環境因素

高危險地區人民遷徙至低危險地區，例如日本人移民至美國

[30]、東歐人移民至美國[32]，甚至哥倫比亞人由高危險居住區移至低 危險居住區[21]等移民研究，皆指出其第二代和第三代的胃癌死亡率 皆漸似移民本地，而遠低於第一代移民。因此從胃癌的地區別變異

（geographical differences）、長期下降趨勢（secular trends），和遷 徙研究（immigrant study）皆支持胃癌和環境因子，特別是早期對危 險因子的暴露（early-life exposures to risk factors），息息相關。環境 因子的內容多，過去的研究顯示，胃癌的發生具有多相關因子的特 性，這些因子包括有社會經濟差異、飲食因子、生活形態、家族因素 和其他環境物質暴露等，乃至幽門螺旋桿菌感染等。

一、社經地位

社經地位較低，生活條件較差，也是胃癌的相關因子一[11,

33-35]，生活條件差包含許多潛在的危險因子，其中可能意含沒有冰箱，

影響食物的儲存和處理。不少研究指出患者開始使用冰箱的年齡和胃 癌呈正相關[36-37]，而且此效果在調整患者的社經狀況、蔬菜水果使 用量後仍具意義[38]，因此食物儲存溫度本身可能即有獨立的保護作 用。Graham認為此可能因低溫可以預防食物中的硝酸鹽變成亞硝酸

鹽，而且阻止氧化作用的進行所致[37]。而且，較差的生活條件和幽 門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）盛行率的增加有關[39]，而幽門螺 旋桿菌是目前廣被討論的胃癌危險因子。Malaty 等的研究發現，小時 候家庭的社經地位與幽門螺旋桿菌的盛行率呈負相關，研究將社經地 位由低至高分為五組，幽門螺旋桿菌的盛行率依次為 85%、52%、52

％、11% 和 11％[40]。

二、飲食因子

蔬菜、水果

在許多的環境因子當中，飲食因子是最早被提出和胃癌有關，而 蔬菜、水果和胃癌的相關性則是許多研究探討的主題。在生態相關研 究中指出攝取綠色及黃綠色蔬菜[41-44]，攝取水果和蔬菜[11,

45-46]，攝取水果[47]和胃癌發生呈負相關。在病例對照研究中，並且發 現抽菸者攝食水果、蔬菜對胃癌的發生具保護作用[48]，對不同部位 的胃癌也具有保護作用[49]。在世代研究，年齡調整之後，攝食水 果、蔬菜量多者，發生胃癌的相對危險性是 0.6，並具劑量效應負相 關[50]。儘管如此，仍有一些研究顯示新鮮的水果與胃癌成正相關 [51]，尤其是在女性族群[52]。

鹽製品

在動物實驗[53-54]和病例對照研究[12, 55-57]，不論是在台灣、

中國、日本、韓國、義大利、法國或美國進行，鹽製食物的攝取和胃 癌發生有一致的正相關，危險對比值在 1.4-6.2 間[12, 41, 55-59]。在

Lithuania 有研究指出鹽製品是胃癌的危險因子，在控制了其他可能的 危險因子之後發現，一個月食用鹽製肉品 1-3 次罹患胃癌機會比幾乎 從未食用者高出 1.85 倍；一星期食用 1-2 次者罹患胃癌的危險性比從 未使用者高出 2.21 倍[13]。

肉類

多數研究報告指出肉類食物的攝取與胃癌成正相關[51, 60]。另外 亦有細分為瘦肉是保護因子而肥肉是危險因子[61]，以及牛肉為危險 因子[47]的研究。有個 nested case-control study 發現每天攝取肉類，每 增加 100g 攝取量其發生非賁門部胃癌的危險比（hazard ratio）為

3.52；紅肉方面，一天中每增加 50g 攝取量致癌危險比為 1.73；加工 過的肉類一天中每增加 50g 致癌危險比更增加為 2.45[62]。感染 Hp 者，一天中每增加 100g 的肉類，則非賁門性胃癌的發生危險性會加 5.32 倍。但不管是所有肉類、紅肉或加工肉其消耗量與賁門性胃癌皆 沒有顯著相關[62]。

