疼痛評估方法

處理疼痛問題最重要的步驟為疼痛評估，疼痛評估的目的是要確認病 人疼痛的最真實狀況，將此資料提供給醫療團隊做進一步的疼痛診斷，及 給予合宜的疼痛處理，規律的疼痛評估乃是可以減少病患疼痛的有效措施

（Gould et al., 1992）。疼痛已被列為第五生命徵象，美國疼痛學會

（American Pain Society）提出疼痛應如血壓、呼吸速率、心跳與體溫等 生命徵象，被定時測量與記錄之觀點，使所有病患的疼痛藉由醫護人員的 評估和給予適當治療獲得改善。由此可見，疼痛評估已受到極大的重視

（Lynch, 2001; The American Pain Society, 2003）。美國健康照護機構評鑑 組織委員會JCAHO提出每位病患一入院時，即應被詢問是否經歷疼痛？

入院後，醫護人員更應有系統和持續地作疼痛評估；即使是入院時表示無 疼痛問題之病患，醫護人員亦需進行後續的疼痛評估（JCAHO, 2001）。

疼痛評估工具的選擇須考量其有效性、可靠性及易使用性，才能使病

14

-患獲得有效和足夠的疼痛評估，進而得到最快速、有效及正確的疼痛緩 解，因為疼痛是一主觀的經驗，因此最好的疼痛強度指標即是病患的主 述，病患的主述是最可靠的評估方法，臨床醫護人員都應儘可能地獲得清 醒病患的主述（McCaffery & Pasero, 1999; McGuire, 1987）。

一、一般性之疼痛評估工具

目前常見的疼痛評估工具，分為單面向與多面向兩大類之評估工具。

視覺類比量表（VAS）、數字量表（NRS）與臉部表情量表（The Face Pain Scale, FPS）屬單面向之疼痛評估工具；McGill疼痛問卷（McGill Pain Questionnaire, MPQ）和簡易疼痛量表（Brief Pain Inventory, BPI）則屬多 面向之疼痛評估工具。

McGill疼痛問卷（MPQ）通常建議於初次評估病患之疼痛時使用，可 測量感官、情緒的疼痛層面，使用此問卷亦可了解病患疼痛的種類、緩解 方法及疼痛型態（Melzack, 1975）。因為McGill疼痛問卷（MPQ）過於冗 長，難以施測於體力孱弱的病患，於是Dr. Cleeland 於1983年另行發展了 簡易疼痛量表（BPI）。簡易疼痛量表是以0到10分之方式來表示疼痛的強 度，以評估過去24小時中病患之疼痛情形及疼痛對其日常活動的影響

（Cleeland et al., 1994），但此量表並不適用於急重症病患。

以下就加護病房較為適用的視覺類比量表（VAS）、數字量表（NRS）

與臉部表情量表（FPS）進行討論。視覺類比量表VAS（見附錄一），於

15

-1974年由Huskisson提出，VAS是一個100 mm的尺表，在尺表的一端註明 不痛，另一端註明可以想像出的最痛程度，由病患自己於尺表上指出其經 歷之疼痛程度，再由醫護人員使用量尺去測量病患標示疼痛處之長度，此 長度即代表病患所經歷之疼痛強度（Huskisson, 1974）。此量表是具有良 好信效度的疼痛評估工具，但是使用此量表需要將疼痛之抽象概念進行量 化，故對於年齡較大的病患並不適用（Gagliese, Weizblit, Ellis, & Chan, 2005）。

數字量表（NRS）是從0分到10分的量表（附錄一），0分到10分之間 的每一個刻度間隔一公分，0分表示不痛，10分則是最痛的程度，NRS已 具有其信效度（Downie et al., 1978; Summers, 2001）。對於多數病人而言，

以口說或書寫的方式使用此數字量表評估其疼痛程度都很容易，而且NRS 與VAS之間亦具有良好的效度相關，可廣泛運用於各年齡族群（Berthier et al., 1998）；相較之下，NRS比VAS更適合加護病房的重症病患使用（Jacobi et al., 2002）。

