二 二
二、 、 、 、歷代之合方臨床實踐 歷代之合方臨床實踐 歷代之合方臨床實踐 歷代之合方臨床實踐
方劑與方劑的相合應用起源久矣，如漢朝張仲景在《傷寒論》中所創立的桂枝 麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯等方利用桂枝湯與麻黃湯的組合，桂枝二越婢一湯利 用桂枝湯與越婢湯的組合，三方皆屬解表之法，但各有涵義，如清‧尤怡言：「桂枝 麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯，三方併兩方合用，乃古之所謂複 方也。細審其制，桂枝麻黃各半湯，助正之力，侔於散邪。桂枝二麻黃一湯，則助 正之力多，而散邪之力少，于法為較和矣。其桂枝二越婢一湯，本無熱證而加石膏 者，以其人無陽，津液不足，不勝桂枝之任，故加甘寒於內，少變辛溫之性，且滋 津液之用 ，而其方制之小，示微發於不發之中，則三方如一方也。」147又如柴胡桂 枝湯則利用小柴胡湯與桂枝湯的組合，能和解少陽、調和營衛，乃太陽少陽表裡雙 解之劑。
唐朝孫思邈的《千金要方》、《千金翼方》，集唐以前醫方之大成，除了對古方的 整理及歸納，並根據自己的臨床經驗，靈活地對前人方劑作適當加減變化，創立了 許多新方。對經方應用或加減數味用藥，如：「黃耆建中湯」為小建中湯加黃耆一味
「主治虛勞裏急，諸不足」，另「內補當歸建中湯」為小建中湯加當歸一味主治「婦 人產後虛羸不足」；或合數方為一方。後世學者研究認為經方合方的用法在孫氏《千 金方》中比比皆是，如：桂枝湯方系與四物湯的合方應用記載多達數十方。148另將 古方三方合用者，如「川芎湯」由桂枝加大黃湯、桂枝桃仁湯與四物湯合用，去生 薑、大棗，加黃耆、蒲黃等藥組成。149
張仲景創立合方對後世多所啟發，如金朝劉完素在《黃帝素問宣明論方》創製
147 清‧尤在涇著，清‧朱陶性校：傷寒貫珠集，卷一，啟業書局，台北 1998:pp. 26.
148 雷自申等主編：孫思邈千金方研究，陜西科學技術出版社 1994:pp. 163-164.(對於千金方中經方 合方用法比比皆是的觀點，出現在此書關於千金方方劑學研究內文中，但筆者在本書中並未找到針 對此段論述有更確切的合方方劑說明。另查《千金方》原書，有多數大方記載，後人將之以拆方研 究說明可為經方中某方合某方而成，對其組方結構的分析有所幫助，但若考孫氏構方思維原旨，則 證據略顯不足。)
149 四物湯是由《傷寒雜病論》中膠艾湯化裁而成，原載於唐‧藺道人《仙授理傷續斷秘方》中，主 治外傷而致瘀血之證。宋代《太平惠民和劑局方》用於治療婦產科疾患，擴大了它的應用範圍，影 響深遠。後世學者研究千金方中應用合方者，所言合四物湯者，實際上若從歷史角度而言，筆者以 為在《千金方》後才出現命名的四物湯，用於認定所合為四物湯者似為不妥，但若從臨床角度而言 分析，則可強化方劑中主治及配伍的認知。
三一承氣湯，其源自大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯的組合。150《黃帝素問宣明 論方‧卷六‧傷寒門》載「表熱多，裡熱少者，天水一、涼膈半和解之。裡熱多，
表熱少，未可下之者，涼膈一、天水半調之。」151其中有「天水一、涼膈半」、「涼 膈一、天水半」的組合，可能是得自仲景桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯等的製 方影響，雖然組成單方相同，卻能針對病證的不同，善用劑量比例變化達到療效。
