第四章 明代惠民藥局的功能轉移
第二節 明代的養濟院與醫戶
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述。歸納其原因主要有兩個：首先，陰陽學和醫學都是政府的基層機構，因 此在修建時有些地方官會一併重整；此外，即使到了明代，醫藥仍不是治療 疾病的唯一工具，陰陽學可以提供驅凶避邪的方法，對某些人來說，其效果 較醫藥更佳。27清朝的翟灝便曾批評說：「元設陰陽學，學中習業者乃謂之陰 陽生，所習書以周易爲首，而凡天文、地理、星命占卜及相宅相墓選日諸術，
悉期精通。明以來學廢，而陰陽生但依附道家，名實甚不稱矣！」28這段評 論表明陰陽學在元代本是學習天文學與數術的機構，到了明代，在政府沒有 特意主導其發展的情況下，陰陽學乃配合各地的習俗與需求，轉化成具地方 信仰(道教)特色的機構。29這種演變就如同三皇祭祀廢除後，有些地方的三 皇廟變為祈求藥效的藥王廟一般。30因此，既然民間對陰陽學有需求，而它 又是名義上地方機構的一員，故地方官在整修時便將兩者予以整併。
第二節、 明代的養濟院與醫戶
如上一節所述，養濟院到了明代已成為最重要的官辦救濟機構，故在醫 學與惠民藥局日漸沒落後，是否有將部份的醫療任務轉移到它身上？同樣 地，醫戶在元代與醫學、惠民藥局息息相關，到了明代仍然繼續存在，那它 所代表的意涵是否仍是元代相似呢？因此，雖然養濟院與醫戶是兩個看似不 相干的議題，但本節是以惠民藥局與醫學作為探討核心，分別將其「救濟」
27 此一論點參考自Angela Ki-Che Leung, “Organized Medicine in Ming-Qing China: State and Private Medical Institutions in the Lower Yangzi Region,” Late Imperial China 8.1(June 1987): p.
148.
28 翟灝，《通俗編》〔中國基本古籍庫，清乾隆十六年翟氏無不宜齋刻本〕，卷21，〈藝術〉，
頁843。
29 陰陽學這個機構起於元代，明代延續設置，清代則予以廢除。關於這個機構幾乎沒有任何專 論，現存史料也缺乏具體的記載，因此本文只能作簡略的推斷，望日後有學者能在這方面有 深入的探討。
30 Chao Yüan-Ling, Medicine and Society in Late Imperial China : A Study of Physicians in Suzhou,
1600-1850, pp. 65-70.
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功能與養濟院作比較、再從「制度」的角度連結到醫戶的發展，藉以回應本 章的標題──「功能轉移」。
(一)、 養濟院的由來及其功能
養濟院乃是從宋代的福田院演變而來，而福田院源於唐代寺院創辦的慈 善組織，主要用於收養孤獨人士。宋英宗時增置南北福田院，以增加收容人 數，包括老疾孤窮、乞丐等都可進住。神宗熙寧六年(1073年)，規定福田院 為收容「京城內外老疾孤幼無依者」機構。其運作模式政府撥款作為日常經 費，令僧人主持院內事務，再定期派推判官、四廂使臣等官吏監督並指導其 工作。然而，福田院的設置只限於開封府。為了加強救濟，徽宗崇寧五年(1106 年)詔令於各路廣設居養院，經費來源為各地官府所沒收之戶絕(無人繼承) 財產，不足之處再以常平錢作補充。另外，徽宗時期還有成立安濟坊，其與 居養院之差異在於多了醫療功能，主要收容患病的貧民。31
養濟院這一名稱最早出現在宋高宗紹興元年(1131年)紹興府通判朱璞的 上書裡，是一個兼具居養院和安濟坊功能的綜合濟助機構，之後臨安府和建 康府也陸續設有養濟院。其經費由各地設法籌措，工作人員包括僧人、醫官 和童行。就現存史料判斷，應只在大城市才有設立。32《金史》與《元史》