臉部表情量表（FPS），最初是由Bieri提出，主要測量5歲以上孩童的 疼痛，後來廣泛應用於成人亦具有良好的信效度（Bieri, Reeve, Champion, Addicoat, & Ziegler, 1990），目前已發展多種版本，包含5種、7種、9種和 11種表情的版本（見附錄一），每一種臉部表情代表不同的疼痛程度，可 由病患自行圈選或醫護人員依據病患的臉部表情給分（Bieri et al., 1990;

16 -Kim & Buschmann, 2006）。

二、適用於重症病患之疼痛評估工具

（一）重症病患疼痛之行為及生理表現

雖然最可信賴的疼痛強度指標即是病患的主述，但是重症病患通常因 被鎮靜麻醉或太虛弱而無法表達其疼痛，因此VAS和NRS對這一類的病患 都不適用（Jacobi et al., 2002）。美國重症醫學院（ACCM）與重症醫學會

（SCCM）於其2002年的臨床指引中，提出對於不能互動的病患，應透過 觀察痛苦有關的行為（動作、面部表情、姿勢）和生理指標（心跳、血壓、

呼吸速率）進行疼痛評估，並需觀察這些指標在止痛治療下的變化（Jacobi et al., 2002）。

McCaffery和Pasero認為當無法取得病患的主述時，只要病患是處於疼 痛的病理狀態或會引發疼痛的治療程序中（例如：手術後與管路的插入或 移除），醫護人員都應設想病人是疼痛的，而給予適當的治療（例如：局 部麻醉劑或鴉片類藥物靜脈注射）。此外，行為指標（例如：皺眉、肌肉 僵硬、靜坐不安、臉部扭曲等）與生理指標（例如：心跳加速、冒汗、血 壓升高、瞳孔放大等），都可當作疼痛評估的依據（McCaffery & Pasero, 1999）。

疼痛行為具有兩種功能：其一是保護的功能，例如：碰觸到表面很熱 的東西，手會收縮防止身體繼續受到傷害，保護功能的疼痛行為包括防護

17

-（guarding）、支撐（holding）、觸摸（touching）與摩擦（rubbing）；另一 個功能為溝通功能，溝通功能提供個案正處於疼痛之訊息，臉部表情、口 語或類口語（呻吟、嘆氣）等，即屬於疼痛之溝通功能。Sullivan研究50 位慢性骨骼肌肉疼痛的病患，發現病患經歷的疼痛強度與疼痛行為之保護 功能如摩擦、撫摸動作有顯著相關（Sullivan et al., 2006）。Labus、Keefe、

Jensen瀏覽30篇有關疼痛行為的文獻，個案樣本包含各類急慢性疾病之病 患，病患常被觀察到的疼痛行為包括：皺眉、呻吟、嘆息、僵直與撫摸或 搔抓疼痛部位等，研究結果顯示疼痛行為與自我報告的疼痛強度有中度之 相關（Labus, Keefe, & Jensen, 2003）。

吳等研究外科病人手術後急性疼痛之定義性特徵，病患喊痛、皺眉、

張大眼或閉眼、身體固定不動、不敢翻身活動、脈搏次數改變、睡眠干擾、

身體活動時僵硬和身體活動減少或變慢等，均為手術後急性疼痛之常見定 義性特徵（吳、高、史，1998）。Puntillo觀察31位胸部或腹部手術後重症 病患的疼痛情形，由護理人員觀察並記錄病患的疼痛行為和生理表現，觀 察時間為間隔一小時、總共五次的觀察記錄。在105次的觀察中，病患最 常有的行為是皺眉、臉部扭曲（34%）、口頭抱怨（24%）以及靜坐不安