此外，自創雙解散，是為益元散與防風通聖散之組合。152另於《傷寒標本心法類萃‧
卷上‧表裏證》載：「表裡之熱俱盛者，大柴胡湯微下之，更甚者大柴胡合大承氣湯 下之，雙除表裡之熱。服雙解散之后若不解，病已傳變，后三日在裡，法當下之。
殊不知下之太早，則表熱乘虛而入裡，遂成結胸、虛痞、懊憹、發黃之證，輕者必 危，危者必死，但宜平和之藥，宣散其表，和解其裡，病勢或有汗而愈，或無汗氣 和而愈。用小柴胡、涼膈、天水，合和主之。病在半表半裡，用小柴胡，涼膈散合 和而解之，或小柴胡合解毒湯。如服，熱勢未退者，大柴胡合三一承氣湯。表裡俱 微，半表半裡，若裡微者宜大柴胡合黃連解毒湯合服。……。病至七、八日，裡熱 已甚，表漸微，脈雖浮數，用三一承氣湯合解毒下之。」153表裏證的治療呈現出多 種合方，並包括了三方相合者。而被收入於《河間六書》，實為金‧都梁鎦洪所撰的
《傷寒心要‧傷寒心要餘論》(西元 1234 年成書)中用合方治婦人病，如產后血不盡，
以涼膈與四物合煎，調理經血。甚者，以大承氣合四物，乃瀉中之有補。並載「涼 膈同四物，名玉燭散，婦人產后之妙劑。涼膈、四物合大承氣湯，名三和湯。大承 氣合四物，治婦人一切血積血聚等疾，加紅花尤妙。」
曾私塾於劉完素，爾後發展以寒涼攻邪為特點的張子和，擅用汗、吐、下法治 病，使用合方治病如《儒門事親‧卷五‧月事不來六十七》載：「《內經》曰︰月事 不來者，是胞脈閉也。胞脈者，屬火而絡於胞中。令氣上迫肺，心氣不得下通，故 月事不來也。可用茶調散吐之，吐訖，可用玉燭散、當歸散，或三和湯、桂苓白朮 散、柴胡飲子，量虛實選而用之。降心火，益腎水，開胃進食，分陰陽，利水道之 藥是也。」154其中玉燭散組成「以四物湯、承氣湯、樸硝各等份」155，三和湯組成
150 金‧劉完素原著，宋乃光主編：劉完素醫學全書，黃帝素問宣明論方，卷六，中國中醫藥出版社，
北京 2006:pp. 38.
151 金‧劉完素原著，宋乃光主編：劉完素醫學全書，黃帝素問宣明論方，卷六:pp. 33.
152 金‧劉完素原著，宋乃光主編：劉完素醫學全書，黃帝素問宣明論方，卷六，中國中醫藥出版社，
北京 2006:pp. 40.
153 金‧劉完素原著，宋乃光主編：劉完素醫學全書，傷寒標本心法類萃‧卷上:pp. 177.
154 金‧張子和原著，徐江雁等主編：張子和醫學全書，儒門事親，卷五‧月事不來六十七，中國中
「以四物湯、涼膈散、當歸各中停，水煎服。」156其中所創制之三和湯，組成與《河
治記載「寒多熱少，多用養胃湯，熱多寒少，多用柴胡湯，寒熱勻則平用」此則體 現合方能根據症狀的差異，以劑量比例變化靈活運用，並擴充了原方治療範圍。
以上可發現金元時期醫家對合方的使用、合方服用的途徑更加豐富變化，這又 與金元時期社會氛圍對方劑學發展的影響有關。165當時女真族出兵滅北宋佔領黃河 流域，國號金，少數民族入主中原，對中原傳統文化造成衝擊，於是興起實用主義 儒學，這些變革的精神與務實的風尚，影響及當時社會，當然也包括了醫學，如劉 完素批判時人「倚約舊方」，指出《局方》用藥之偏，應當時氣候、人的病況，而力 主寒涼藥；朱丹溪認為操古方以治今病，其勢不能盡合，並引其師許謙云「我善讀 仲景書而知其意，然未嘗全用其方」166強調用仲景之法，不應拘泥於仲景之方。