的資料上顯示，元朝與金朝仍設有養濟院，主要用於災時救濟或平時恤老養 孤。33到了明朝，太祖於建國後要求各郡設立孤老院，不久再將名稱改回養 濟院；成祖時則再度詔令天下府州皆得設立此一機構。而從明太祖以來所制 定的尊老政策在明代一直得到有效的施行，故至明中期後，養濟院已擴展至 各邊陲衛所。34雖然養濟院的困境與惠民藥局相似，仍然得視地方經濟狀況
31 詳細的演變，請參閱郭文佳，《宋代社會保障研究》(北京：新華出版社，2005)，頁169-174。
32 關於宋代社會保障機構的演變與發展，詳見郭文佳，《宋代社會保障研究》，頁169-184。
33 關於金、元的慈善事業，詳見周秋光、曾桂林，《中國慈善簡史》，頁123-129。
34 詳細的論述請參閱王興亞，〈明代的老年人政策〉，《南都學壇(哲學社會科學版)》，4(1994.08)：
頁61-70。
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與地方官的重視與否決定其命運。35但因為養濟院除了照顧老人外，還具有 收容流民、強化地方社會控制的功能，所以到了明代中後期乃至於清前期，
仍然是地方的主要機構之一。36但從現存史料來看，養濟院所負責的醫療相 關事務，就是收養殘疾人士，並未看到它們舉行大規模的施藥活動。因此，
貧困人民如欲獲得藥物治療疾病，在地方沒有惠民藥局且政府沒有發起施藥 活動的情況下，可能還是得從其他慈善藥局來領取。
(二)、 明代的醫戶
明朝在戶籍管理仍然繼承了元代戶籍制度中分類分戶、職業世襲不得變 更的管理方法。主要戶種有三大類，即民戶、軍戶、匠戶，其中陰陽戶與醫 戶被歸類為民戶之中。37原則上不同的戶籍需負不同的差役，按照邱仲麟對 明代世醫的研究，明代的地方醫學除了一至二名醫官外，下面均領有醫生，
縣醫學最多為五人、府醫學最多為十人。除了少數地區外，大部份都沒有薪 津，這應該就是明代醫戶所需從事的差役。38然而，即便是有衛所制度作為 配套且嚴格管控的軍戶，仍然不時發生逃亡的情形。因為不管是哪個戶種，
都必須世代承襲、不准分家，這與明代中期後賦役與戶籍日漸脫離的趨勢是 相反的。39除了大環境因素之外，醫官職位的不易取得也是導致明代醫戶日 漸沒落的原因之一。雖然醫學(府)正科、(州)典科、(縣)訓科或太醫院吏目、
醫士這些職位品級不高，卻都是社會地位的表徵，不少醫生都希望藉由在地 方醫學任職，日後可獲得進入太醫院的機會。然而，明代中葉以後，由於基
35 欲瞭解更詳細的明代養濟院發展，請參閱周秋光、曾桂林，《中國慈善簡史》，頁141-149。
梁其姿在這方面也有深入的探討，詳見《施善與教化：明清的慈善組織》(台北：聯經書局，
1997)，頁32-36。
36 梁其姿，《施善與教化：明清的慈善組織》，頁33-34。
37 王威海，《中國戶籍制度──歷史與政治的分析》(上海：上海文化出版社，2006)，頁193-194。
38 邱仲麟，〈明代世醫與府州縣醫學〉，《漢學研究》，22.2(2004.12)：頁327-359。
39 王威海，《中國戶籍制度──歷史與政治的分析》，頁195-198。
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層的醫官職缺可以用繳納物資或資金的方式取得，打亂了世醫任職管道，加 上明代後期戶籍制度的瓦解，讓「儒醫兼習」的醫學世家於明末日漸式微。
同時，讓不具專業醫療的捐貲者成為地方醫官，也降低了官方醫學的醫療品 質。40
綜上所述，隨著明代後期戶籍制度的瓦解與捐貲制度的盛行，加上地方 政府普遍較重視養濟院，使得惠民藥局與醫學的醫藥救濟功能逐漸消失。然 而，從養濟院的歷史發展及它在明代的存在意義來看，它並不像醫學與惠民 藥局具有醫療與施藥的功能。易言之，官方的所主持的公眾醫療事務在醫學 與惠民藥局沒落後，並沒有其他的類似機構來頂替。為了彌補這塊空白，地 方上乃有其他的慈善藥局興起。本文就以明清的慈善藥局來作為收尾，以連 結現存關於明清慈善機構的研究成果。