治療

在 1990 年代中期以前，醫學界均認為肝腎症候群是一種預後極 差且無法以葯物來治癒的「不可逆」情況。過去數十年來曾經被嘗試 使用的葯物包括：dopamine﹝75﹞、前列腺素﹝76,77﹞、misoprostol

﹝77﹞、norepinephrine﹝78﹞、metaraminol﹝79﹞，以及 fenoldopan、

saralasin、phentolamine、dazoxiban 和 ocatpressin 等﹝80﹞血管活性 葯物，但均無法顯著或持續地改善患者的腎功能。故一般認為肝臟移 植是肝腎症候群最有效的治療方式﹝48,81﹞。然而，由於肝腎症候 群患者接受肝臟移植的併發症較多而存活較低﹝82,83﹞，並不能讓 人滿意；加上對肝腎症候群的發病原理有更深入的了解而令研究者對 藥物治療的發展較具信心，故近年來醫學界對於肝腎症候群的處理又 再燃起新的希望，因此不斷地嘗試用內科治療方式來改善肝腎症候群 病患的腎功能，使病患的肝臟移植的成功率較高或是使病患等待較適 宜的肝臟來移植。

目前對於肝腎症候群的治療可分為四類：（1）藥物治療、（2）

TIPS、（3）分子吸附劑再循環系統（molecular adsorbent recirculating system, MARS）、（4）肝臟移植。（圖 1）

1. 藥物治療

基於周邊動脈血管擴張學說，肝腎症候群的起源是因門脈高

壓導致內臟血管擴張而造成全身有效血容積不足，故補充血容積 再配合血管收縮劑（ volume expansion and vasoconstrictors）便成了 目 前 對 肝 腎 症 候 群 藥 物 治 療 的 主 流 ， 曾 被 使 用 的 藥 物 包 括 vasopressin、ornipressin、terlipressin 及 octreotide 等，其療效及副 作用分述如下：

a. Ornipressin

Ornipressin 為 vasopressin-l receptor agonist，是最早被用作 治療肝腎症候群的腸繫膜血管收縮劑﹝30-32,75,84﹞，通常合 併血漿容積擴張劑（如 albumin）來使用。Ornipressin 能有效地 抑制 RAAS 和交感神經系統，長時間注射雖能改善腎血流量和 腎功能，但是由於有血管缺血的副作用（包括內臟缺血及致命 性的心律不整）而限制了它的臨床使用﹝75,84﹞。

b. Terlipressin

Terlipressin 也是 vasopressin-l receptor agonist，短期的治療 即能增加肌酸肝的廓清率和增加每日之尿排出量﹝85﹞，經過 5 至 15 天治療之後，RAAS 的活性也被抑制，而且病人沒有血 管 缺 血 的 副 作 用 ﹝ 86,87﹞ ， 部 分 患 者 在 停 藥 後 沒 有 復 發

﹝87﹞，因此認為 terlipressin 的安全性比 ornipressin 好。在 2001 年，Ginés 等人﹝88﹞研究發現使用 terlipressin 來治療肝腎症候

群必須配合白蛋白的補充才能發揮效果。

c. Vasopressin

由於 terlipressin 及 ornipressin 均具有療效，故理論上以 vasopressin 來治療肝腎症候群也應有效。但從使用 terlipressin 及 vasopressin 來治療食道及胃靜脈曲張的經驗，vasopressin 之 安全性及方便性均比不上 terlipressin﹝89-91﹞，故目前僅有以 低劑量及短療程的臨床試驗，顯示治療後病人尿液排出有明顯 改善﹝92﹞。

d. Octreotide

Octreotide 為 長 效 型 的 somatostatin 衍 生 物 ， 它 作 用 在 somatostatin receptor l（SSTR1）和 SSTR4，使血管平滑肌收縮

﹝93,94﹞。由於它可選擇性地使腸繫膜血管收縮，因此能降低 門脈壓，使血液回流至全身血管中。單獨使用 octreotide 來治療 肝腎症候群，能令肌酸酐和肌酸酐廓清率皆有改善，但是停藥後 肝腎症候群容易得復發﹝95﹞。若以 octreotide 合併 midodrine

（一種α-adrenergic agonist）和白蛋白來治療，則較 dopamine 合併白蛋白更能明顯地增加患者的腎血流量和腎絲球濾過率、降 低 RAAS 的活性，而且沒有血管缺血的副作用﹝96﹞。

從上述研究可推斷：（1）合併使用靜脈注射白蛋白和血管收

縮劑能使第一型肝腎症候群情況逆轉；（2）但單獨使用任何一種 均無效；（3）ornipressin 會併發缺血性併發症；（4）這些治療方法 可增進存活率及使較多的病人能等到肝臟移植﹝3﹞。

2. TIPS

由於門脈高壓被認為是肝腎症候群的起始步驟，以分流方法 降低門脈壓力來作為治療肝腎症候群是一個合理的構思。雖然曾 經有些病例報告敘述有病人在接受分流手術之後其肝腎症候群得 到改善﹝97,98﹞，但肝腎症候群患者大多數無法承受這些重大的 手術。因此，TIPS 被引用至臨床治療之後，便受到評估是否適合 用來治療肝腎症候群。

當 TIPS 成功地置入之後，除了可以降低門脈壓，並且可以改 善病人的腎功能、﹝74,99-103﹞，但約有近半的患者產生肝腦病 變或原有的肝腦病變呈現惡化。雖然初步的研究顯示 TIPS 與藥物 治療均可改善肝腎症候群，但至於何者較優及如何選擇病患，則 仍有待進一步的研究。

3. 分子吸附劑再循環系統

MARS 是一種特殊的透析方法，利用含有白蛋白的透析液選 擇性地移除與白蛋白結合的物質，包括許多毒素及腫瘤壞死因子

（tumor necrosis factors, TNF）和第六間白質（interleukin 6, IL-6）

等細胞激素（cytokines）﹝104,105﹞。傳統的透析對肝腎症候群 並無顯著效益，而接受有 MARS 相輔的透析者除了血清膽紅素下 降外，腎功能及存活時間均獲改善﹝106﹞。然而，由於 MARS 耗費甚高且效果短暫，目前僅考慮作為等候肝臟移植的橋樑及仍 規範於臨床試驗中使用。

4. 肝臟移植

肝臟移植仍是肝腎症候群的首選療法﹝81,107-110﹞。在移植 手術完成之後，患者的腎功能會更為惡化，其中約有三分之一需 要透析治療。肝腎症候群患者在肝臟移植之後會較沒有肝腎症候 群的患者有較高之術後死亡率，但在情況穩定之後其長期存活率 則不差，三年存活率可達 60% ﹝81,107-110﹞。 但由於第一型肝 腎症候群患者常在兩週內死亡，能等到捐贈的肝臟機會甚微，因 此，仍必須研發其他有效的治療來延長這類病人的生命，使能有 較大的機會接受肝臟移植。