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四、 、 、 、複方醫案各門分佈總結 複方醫案各門分佈總結 複方醫案各門分佈總結 複方醫案各門分佈總結
《環溪草堂醫案》中使用複方思維處方的醫案，經整理歸納，依複方方劑、主 治病機、治法、主症、組成(含加減藥物)等分類，詳見附錄。總結各門分佈後，可 見這些醫案分別記載於〈卷一‧風溫風熱〉4 案、5 診次，〈卷一‧暑病〉2 案，〈卷 一‧瘧疾〉2 案，〈卷一‧痢疾〉10 案，〈卷一‧泄瀉霍亂〉1 案，〈卷二‧肝氣肝風
295 黃煌編著：醫案助讀，人民衛生出版社，北京 2001:pp. 183.
296 華岫雲在《臨證指南醫案》凡例處曾記「或又曰：案雖佳，但未之當時悉能效否？余曰：萬事不 外乎理，今案中評證，方中議藥，咸合於理，据理設施，自必有當，至於效與不效，安得人人而考 核之哉！」雖然最後一句話似與當今實證醫學有所牴觸，但華氏所強調為，讀醫案應深入醫家之評 證思維、立法及方藥，此是為重要。(潘華信、朱偉常主編：葉天士醫案大全，上海中醫藥大學出版 社，上海 1994:pp. 9-10.)
肝火〉4 案，〈卷二‧痰病〉3 案，〈卷二‧內傷雜病〉2 案，〈卷二‧吐血喀血鼻衄〉
5 案，〈卷二‧便血〉2 案，〈卷二‧臌脹水腫〉5 案，〈卷二‧積聚〉2 案，〈卷三‧
脘腹痛〉3 案，〈卷三‧噎膈嘔吐〉7 案，〈卷三‧痰飲〉9 案、13 診次，〈卷三‧哮 喘〉6 案、7 診次，〈卷三‧咳嗽〉5 案、7 診次，〈卷三‧遺精〉2 案，〈卷三‧五淋 癃閉〉4 案，〈卷三‧婦人〉3 案、4 診次，〈卷四‧腦疽對口玉枕疽〉1 案，〈卷四‧
牙疳牙漏沿牙毒牙宣〉1 案，〈卷四‧鼻淵鼻痔鼻衄〉1 案，〈卷四‧痰癧馬刀失榮〉
2 案，〈卷四‧發背腎俞發腎俞痰〉1 案，〈卷四‧肺癰肺痿外肺癰肺花瘡〉1 案，〈卷 四‧附骨疽腿癰鶴膝風脫疽〉1 案。
〈卷三‧婦人〉「趙」案的案語及處方紀錄與〈卷三‧咳嗽〉「王」案幾乎一樣，
疑為重複誤植，故總計時扣去 1 案及 2 診次。
以上使用複方思維處方的醫案共計有 88 案、96 診次。
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五 五、 、 、 、《 《 《 《環溪草堂醫案 環溪草堂醫案 環溪草堂醫案 環溪草堂醫案》 》 》 》複方內容分析 複方內容分析 複方內容分析 複方內容分析
以下筆者將探討《環溪草堂醫案》中以複方為處方思維的醫案，其中以複方處 方為經，病證為緯，分為七項內容闡述，包括：(1)治虛損補益有道，承薛己脾腎同 調；(2)細審病機治咳喘，複方法標本兼顧；(3)痰飲為病欲治本，肺脾腎三臟立法；
(4)治療水溼內停，善用五苓散合方；(5)治血證數方相合，巧妙多法扣病機；(6)治瘧 痢方源仲景，化裁運用出新意；(7)治痢適證合丸劑，善用成藥方便利。
( ((
(一 一 一 一) )) )治虛損補益有道 治虛損補益有道 治虛損補益有道 治虛損補益有道， ， ， ，承薛己脾腎同調 承薛己脾腎同調 承薛己脾腎同調 承薛己脾腎同調
1. 擅用補中益氣湯合六味地黃丸擅用補中益氣湯合六味地黃丸擅用補中益氣湯合六味地黃丸擅用補中益氣湯合六味地黃丸王氏以擅治肝病稱譽醫林，但細讀其醫案會發現其不惟治肝而已，對脾腎亦多 重視，他處於清朝嘉慶至同治年間，當時承明朝溫補學派之遺緒，溫補學派重視脾 腎先後天的補養，使扶正諸法臻於完善，其中身為明朝溫補學派之先驅的薛己，便 以善用補中益氣湯合六味丸法而聞名。。。薛己生活於明朝中期，當時醫學承襲金元風。 氣，有些醫家崇尚劉河間、朱丹溪等清熱養陰的學術觀點，卻常未明其理，即濫用 寒涼之劑而損傷脾胃、克伐腎陽，薛己提出批評：「世以脾虛誤為腎虛，輒用黃柏、
知母之類，反傷胃中生氣，害人多矣。」297如此誤用寒涼之劑，損傷脾胃而致其他
297 明‧薛立齋著，盛維忠主編：薛立齋醫學全書，內科摘要，卷上，中國中醫藥出版社，北京 1999:pp.
