第二章 文獻探討
第三節 癌因性疲憊
過去面對疾病，人們的自然反應就是多休息，在生病期間，運動的觀念對許多人 來說，似乎是會讓體況更差。研究顯示疲勞和疼痛是一般患者無意願運動的原因(Milne, et al,2007;Courneya, et al,2008)。在罹癌的患者上也認為疲勞是最令人痛苦的症狀，比 可以透過藥物治療的疼痛、噁心和嘔吐更為痛苦(Hinds, et al, 2000)。幸運的是這種疲 憊感能藉由適度運動得到緩解的。 棄治療(Savina, & Zaydiner, 2019)。隨著癌症發病率增加，患有癌因性疲憊之癌友
人數也隨之增加，這樣一來導致醫療資源的使用率提高(Goldstein, et al, 2012)。
三、導致因素
包括癌症的直接作用，與抗癌療法或其他藥物相關的副作用，合併的醫學心 理狀況以及社會心理狀態。可能是一些相互關聯的生理和心理調節失衡(Savina, &
Zaydiner, 2019)。關於癌因性疲憊病理生理學的具體機制尚不清楚，但研究利用血 液與基因分析推論，癌因性疲憊是癌症和或癌症治療導致的多種以下因素相互作 用引起的(Saligan, et al, 2015):細胞免疫反應中，下視丘-腦下垂體-腎上腺皮質軸 的功能異常和發炎(LaVoy, Fagundes, & Dantzer, 2016)；癌症本身的惡病質(Argilés, et al, 2014)；神經肌肉併發症(Grisold, Grisold, & Löscher, 2016)；心肺功能減退等 導致身體機能下降(Jones, et al, 2009)；睡眠障礙(Roscoe, et al, 2007)，進而使癌因 性疲憊的發生。臨床醫生指出主要原因在於是貧血、情感障礙或疼痛(Runowicz, et al, 2016)。由研究也指出於治療過程中或後，癌友身體不活動與體重的增加也會 促使癌因性疲憊的發生(McAuley, et al,2010)。
四、評估與治療
結合可以減少癌症治療期間和之後與癌症相關的疲勞，然而藥物治療不能將與癌 症相關的疲勞改善到相同的程度(Mustian, et al, 2017)。實證中癌因性疲憊的改善 有很多種，認知行為的法介入最常被推薦使用，但普遍一致最有效的介入是運動 (Goedendorp, et al, 2009)。在推薦運動計劃之前，相關醫療人員或健身專家（例如 物理治療師、護理師）應評估患者的適應力與能力。然而，通常很難說服疲倦的 患者運動會改善他們的症狀。最好從討論以較低的強度和持續時間開始，緩慢進 行，並應根據患者狀況的變化進行修改。如果患者病情嚴重，則要重新審慎評估。
五、運動治療
被動牽拉伸展、瑜珈、氣功(太極)、快走、跑步機、踏步機、登階、爬山、
水中運動、划船、重量訓練、無重量機器上運動、瑜珈球、彈力帶阻力運動等都 是學者建議針對癌友能做的運動(Mustian, et al, 2017)。
由於運動具有許多健康益處，應成為癌症倖存者標準治療的一部分，故美國 運動醫學會（The American College of Sports Medicine, ACSM）定期發布有關運動 和癌因性疲憊的具體建議。在 2010 年指南中針對患有慢性疾病的成年人的體育鍛 煉指南，目標是至少每週 150 分鐘的有氧運動，每週進行兩天或更多天的阻力訓 練，以及在可能的情況下每天伸展主要肌肉群；在 2018 年則提出中等強度到劇烈 運動，運動效果最強，而對於低強度運動，效果較弱。2019 年美國運動醫學會針 對癌症患有疲憊者建議每週執行 3 次、每次 30 分鐘的中等強度有氧運動；加上每 週 2 次、每次 2 回、每回 12 至 15 下的中等強度阻力訓練。一些觀察性和介入性 研究也表明，癌症患者每週做中等活動量的運動至少 3 至 5 個小時，會獲得較好 的預後並減少包括疲勞在內的治療副作用(Courneya, et al, 2003；Segal, et al, 2003；Mock, et al, 2005；Drouin, et al, 2005)。
以下是過去五篇癌症患者運動治療之相關研究「表 2-3-5」: Schneider, et al,
2007 (N=113)
Cantarero, et al, 2013 (N=68)