這 些治學行醫的變革思維，體現在方劑學方面則包括對傷寒方的發展與創新，如劉河 間以三一承氣湯合黃連解毒湯治外感熱病，擴大了原傷寒方的應用範圍。又如上述 玉燭散、三一承氣湯、或五苓散合平胃散等以合方形式創製新方的變化與發展，亦 是在臨床實踐的基礎上，敢於突破經典處方的實例。另外，合方處方模式亦多量應 用煎煮某方，送服某丸、某散的形式，這方面的應用其實可上溯於既有方書的廣泛 刊行及影響，前朝宋代是方書發展的鼎盛階段167，一方面因為活字印刷術及當時造 紙業的發展，更便於方書的刊行，另一方面則是宋代政府重視對醫學著作的整理、
研究，專門組織人員校勘、編寫方書，當時官刊方書即包括了《太平聖惠方》、《太 平惠民和劑局方》、《聖濟總錄》等，而宋代官刊方書的其中一個特點是成藥居多，
便於應用，如《聖濟總錄》所收載的兩萬餘方中，大都是丸、散、膏、丹、酒等劑 型，湯劑很少；《和劑局方》最早的 295 方中(法制熟艾除外)丸劑 136 方，散劑 70 方，丹劑 28 方，膏劑、錠劑、飲子、餅子等成藥 11 方，湯劑 50 方168；《太平惠民 和劑局方》計 775 方，其中丸劑最多，為 290 方，散劑其次，有 233 方。169成藥居 多，一方面與當時戰亂較多，交通不便，藥材生產運輸受到限制有關，更重要者則 是更便利於病家及醫者的臨床使用，因此便利的成藥劑型延續至金元，在戰亂仍頻，
醫療不便的時空下，同時豐富了醫家於合方的利用。
煎，空心熱服。」(元‧危亦林原著，許敬生主編：危亦林醫學全書，世醫得效方，中國中醫藥出版 社，北京 2006:pp. 80.)
165 谷勝東：金元時期社會因素對方劑學發展的影響。中華醫史雜誌 2003; 33(3): 155-159.
166 元‧朱震亨撰，浙江省中醫藥研究院文獻研究室編校：丹溪醫集，丹溪心法:pp. 37.
167 章健：宋代官刊方書和個人方書特點探討。中華醫史雜誌 2001; 31(2): 75-77.
168 吳克讓：評「我國藥學史上第一部藥典」。中華醫史雜誌 1984; 14(4): 254.
169 葉顯純：《太平惠民和劑局方》初探。中成藥研究 1980; (6): 7.
明朝醫家受金元醫家影響甚钜，如虞摶的醫學理論與學術思想便承襲於朱丹溪
「凡酒客初病，發不甚重，解酒足矣；續自病重者，以內傷法立方，少加醒酒藥味。」 1995:pp. 305.
187 明‧李梴著，金嫣莉注：醫學入門，外集‧卷三‧外感‧傷寒用藥賦:pp. 306.
方治病相關者，記載如：以四物湯與調胃承氣湯合方之玉燭散，治「胃熱消渴，善 食漸瘦，津液為熱燥竭，以致血海乾枯」；四物湯與涼膈散合方之三和散治「勞心，
心火上行，以致胞脈閉塞，月事不來」，此眉批云「此治勞心之實熱者也。如心虛而 熱收於內，與夫心虛而土衰者，不宜妄用」更深入地分析此方的適應證194；以柴胡 四物湯，治「產後往來寒熱，及日久虛勞，微有寒熱，脈沈而數」，眉批云「以小柴 胡合四物，一名三之一氣湯，其參耆甘半各用三錢，為重在補氣也，……。」195以
心火上行，以致胞脈閉塞，月事不來」，此眉批云「此治勞心之實熱者也。如心虛而 熱收於內，與夫心虛而土衰者，不宜妄用」更深入地分析此方的適應證194；以柴胡 四物湯，治「產後往來寒熱，及日久虛勞，微有寒熱，脈沈而數」，眉批云「以小柴 胡合四物，一名三之一氣湯，其參耆甘半各用三錢，為重在補氣也，……。」195以