變證者，在薛氏醫案中屢屢可見，因此他致力於矯正時弊，闡發以脾胃、腎命為中 心的學術思想。薛氏受李東垣《脾胃論》影響甚鉅，重視甘溫以升發脾胃之陽，又 遙承王冰陰陽水火、錢乙臟腑辨證之說，重視腎中水火，臨證用方脾腎並重，以擅 用補中益氣、地黃丸著稱於世，《四庫全書總目提要‧子部‧醫家類》評論薛己說：
「治病務求本源，用八味丸、六味丸直補真陰真陽，以滋化源，實自己發之。其治 病多用古方，而出入加減，具有至理，多在一兩味間見神明變化之妙。」298經統計 其所著《內科摘要》一書中的醫案治方使用，上卷中以補中益氣湯為主方的比例為 17.12%，六(八)味地黃丸為 11.64%，下卷中以補中益氣湯為主治方劑的比例為 20.43%，六(八)味地黃丸為 36.56%，此外重方應用當中以補中益氣湯合六味丸的醫 案更佔了 26 案299，足見其以脾腎同調應用於臨床的經驗與重視。薛氏主張治病求 本，善用滋化源之法，為明代溫補學派的形成，奠定了理論與治療的基礎，並對孫 一奎、趙獻可、李中梓、張介賓等具有很大的影響。300而王旭高對薛己的推崇則於 其醫案案語中可略見，言「昔立齋治病，每定一方，令人服數十劑，非心精識果，
烏能若此！」301
從王氏醫案中亦可見其承自薛己，而擅於運用補中益氣湯合六味地黃丸法，如
〈卷三‧哮喘〉「石」案302，症見「行動短氣而喘，頭眩心跳，得食則脹。」王氏治 以「補中益氣送下六味丸」其病機則論述十分簡潔清楚為「肝腎虛而氣不納，脾胃 虛而氣不運。」從患者主症去推敲病機出現在「腎主納氣」與「脾主運化」的問題 上，腎不納氣臨床多表現為呼多吸少，氣短不續，兼見腎虛見症此患者當有其他腎 虛兼證，而王氏則提綱鑑別寫下「行動短氣而喘」的臨症表現，此外脾胃為升降之 樞紐，如脾胃一虛則氣機升降無權，升清降濁的功能出現障礙，則出現得食而脹的 情況，又脾與腎具先天後天的關係，兩者病變常互相影響，生理上則相互資生，故 治以脾腎同調。另〈卷二‧內傷雜病〉「王」案303，脈症「左脈空大，食少，倦怠無 力。」王旭高治以「補中益氣湯加黑山梔、白芍。朝服六味丸四錢。」王氏論其病
7.
298 清‧紀昀、永瑢等撰：欽定四庫全書總目，第三冊，子部，卷一百四，武英殿本，台灣商務印書 館，台北 1983:pp. 3-238.
299 謝佳訓：方劑歸經理論之研究，中國醫藥大學中國醫學研究所 碩士論文，台中 2006:pp. 136-138.
300 裘沛然、丁光迪主編：中醫各家學說:pp. 300.
301 清‧王旭高著，褚玄仁 輯著，李順保 審訂：王旭高醫書全集，環溪草堂醫案，卷三:pp. 417.
302 清‧王旭高著，褚玄仁 輯著，李順保 審訂：王旭高醫書全集，環溪草堂醫案，卷三:pp. 391.
303 清‧王旭高著，褚玄仁 輯著，李順保 審訂：王旭高醫書全集，環溪草堂醫案，卷二:pp. 341.