由「表 2-3-5」發現，各篇研究介入時間以術後一個月到癌症治療完成後 1.5 年，範圍較為廣大。然而癌症患者在治療期間皆有機會出現癌因性疲憊，針對術 後立即介入運動來減輕癌因性疲憊，目前則缺乏相關研究。
儘管以上運動以在醫院被專業人員監督下執行，但在系統性回顧中，有氧、
阻力運動的不良事件還是有:不適或低強度疼痛或僵硬、胸痛等對心臟有負面影 響、甚至住院治療、有氧運動組中有人暈倒(Meneses, et al, 2015)。
再者病人喜歡在家運動。對於運動偏好的研究，44％的人喜歡獨自運動，40
％的人喜歡在家運動，57％的人是無監督運動(Jones, & Kerry, 2002)。先前居家運 動的研究顯示，從事心肺提升運動(如游泳、騎腳踏車)與牽拉運動，能比團體心 理治療帶給癌友更多的生活質量提升，身體功能的提升(Courneya, et al, 2003)。過 去研究也表明瑜珈和太極拳等非有氧活動可顯著改善乳腺癌患者的心理健康 (Mustian, et al, 2004；Nicole, et al, 2006)。一項將乳癌患者分為有氧組、無氧牽拉 組和一般治療組三組，發現有氧與無氧牽拉兩組在憂鬱心裡方面都有明顯進步 (Daley, et al, 2007)。
在理論上與實證上，確實有氧、阻力運動的搭配比牽拉伸展運動來的有顯著 效果能改善疲勞等治療副作用。但是基於病人運動意願較喜歡居家自己運動，與 術後患者立即性的運動應以低強度開始訓練，故本試驗在乳癌術後患者的運動介 入以自主牽拉運動和關節角度運動為主，等待傷口恢復後，在後期加入阻力運動 為輔，並探討是否能使患者的癌因性疲累感得到改善。
第三章 研究架構、假設與方法
第一節 研究架構
復健處方介入前之評估
評估項目：臺灣版簡明疲憊量表、乳房術後活動功能問卷表。
復健處方介入(一)
教導術後第一、二階段居家物理治療運動，每天 3 次，一週 7 天，持續 5 週。
利用居家復健日誌紀錄每天居家復健運動施行次數。
後測(一) 第 6 周
評估項目：臺灣版簡明疲憊量表、乳房術後活動功能問卷表。並統計居家 復健運動施行次數。
後測(二) 第 10 周
評估項目：臺灣版簡明疲憊量表、乳房術後活動功能問卷表。並統計居家 復健運動施行次數。
圖 3-1-1 研究架構
復健處方介入(二)
教導術後第三階段居家物理治療運動，並搭配第二階段，每天 3 次，一週 7 天，持續 5 週。利用居家復健日誌紀錄每天居家復健運動施行次數。
研究對象選定
於高雄某兩間醫院招募 100 位乳癌術後病人且符合收案標準之女性受試者。
第二節 研究對象
一、選取條件 (inclusion criteria) 乳癌術後患者收案標準:
(七)疲憊數字等級量表 (Numerical Rating Scale, NRS)0-6分；和 (八)國語或閩南語可溝通；和
(九)無閱讀或聽寫障礙且願意參加本研究，並填寫研究同意書 二、排除條件 (exclusion criteria)
乳癌術後患者排案標準:
(一)為惡性高血壓及不穩定性心臟病；或 (二)術前肩關節受限影響日常生活者；或 (三)患側上肢淋巴水腫；或
(四)術後確定接受乳房重建者；或
(五)疲憊數字等級量表 (Numerical Rating Scale, NRS)7-10分；或
(六)無法以國語或台語溝通，有閱讀或聽寫障礙者；或 (七)醫師不建議運動者、嚴重呼吸困難；或
(八)患有精神疾病；或
(九)目前有診斷其它癌症且正在治療中；或 (十)初診雙側乳癌病患
第三節 研究調查及評估工具
自我監控之效果(Gautam, Maiya, & Vidyasagar, 2011；Cheville et al, 2013； Lee, et al, 2013)。受試者須紀錄每次居家復健運動施行項目與時間，如有額外進行其他 運動也須紀錄於備註欄，執行項目與時間(如「附錄三」)。二、評估工具
為疲憊視覺類比量表(如「附錄四」)、臺灣版簡明疲憊量表(如「附錄五」)、
乳房術後活動功能問卷表(如「附錄六」)，以下詳述之。
(一)疲憊數字等級量表 (Numerical Rating Scale, NRS)
