依據周邊動脈血管擴張學說﹝4﹞及過去幾年來以內臟血管收縮 劑治療肝腎症候群的療效﹝31-33,81-86,90,93,94﹞，本研究的假設是
（1）肝腎症候群的理想藥物治療應包括血液容積的補充（靜脈注射 白蛋白）加上兩種作用機制不同的藥物治療。（2）藥物給予的時間並 非一定要同時給予，可依其作用機制不同而在不同時機給藥。
接受治療的四組病人之中以第二組療效最為顯著，他們是先接受 5 天的 octreotide 然後再接著接受 5 天的 dopamine。在注射 octreotide 期間無論是腎功能（血尿素氮、肌酸酐及肌酸酐清除率）、尿量及尿 鈉排泄量，以及相關的激素（PRA、aldosterone 及 ADH）均有顯著 的改善，顯見 octreotide 對肝腎症候群是具有療效的。在隨後的 5 天，
給予低劑量的 dopamine，結果顯示病患的腎功能等繼續獲得改善，
可見肝腎症候群患者在接受門靜脈減壓之後接著使用增加腎臟血流 的藥物，後者仍能發揮治療的效果。而相對地，第一組患者在前 5 天 接受 dopamine 及第三組病患連續 10 天使用 dopamine 的期間，均未 見腎功能獲得明顯的改善，再度證實單獨使用 dopamine 來配合白蛋 白的補充，並不能產生實際療效﹝71﹞。
較為特別的發現，是第一組患者在前 5 天使用 dopamine 時，雖 然腎功能並沒有改善，但亦未有顯著惡化，在第 6 至 10 天使用
octreotide 後腎功能即有明顯好轉的現象，而且預後並不比第二組差，
顯示當肝腎症候群發病之初，使用低劑量 dopamine 仍具有短暫保護 腎臟的效用，待加上或改用內臟血管收縮劑時情況便得到改善。但發 生肝腎症候群至開始使用內臟血管收縮劑的時間間格不宜過長，否 則 在發病 10 天以後腎功能便更益惡化，此時預後便會更差。
此外，另一個顯示 dopamine 具有潛在保護效益的證據是在使用 dopamine 期間病人的尿量及尿鈉排泄量會增加，但這種保護的效益 能維持多久仍有待進一步的探討。
本研究的血管收縮劑採用 octreotide 主要是基於安全性的考量。
由於 ornipressin 會引起缺血性併發症的機率頗高，已被認為不宜廣泛 地使用﹝81,82﹞；而 vasopressin 具有相同的不良副作用，故亦少被 採用。目前報告得最多的是 terlipressin，主要是因其安全性及方便性 皆優於 ornipressin 和 vasopressin﹝84,85,87-89﹞。至於另一種到近年 才被用作治療消化道靜脈曲張出血的藥物 octreotide，目前全世界對 其使用於治療肝腎症候群的經驗十分有限，而且並未有比較其與 terlipressin 對肝腎症候群治療的效益及副作用的研究報告。但基於使 用 octreotide 及 terlipressin 來治療消化道靜脈曲張出血的經驗，
octreotide 的安全性優於 terlipressin，而且價格比較便宜，因此我們採 用 octreotide﹝111,112﹞。而從本研究的結果顯示，octreotide 的安全
性甚高，受試患者中並無一人發生血管缺血的副作用。
雖然在過去的研究顯示，單獨使用 dopamine 並不能扭轉肝腎症 候群患者的預後﹝71﹞，但低劑量的 dopamine 能增加腎臟的血流卻 是不爭的事實﹝113-115﹞。本研究採用 dopamine 作為輔助藥物，發 現在使用血管收縮劑（octreotide）5 天之後，在門脈高壓下降及腎功 能漸漸改善的時候換用 dopamine 繼續使用 5 天，竟能令腎功能持續 地進步，前後用藥共 10 天，大多數病患的病情都能逆轉回來。至於 可否採用其他能改善腎臟血流的藥物來取代 dopamine 以期產生相同 或更佳的效果，則有待進一步的探討。
就以往的經驗顯示，無論是採用任何一種血管收縮劑，少於 5 天 的治療只能令肝臟症候群患者的情況暫為的改善，不久即會再度惡化
﹝81,93﹞。故一般建議用藥起碼要超過 5 天，甚至用到 15 天。然而，