機則夾敘夾議，認為左脈空大屬「腎水虧」，倦怠無力因「脾氣弱」，並說「食少則 陰虛，陰虛生內熱，證屬內傷」，此處從主方用法可知以脾腎同調為主要治法，並以 李東垣脾胃學說為主要議論，因此「食少則陰虛，陰虛生內熱，證屬內傷」當從東 垣的「陰火」304，即內傷之火的產生來瞭解此處所說的「陰虛生內熱」，方不誤為朱 丹溪所說的「陰虛火旺」而用滋陰瀉火伐傷脾胃，但此處方仁淵的案語亦饒有趣味，
他說「陰虛有二，有營中之陰虛，有腎中之陰虛。營陰虛故從東垣，六味地黃則治 腎陰虛。」雖然此說也許可更周全的解釋用補中益氣湯加六味丸的治法，但從醫案 的議述先後來看，此處陰虛當僅以東垣法為是。又王氏受溫補學派影響不僅體現在 薛己的補中益氣湯合六味丸法，數則醫案亦得見其擅用景岳金水六君煎與他方相合 治病，也足見受張景岳之影響並有所開創發揮，筆者將於後一小節討論之。
2. 王旭高對補中益氣湯及六味地黃丸的評論王旭高對補中益氣湯及六味地黃丸的評論王旭高對補中益氣湯及六味地黃丸的評論王旭高對補中益氣湯及六味地黃丸的評論
王氏對補中益氣湯及六味地黃丸的評論與應用可從其所著《醫方證治匯編歌訣》
詳之，於補中益氣湯「勞倦內傷功獨擅」歌訣後按曰「飢飽勞役，內傷脾胃之氣，
則眾體無以稟氣而皆病矣。其證身熱心煩，頭痛惡寒，有似外感，而懶言氣短，肢 體困倦，脈洪大而虛，此可辨也。」並強調外感內傷之辨，如「外感發熱，熱甚不 休；內傷發熱，時熱時止。外感則鼻息氣粗，內傷則鼻習氣微。外感之頭痛惡寒，
須表邪傳裡方罷；內傷之頭痛惡寒，乍作乍止。」以上王氏以東垣創方原旨闡發，
於後一句「全無寒熱還需忌」的按語則更見其臨床經驗之獨特看法，他說「補中益 氣湯原為外感中有內傷一種者設，所以補傷寒之未及，非補虛方也。今人於外感中 毫不敢用，而於內傷輒任意用之，則失東垣之遺意矣。雖曰補氣而非發汗，然實有 不散而散之意，故於勞倦感寒，或氣虛痎瘧，及脾氣下陷等證，則最所宜也。」王 氏並從方中升麻、柴胡的使用與時代環境的變遷進一步說明他的體會，說「若全無 表邪寒熱，而但中氣衰弱者，則升、柴之屬，大非所宜。雖升、柴能引清氣上升，
然惟有邪者故可因升而散之，設或無邪，寧不因散而欲耗其中氣乎！夫東垣之方，
無論內傷外感，一概以升提中氣為主，想當時司天運氣使然爾，今則不可不審也。」
304 李東垣提出陰火論，是指脾胃內傷，「陰虛則內熱」。它與五運六氣所化之火，有外感與內傷的不 同。陰火發生的機理，李氏常引用《素問‧調經論》之文加以闡發，如「有所勞倦，形氣衰少，穀 氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣薰胸中，故內熱。」意即是說，內傷脾胃不足，濕氣 下流，內乘於腎，腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，下焦之氣不化，鬱而生熱，便成陰火。陰火 逆而上衝，乘其胃土，薰於心肺，就出現內熱證候。陰，是「內」的互辭，指脾胃內傷與外感實邪 之病，屬於陽證的，對持而言。陰火，即內熱。(丁光迪編著：金元醫學評析，人民衛生出版社，北 京 1999:pp. 39-40.)
王氏認為補中益氣湯中升麻及柴胡的角色適用於中氣衰弱且具表邪寒熱者，並從升 而散邪的角度論之，此段可能受張景岳所影響，景岳在評論此方時說：「本方以升、
柴助升氣，以參、朮、歸、耆助陽氣，此意誠盡善矣。然補陽之意，亦有宜否。如 治勞倦內傷發熱，為助陽也，非發汗也。然有不散而散之意，故於勞倦感寒，或陽 虛痎瘧及脾氣下陷等症最宜。若全無表邪寒熱，而中氣虧甚者，則升、柴大非所宜。
蓋升、柴之味兼苦寒，升、柴之性兼兼疏散，惟有邪者，可因升而散之，若無邪大
蓋升、柴之味兼苦寒，升、柴之性兼兼疏散，惟有邪者，可因升而散之，若無邪大