常用的疲憊評估方式之一是使用 0-10 分的疲憊數字等級量表，以 0 分為 沒有疲憊，10 分為想像中最嚴重的疲憊，請病人根據自身疲憊感直接指出對應 的數字(附錄一)，0 分表示無疲憊，但仍可透過非藥物處置預防癌因性疲憊症；
1-3 分屬輕度疲憊，4-6 分為中度疲憊，7 分以上為重度疲憊(Bower,2014；
NCCN, 2017)。此量表適用於測試疲憊具有不錯信效度與高反應度(Nicklin, et al, 2010；Kim, et al, 2010)，但不能廣泛地描述疲憊的經驗(Wu, & McSweeney, 2001)，因此本研究使用此疲憊數字等級量表篩選出 CRF 整體感受，再使用臺
灣版簡明疲憊量表評估疲憊對患者日常生活活動功能的干擾。
(二)臺灣版簡明疲憊量表 Brief Fatigue Inventory-Taiwan (BFI-T)
簡短疲勞清單（BFI）於1999年由英國的Mendoza等學者發展出來，旨在評 估疲勞的嚴重程度及其對日常功能的影響，2006年由林佳靜等學者建立台灣 版。共9題，評估受試者現在與過去24小時內疲累嚴重度，與疲累干擾生活的 程度。干擾的生活分為六個面向，一般活動、情緒、行走能力、日常工作(包 括外出工作及家事)、與人交往、生活樂趣。分數評估標準0分：完全都沒有疲 累的感覺，1-3分：有一點的累（大部份時間都不累，但偶爾會感到一點累），
4-6分：普通累，可忍受（約一半的時間都覺得累），7-9分：相當累（大部份時 間都覺得累），10分：非常累（無時無刻都覺得很累）。評分方式: 將9題的分 數加總後取平均值。
(三)乳房術後活動功能問卷表
量表內容參考丁肇鳳(2001)的「乳房術後活動功能問卷表」，其問卷參考 文獻及臨床經驗擬定。內容主要為乳癌病患術後常見影響執行日常生活的活動 項目，共十題，包含:穿脫衣服、床邊坐起、如廁、洗臉、刷牙、擰毛巾盥洗、
清洗對側同側背後、由後側扣胸罩、鋪床單、折棉被、拿衣架掛衣服、用餐。
每題計分方式，1分(無法執行)、2分(非常困難)、3分(有點困難)、4分(沒有 困難)，分數越高表示越沒有困難。
第四節 居家衛教運動
Thomas’NHS Foundation Trust, 2017)。依衛教單張內容拍攝影片，放在院內官網 上，使個案方便練習，增加居家運動意願性。衛教內容主要2個目的，預防水腫他運動的時間與頻率（Gautam, Maiya, & Vidyasagar, 2011；Cheville et al, 2013；
(二)第三階段
於術後第7週開始(第一次後測時)黃維貞、黃純政物理治療師將會教導個案 加入彈力帶阻力訓練，並給予居家衛教單張。地點為高雄兩間醫院復健科。
五、器材
居家衛教單張、可上網連結影片之手機、病床、椅子、彈力帶(The Hygenic Corporation, Malaysia)。
第五節 資料處理與分析
(Pearsons product-moment correlation)
逐步複迴歸分析
(Stepwise regression analysis)
同時使用『前進選取』法與『後退刪除』
第四章 研究結果
(三)腋下淋巴廓清術：
有施行腋下淋巴廓清術者為22人(24.7%)，無施行者為67人(75.3%)。
(四)手術開刀側：
開刀側為左邊乳房者有51人(57.3%)，右邊乳房者有38人42.7%)。
(五)化療狀況與化療開始時間：
試驗期間進行化療者39人(43.8%)，無化療者50人(56.2%)；其中有化療者於 術後0~5週開始化療21人(53.8%)，於術後6~10週開始化療18人(46.2%)。
(六)放療狀況與放療開始時間：
試驗期間進行放療者18人(20.2%)，無放療者71人(79.8%)；其中有放療者於 術後0~5週開始放療5人(27.8%)，於術後6~10週開始放療13人(72.2%)。
三、居家運動施行情形與測驗分數 (一)居家運動施行情形
前五週總運動次數平均為85.53±27.27次，後五週運動次數平均為65.79±34.37 次，介入十週總運動次數平均為151.31±56.36次。
(二)臺灣版簡明疲憊量表(FBI-T)測驗分數
前測分數平均為15.07±10.79，中測分數平均為4.69±6.88，後測分數平均為
前測分數平均為15.07±10.79，中測分數平均為4.69±6.88，後測分數平均為