上述提及曾用來治療肝腎症候群的血管收縮劑均非常昂貴；而且，大 多有缺血性的併發症，若使用 10 天或更久，則除了醫療費用大增之 外，亦可能增加副作用的機會。因此，若從本研究的結果推論，使用 octreotide 10 天甚有可能發揮與第二組用藥同樣的療效，但在醫療花 費及副作用的考量下似乎並不值得推薦。
此外，還有一種用藥在搭配沒有在本研究中採用，就是在最初開 始治療的 5 天即合併使用 octreotide 及 dopamine。此種合併用藥的可
能優點有兩個：（1）療效更快出現，便可減少病人住院的天數；（2）
療效更加顯著，增進病人的預後。但從本研究的結果顯示，雖然四組 患者的預後不同，但住院天數相近，正反映出發生肝腎症候群的病 患，除了腎功能衰竭之外，還有許多與肝衰竭相關的情況需要照顧，
除了死亡病例以外，大多數不會在短期內出院。因此，合併使用 octreotide 和 dopamine 恐怕不容易達成減少住院天數的目標。而在第 一和第二組病人的預後來看，以這兩種組合治療的效果已經很好，故 同時使用 octreotide 及 dopamine 似難有更佳的結果。然而，本研究當 初設計時並沒有採用同時使用 octreotide及 dopamine 的主要理由是希 望能更明確地釐清兩種藥物各自的治療效益，故會在第一和第二組分 開用藥的時間。當然，如果加入第五組來採用同時合併治療將會有更 確實的數據支持我們上述的論點，但由於在設計本研究時已考量到病 患的收納不容易，若分為 5 組則可能無法在預訂期間內完成計畫，故 仍只分為四組。在未來的研究中我們將會把此一議題加以進一步的評 估。雖然本研究的結果能清楚地呈現出 octreotide 及 dopamine 的療 效，但因個案數目仍嫌偏低，故必須有進一步較大規模的研究來確認 及推廣本研究的及對肝腎症候群的致病機制。
本研究的結論為：（1）以 octreotide 配合白蛋白的補充及繼之以 dopamine 來治療第一型肝腎症候群是一個安全而有效的療法；（2）
藥物治療 10 天以後可扭轉肝腎症候群的進展；（3）單獨使用 dopamine 治療不能改善患者的腎功能，但可短暫性地增加尿量及尿鈉排泄量；
（4）進一步的研究仍有必要。
表 1. 肝腎症候群兩個臨床類型的特色 第一型肝腎症候群
•腎功能快速惡化
•兩星期內血漿肌酸酐升至 2.5 mg/dl 以上或 24 小時肌酸酐廓清 率小於 20 ml/min
•存活時間約數週 第二型肝腎症候群
•腎功能慢慢惡化
•存活時間約數個月
表 2. 肝腎症候群，腎前氮血症，急性腎衰竭在尿液生化學及常規檢 查上的異同
肝腎症候群 腎前氮血症 急性腎衰竭
尿鈉濃度(meq/l) <10 <10 >30 尿/血漿肌酸酐比例 >30：1 >30：1 <20：1
尿液滲透度 比血漿滲透
度至少超過 100 mOsm
比 血 漿 滲 透 度 至 少 超 過 100 mOsm
與 血 漿 滲 透 度相同
尿液沈澱物 正常 無顯著異常 有 細 胞 柱 及
壞死物
表 3. 肝腎症候群的診斷標準[4]*
主要條件
•低的腎絲球濾過率，血漿中肌酸肝大於 1.5 mg/dl或 24 小時肌酸酐 清除率小於 40 ml/min
•沒有休克，細菌性感染，大量體液流失，最近使用腎毒性的藥物
•停用利尿劑和血漿製劑注射 1.5 公升後，腎功能沒有改善（肌酸酐 沒有小於 1.5 mg/dl 或 24 小時肌酸酐清除率沒有大於 40 ml/min）
•蛋白尿小於 500 毫克/天，且沒有阻塞性腎病變或間質性腎疾病 附加條件
•每天尿量小於 500 毫升
•尿中鈉含量小於 10 meq/l
•尿中滲透壓大於血漿中滲透壓
•每一高倍鏡視野下尿中紅血球數小於 50
•血漿中鈉的濃度小於 130 meq/l
*主要條件必須全部符合，附加條件在診斷上不需要符合但可加強診 斷支持度
表 4. 四組接受不同治療之肝腎症候群患者的基本資料
項目 第一組 第二組 第三組 第四組 p 值
(n=6) (n=6) (n=6) (n=6)
年齡 55.0 ± 12.4 50.7 ± 12.3 50.0 ± 8.4 51.7 ± 9.3 N.S.