至於魚肉的攝取，研究指出一個星期至少食用一次魚乾者罹患胃 癌的危險性是從來沒食用或二星期以上食用一次者的 12.4 倍[63]。煙 燻製品的攝取亦增加危險，每個禮拜食用煙燻肉品 3-4 次以上者比一 個禮拜食用少於 1-2 次者得胃癌的危險性增加 1.79 倍；每個禮拜食用 煙燻魚製品 1-2 次以上者比一個月食用少於 1-3 次者得胃癌的危險性 增加 1.70 倍[13]。但也有報告認為鹽醃或煙燻的魚肉反而具有保護作 用[38]，或沒有相關[46]。

油

油脂分為飽和性脂肪與不飽和性脂肪，有研究指出不飽和性脂肪 對胃癌有保護作用，而飽和性脂肪及膽固醇卻為胃癌的危險因子，不 過只是用在腸道型的胃癌[64]。

硝酸鹽、亞硝酸鹽

至於 N-nitroso 化合物，由於 Hp 引起的萎縮性胃炎會造成胃酸分 泌降低，如此會導致胃內細菌過度繁殖，這些增殖的細菌中不少屬於 nitrate-reducing bacteria，可使 nitrate 還原成 nitrite，再經代謝成 N-nitroso 化合物而成為胃的致癌物，因此 Hp 的感染也可能透過影響維 生素 C 及 N-nitroso 化合物的生成，而增加胃癌發生的機會[65]。富含

硝酸鹽或亞硝酸鹽的食物可和二級胺結合形成亞硝酸衍生物（N-nitroso compound, NOC），而 NOC 在動物實驗中已被證實可誘發胃 癌的發生[66]。雖然 NOC 在動物實驗中具強烈成癌作用，一些研究也 的確發現胃癌高危險區居民有較高的內源性 NOC 暴露或其飲水中含 較高的硝酸鹽濃度[67]，但仍有一些報告顯示不一致的結果[68]。

維生素

在流行病學的研究中早已為人所知的胃癌病患胃液中有較低的維 生素 C 及較高的亞硝酸鹽類化合物濃度，而且多食用富含維生素或少 食用亞硝酸鹽類的食物，均可降低胃癌發生的危險性[14]。在患有 Hp 相關胃炎的成人，其血漿中維生素 C 濃度未見降低，但胃液中維生素

C 的確較未感染者偏低；而且在經過抗生素治療後，維生素的濃度有 回升的現象[69]。有動物實驗使用高濃度的維生素 C 似乎可抑制 Hp 的生長[70]。

關於維生素 C 和胃癌的關係，幾乎所有研究都證實它與胃癌的發 生呈反比[46, 71]，目前認為保護作用根源於維生素 C 可抑制胃內亞硝 酸鹽衍生物的形成並作為自由基的清除者（free radical scavenger）。

其他維生素，如維生素 E 亦有類似維生素 C 防止亞硝酸鹽衍生物形成 的作用[64, 71]對胃癌具保護作用；β胡蘿蔔素為維生素 A 的前驅物

（precursor），大部分的研究發現β胡蘿蔔素可降低胃癌的危險性[46,

71]，而且有些報告也發現它和慢性萎縮性胃炎的發生也呈反比關係 [59]，一般將β胡蘿蔔素的保護機轉歸諸於它的抗氧化和自由基清除 作用。

乳製品

雖然在遠東地區因牛乳和西方飲食常有關連而報告牛乳實用有助 於降低胃癌的發生[12, 72]，在歐洲的一些研究剛好相反[38, 61]，但亦 有研究報導沒有相關[73]。乳酪和其他乳製品的使用在北歐的研究亦 發現有保護作用[61]。

咖啡、茶

咖啡與胃癌的發生並無多大相關[73]，而茶的飲用，在西方國家 以紅茶（black tea）為主，其結果也不太一致，沒相關[74]，正相關

[38]和負相關[63, 75]的報告都有，亦有研究指出茶對女性具有胃癌保 護作用，但對男性就沒有保護作用[73]；東方國家以飲用綠茶（green

tea）為主，某些研究顯示其內富含多酚（polyphenol）之抗氧化成分 可能具有保護作用[76-77]，但亦有反而增加胃癌發生的報告[12]，及 兩者沒有相關的報告[78]。

