=高中(職)，3=大學，4=研究所以上. 類別. 職業. 1=醫師，2=病歷室人員，3=病患. 類別. 醫院層級. 1=醫學中心，2=區域醫院. 類別. 職位. 1=主管職，2=非主管. 類別. 工作年資. 1=1 年以下，2=1~5 年，3=6~10 年，4=11~15 年，. 類別. 5=16 年以上 就醫次數. 1=0 次，2=1 次，3=2~5 次，4=6 次以上. 使用電腦經驗 1=從未使用，2=未滿 1 年，3=1~3 年，4=4~6 年，. 類別 類別. 5=7~10 年，6=10 年以上. (2)依變項操作型定義如下表 3-2 以 Likert 五分量表方式來測量，分成「非常同意」、「同意」、 「普通」、「不同意」、「非常不同意」。. 38.
(50) 表 3- 2：電子病歷交換系統之態度 變項名稱 對病人隱私及資 料安全之態度 對工作負荷之預 期影響 對空間及人力之 預期影響 對病歷管理品質 之預期影響 對醫療品質之預 期影響 對電子病歷交換 之支持程度. 衡量項目(5=非常同意. 1=非常不同意) 變項. 5=非常同意,4=同意,3=普通,2=不同意,1=非常不同意. 連續. 5=非常同意,4=同意,3=普通,2=不同意,1=非常不同意. 連續. 5=非常同意,4=同意,3=普通,2=不同意,1=非常不同意. 連續. 5=非常同意,4=同意,3=普通,2=不同意,1=非常不同意. 連續. 5=非常同意,4=同意,3=普通,2=不同意,1=非常不同意. 連續. 5=非常同意,4=同意,3=普通,2=不同意,1=非常不同意. 連續. (3)醫師、民眾及病歷室之主要構面 醫師態度構面分為對病人隱私之態度、對病人資料安全之態度、 對工作負荷之預期影響、對醫療品質之預期影響、對電子病歷交換 之支持程度等五大構面，詳見表 3-3。. 表 3- 3：醫師分析構面與題目對照表 構面 對病人隱私之態度. 題目 1. 未來實施跨院電子病歷資訊交換後，病人的 隱私可能會被侵犯 2. 您覺得未來實施電子病歷資訊交換時，應在 病人同意下做限制性的開放，才能保護到病 患的隱私. 對病人資料安全之態度. 您覺得跨院電子病歷資訊交換系統可能有資 料安全上的問題. 對工作負荷之預期影響. 您覺得在實施電子病歷資訊交換後，會因為花 費更多時間在輸入資料而增加工作負荷. 39.
(51) 構面 對醫療品質之預期影響. 題目 1. 請問未來實施電子病歷交換後，您將使病人 減少做重複的檢查 2. 請問實施電子病歷資訊交換之後，您預期此 系統可以提供足夠的資訊讓您獲得病人完 整的醫療資訊 3. 您預期「跨院電子病歷資訊交換」系統將能 提昇您診療的速度 4. 您擔心病人將病歷拿回家後，因缺乏完整醫 療知識而誤解您在病歷裡所記載之意義 5. 整體來說您覺得「跨院電子病歷資訊交換」 系統可以提昇醫療品質 6. 實施「跨院電子病歷資訊交換」後，您覺得 對病患獲得持續性醫療照護會有助益. 對電子病歷交換之支持程度. 就整體而言，您贊同「跨院電子病歷資訊交換」 系統的推動. 病歷管理員之態度分為六大構面，分別為對病人隱私之態度、對 病人資料安全之態度、對工作負荷之預期影響、對空間及人力之預 期影響、對病歷管理品質之預期影響與對電子病歷交換之支持程 度，詳見表 3-4。. 表 3- 4：病歷管理員分析構面與題目對照表 構面 對病人隱私之態度. 題目 1. 未來實施「跨院電子病歷資訊交換」後，病人 的隱私可能會被侵犯 2. 未來實施電子病歷資訊交換時，應在病患同意 下做限制性的開放，才能保護到病患的隱私. 對病人資料安全之態度. 您覺得「跨院電子病歷資訊交換」可能會有資料 安全上的問題. 對工作負荷之預期影響. 1. 您認為在實施跨院電子病歷資訊交換後，將為 病歷室在作業上帶來更好的方便性 2. 您認為病歷室會因進行「跨院電子病歷資訊交 換」後而增加工作量. 40.
(52) 構面 對空間及人力之預期影響. 題目 1. 實施「跨院電子病歷資訊交換」後，您認為可 以節省儲存空間 2. 未來實施「跨院電子病歷資訊交換」後，病歷 室將可節省人力. 對病歷管理品質之預期影響. 您覺得「跨院電子病歷資訊交換」可能會提升病 歷管理的效率. 對電子病歷交換之支持程度. 就整體而言，您贊同「跨院電子病歷資訊交換」 系統的推動. 民眾態度構面為對病人隱私之態度、對病人資料安全之態度、 對醫品質之預期影響及對電子病歷交換等四大構面，詳見表 3-5。 表 3- 5：民眾分析構面與題目對照表 構面 對病人隱私之態度. 1. 2. 3. 4.. 題目 您覺得未來實施跨院電子病歷資訊交換後，您 個人資料的隱私可能會被侵犯 您覺得自己是平民百姓因此不會在乎自己的病 情洩漏 基於醫療上的需要，您不介意您的醫師透過跨 院電子病歷交換取得您在別家醫院的病歷 您希望在進行病歷共享時，醫院需先徵得您的 同意. 對病人資料安全之態度. 1. 您覺得醫院在實施「跨院電子病歷資訊交換」 時，您的病歷資料將會被保密 2. 您希望本系統提供的電子病歷檔案的是可靠且 安全的. 對醫療品質之預期影響. 1. 實施電子病歷資訊交換之後，您認為系統可以 提供足夠的資訊幫助醫師瞭解您完整的病情 2. 整體來說您覺得「跨院電子病歷資訊交換」系 統將可提昇醫療品質 3. 您認為未來實施「跨院電子病歷資訊交換」後， 對醫師病人之間的關係有正面影響. 對電子病歷交換之支持程度. 就整體而言，您贊同「跨院電子病歷資訊交換」 系統的推動. 41.
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