性別（男/女） 5 / 1 6 / 0 5 / 1 5 / 1
肝硬化病因
B 型肝炎 3 3 3 3
C 型肝炎 2 1 1 1
酒精性肝病 1 2 2 2
住院時之肝功能
白蛋白 (g/dL) 2.4 ± 0.1 2.4 ± 0.3 2.3 ± 0.3 2.3 ± 0.2 N.S.
膽紅素 (mg/dL) 12.8 ± 3.1 13.9 ± 6.0 11.6 ± 3.8 13.3 ± 3.4 N.S.
凝血酵素原時間 (秒) 20.5 ± 1.5 21.2 ± 2.9 18.4 ± 0.9 18.7 ± 2.1 N.S.
ALT (U/L) 60.4 ± 18.4 48.8 ± 17.0 53.8 ± 17.9 61.2 ± 18.7 N.S.
AST (U/L) 57.2 ± 19.5 75.5 ± 30.9 61.3 ± 17.4 57.8 ± 14.3 N.S.
住院時之腎功能
血尿素氮 (mg/dL) 49.2 ± 9.0 44.8 ± 12.5 40.3 ± 2.9 49.7 ± 5.7 N.S.
肌酸酐 (mg/dL) 3.0 ± 0.3 2.9 ± 0.2 3.1 ± 0.4 3.2 ± 0.3 N.S.
N.S. = 未達具統計意義之差異；ALT = alanine aminotransferase；AST = aspartate aminotransferase。
表 5. 四組接受不同治療之肝腎症候群患者的腎功能變化和預後
項目 第一組 第二組 第三組 第四組 p 值
(n=6) (n=6) (n=6) (n=6)
血尿素氮之變化 (mg/dL) -12.77 -14.00 12.67 a,b 11.83 a,b 0.009 肌酸酐之變化 (mg/dL) -0.88 -1.30 c 1.92 c,d 2.02 c,d < 0.001 住院天數（日） 18.0 ± 2.4 24.3 ± 12.6 26.2 ± 16.6 20.7 ± 6.6 N.S.
預後（存/歿）
30 天 6/0 5/1 4/2 2/4 6 個月 3/3 3/3 1/5 0/6
a 與第一組血尿素氮之變化相較 p 值<0.05; b 與第二組血尿素氮之變化相較 p 值
<0.05; c 與第一組肌酸酐之變化相較 p 值<0.05; d 與第二組肌酸酐之變化相較 p 值
<0.05。
圖 1. 由周邊血管擴張理論所推演出的肝腎症候群病理機 轉和它的治療方式。 MARS=molecular absorbent recirculating system。
肝硬化
門脈高壓
腸繫膜血管擴張
有效血容積減少
刺激血管收縮系統
腎血管收縮
代償機制正常 代償機制失效
肝腎症候群 腎臟機能正常
肝臟移植
腸繫膜血 管收縮劑
TIPS
dopamine 前列腺素 misoprostol
白蛋白及血 容積擴充 MARS
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