澱粉食品

澱粉類食物富含碳水化合物（carbohydrate）的穀製食品常被報告 與胃癌呈正相關[46, 51, 58, 61, 79, 80]。Ji 等針對在上海 1988-1989 新 發生的胃癌病患執行病例對照研究發現，碳水化合物的食用量排名前

25%者與食用量最少的 25%比較，罹患胃癌的 odds ratio 在男性為 1.5

（95% CI=1.1-2.1），女性為 1.9（95% CI=1.3-2.9）[58]。Mathew等 在印度的病例對照研究亦顯示，稻米高攝取量者罹患胃癌的 odds ratio 是低攝取量者的 3.9 倍（95% CI 1.6-10.0）[80]。

飲用水

有研究指出幽門螺旋桿菌可能在水中存活，進而感染人類[81]。

楊氏等的台灣病例對照研究比較飲水中的鈣、鎂及硝酸鹽與胃癌死亡 相關性，結果顯示飲水中的硝酸鹽與胃癌死亡危險性呈正相關，水中 的鈣和鎂對胃癌死亡危險性有保護的作用，而鎂對胃癌死亡危險性的 保護作用只侷限在鎂的高暴露族群[82]。

芬蘭的地下水中含有高濃度天然放射核種，Auvenen 等[83]以病 例對照研究針對地下水中的氡、鐳及鈾分析，比較飲用水中放射核種 的暴露對胃癌的危險性，並未發現無相關。

三、菸、酒

香菸中含有不少致癌物質，其中的亞硝酸鹽衍生物和自由基等可 經由口吸入至胃中而產生黏膜破壞[84]，或透過其氧化作用減少飲食 中的一些保護因子，如維生素 C 及β胡蘿蔔素的濃度[85]；而酒精除 了本身和製酒過程中的一些物質可直接造成胃黏膜損傷外，尚可藉延 長胃排空時間增加飲食中致癌物與胃接觸的時間[86]。

有研究指出抽菸會增加胃癌的危險性 1.5-3.0 倍[12, 45, 55, 87-95]，在世代研究中，發現開始抽菸的年齡越小，危險性越高 [50, 89]，也有研究顯示抽菸和喝酒與胃癌無關[63]; 喝酒和胃癌的相關 性，各地研究不一致，如台灣地區 Lee 等[12]的研究是 1.5 倍的危險 性，而 Chow 等[73]的波蘭研究顯示無關；韓國、夏威夷的研究也未 見顯著相關[50, 57]。在台灣，Chen等的病例對照研究顯示，抽菸者罹 患胃癌的危險性是非抽菸者的 2.7 倍，有無喝酒沒有顯著的差異，但 同時有抽菸且喝酒者罹患胃癌的危險性是非抽菸者的 3.0 倍[96]。

Inoue 亦有研究指出抽菸與胃癌之間有相關，在有喝酒的族群中此相 關更是顯著，所以抽菸和喝酒之間的交互作用可能在胃癌發生上扮演 重要角色[49]。

造成上述有關菸、酒與胃癌之間關係不一致的原因，除了在流行

病 學 的 病 例 對 照 或 世 代 研 究 可 能 有 選 樣 或 資 訊 偏 差 （ selection or

information bais）外，尚有一些干擾因子（confounding factors）必須 考慮。所以不管是病例對照或世代研究，在探討菸酒與胃癌危險性 時，應該要調整飲食因子的作用[97]。也有研究發現賁門部胃癌和抽 菸關係較密切[98]，但菸、酒和腸道型及瀰漫型胃癌則有研究認為皆 無關[99]或皆有關[100]。

四、個人及家族疾病史

在未發現 Hp 以前，改變胃內環境使胃黏膜上皮細胞發炎的主要 因子為來自食物中的致癌成分，當時即有報告指出慢性表層性胃炎

（superficial gastritis）患者得到胃癌的危險為正常者之兩倍[101]，而

（superficial gastritis）患者得到胃癌的危險為正常者之兩倍[101]，而