（19%），而心跳增加（30%）和血壓上升（26%）是最常被觀察到的疼 痛生理性指標（Puntillo et al., 1997）。

Puntillo於2004年研究約6,000名重症病患，在接受會引起疼痛的治療

18

-活動時﹙即︰翻身、傷口引流管的移除、氣管抽吸、股靜脈導管的移除、

放置中央靜脈導管以及非燒傷傷口的換藥﹚，會出現的相關疼痛行為。研 究結果發現在執行會引起疼痛的治療活動後，病患的臉部表情會增加2.8 倍（p < .001），身體活動會增加4.1倍（p < .001），而口語表示疼痛則增 加10.3倍（p < .001）。病患最常呈現的五種疼痛相關行為，包括︰作鬼臉、

閉眼、身體僵直、臉部肌肉抽動與口頭表示疼痛。這些疼痛行為之呈現與 否，在接受會引起疼痛的治療活動與不會引起疼痛的治療活動時，具有顯 著差異並與病患主述的疼痛程度有關聯；因而以上所述的各種疼痛行為，

可視為病患疼痛的行為指標（Puntillo et al., 2004）。

綜合以上的研究結果，醫護人員在無法獲得重症病患的疼痛主述時，

於病患經歷某些病理狀況（例如：外科手術後、胰臟炎、腹膜炎等）或接 受任何侵入性或例行性治療時（例如：胸管插入、中央靜脈導管插入、翻 身、氣管抽吸等），都應設想病患是會痛的。醫護人員可將病患的行為表 現和生理徵象，作為疼痛評估的指標；行為表現指標包括：臉部表情、身 體的活動與肌肉張力，生理指標則包括：心跳、血壓的改變（Jacobi et al., 2002; Labus et al., 2003; McCaffery et al., 1999; Puntillo et al., 1997; Puntillo et al., 2004）。

（二）疼痛評估工具及其相關研究

法國學者Payen於2001年發展一個評估重症病患疼痛的行為量表

19

-BPS，藉由臉部表情、上肢活動、與機械換氣配合度三種疼痛行為之表現，

來評估病患之疼痛程度，疼痛的總分從最不痛的3分到最痛的12分，總分 越高代表病患的疼痛程度越高。Payen針對三十位被鎮靜且插氣管內管的 外傷加護病房病患進行研究，每位接受研究的病患，依病患需求進行會引 起疼痛的護理措施（例如︰氣管抽吸和翻身）與不會引起疼痛的護理措施

（例如︰置放中央靜脈導管的紗布)，研究者則觀察病患在執行兩類護理 措施前、後的疼痛行為表現。每次的疼痛評估，都由兩位臨床評估者在病 患接受措施前、後，個別記錄病患的心跳、血壓和疼痛行為量表（BPS）

分數，而兩位評估者彼此不知道對方評定的分數。該研究總計有269次的 觀察記錄，研究結果發現執行會引起疼痛的護理措施時，病患的BPS分數 顯著高於執行不會引起疼痛之護理措施的BPS分數（p < .01）。在建構效 度方面，以因素分析可解釋55%的疼痛變異量，評分者間信度為 .74，執 行措施前之再測信度為 .71，而執行措施後之再測信度為 .50，再測信度 呈現中度相關（Payen et al., 2001）。

疼痛行為量表（BPS）發展後，陸續有澳洲及摩洛哥之學者將之進行 翻譯與應用，並再次檢定其信效度。Aissaoui 在摩洛哥的一家教學醫院，

針對三十位使用呼吸器被鎮靜而意識不清的病患，使用疼痛行為量表

（BPS）評估其接受會引起疼痛的與不會引起疼痛的治療措施前、後之疼 痛，該研究總計進行360 次的疼痛評估；BPS 的內在一致性信度

20

-Cronbach’s α 為 .72，評分者間信度為 .95，因素分析可解釋 65%疼痛的 變異量（Aissaoui et al., 2005）。澳洲學者 Young 應用疼痛行為量表（BPS）

於神經外科加護病房之四十四位被插管鎮靜的病患，研究發現病患在接受

於神經外科加護病房之四十四位被插管鎮靜的病患，研究發現病患在接受