乳癌術後病人施行居家衛教運動對於癌因性疲憊之改善探討

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(1)國立高雄大學運動健康與休閒學系(所) 碩士論文. 乳癌術後病人施行居家衛教運動對於癌因性疲憊之改善探討. Effects of Home Based Exercise Program on Cancer-Related Fatigue in Patients after Breast Cancer Surgery. 研究生：林宜萱指導教授：白秀華. 撰博士（教授）. 中華民國 109 年 7 月.

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(3) 謝. 辭. 碩士學位期間承蒙多人協助與鼓勵，讓我在學習的路上勇於面對挑戰，感恩之心溢於言表。此篇論完得以順利完成，由衷感謝我的指導教授白秀華教授於兩年期間悉心指導，學生受益良多，而教授總在百忙之中撥空指導，給予我實質的幫助與建議，感謝教授提供學生一個可充分展現自己舞台的機會，讓我學習到許多學術領域的精神。而教授認真嚴謹的態度以及對學術品質的堅持，更是我學習的最佳典範，永誌於心，謹致上最誠摯的敬意與謝意。感謝義大癌治療醫院院長級主治醫師張肇松教授與國立高雄大學運動健康與休閒學系劉紹東教授於百忙之中撥冗擔任我的口試委員，感謝教授們的傾囊相授，提供學生寶貴的建議，使我受益良多，也使得本篇論文益臻完善。感謝我的主管吳姵錡與侯傑議組長，不僅鼓勵與支持我增進學歷，還在研究方面提供專業給予寶貴的建議。感謝黃維貞治療師在論文英文摘要與研究過程中給予協助，也謝謝復健科同事們在我這兩年的求學階段中給予支持與包容，讓我無後顧之憂的追求學業，在此獻上由衷感謝與祝福。感謝上帝，在我碩士學位期間最無助徬徨時，讓我認識祂，認識教會的弟兄姊妹，給我勇氣與力量，並保守我的身體健康，使我能夠繼續完成學業，有今日成果，感謝主。最後，感謝我摯愛的雙親，林志諺先生及黃令女士，永遠在我身邊給我鼓勵與包容，亦要感謝弟弟林聖傑的關心與支持，一起完成碩士學位，面對家人無盡的關愛，於此，致上最深切的感激，願你們與我共同分享這份喜悅。心中在此，充滿感激，兩年的學習，不僅使我科研能力的提升，也使我用不同的觀點去看待事物，在精神層面有所成長，一切都要歸功於教授們的深切教誨、同事們的支持以及家人的陪伴，感謝主、感謝大家。. 林宜萱敬書 2020年8月7日 I.

(4) 乳癌術後病人施行居家衛教運動對於癌因性疲憊之改善探討指導教授：白秀華博士（教授）國立高雄大學運動健康與休閒學系(所). 學生：林宜萱國立高雄大學運動健康與休閒學系(所). 摘要背景與目的：癌因性疲憊症是癌友常見一種症狀，盛行率為 92%，居癌症症狀困擾嚴重度之首位，而乳癌病友的癌因性疲憊症盛行率更高達 98%。本研究探討影響乳癌術後患者癌因性疲憊之相關因子，以提供乳癌術後患者改善癌因性疲憊之依據。方法：本篇研究徵召 89 位乳癌術後患者，執行 10 週的術後居家復健運動。於個案術後出院前進行前測，衛教居家復健運動，術後第 6 週與第 10 週進行後測。結果評估包含臺灣版簡明疲憊量表(Brief Fatigue Inventory-Taiwan,BFI-T)、乳房術後活動功能問卷表。結果：術後執行居家運動次數對疲憊下降呈正相關且具有預測力。而影響居家運動次數的相關因子為腫瘤分期以及術後功能性活動。結論：癌症術後個案的居家物理治療運動次數與癌因性疲憊嚴重度有相關，運動次數愈高，癌因性疲憊改善愈多。臨床意義：乳癌術後病人施行居家衛教運動，已知能避免肌肉骨骼系統的併發症或淋巴腫脹，進而影響患者生活品質，此研究也顯示能減輕癌因性疲憊感。癌友在治療過程中癌因性疲憊症狀之減輕，更促使患者有體力對抗癌症完成治療。關鍵字：乳癌術後、居家衛教運動、癌因性疲憊. II.

(5) Effects of home based exercise program on cancer-related fatigue in patients after breast cancer surgery Advisor: Dr.(Professor) Hsiu-Hua Pai Department (Institute) of Kinesiology, Health, and Leisure Studies National University of Kaohsiung Student: Yi-Hsuan Lin Department (Institute) of Kinesiology, Health, and Leisure Studies National University of Kaohsiung ABSTRACT Background and purpose: Cancer-Related Fatigue is a common symptom for cancer patients and its prevalence is 92%. It is in position of the most disturbing symptom of all. Statistical data display that Cancer-Related Fatigue on breast cancer patients even reached up to 98%. This study investigated in the risk factors of Cancer-Related Fatigue, hence providing the reference of improvements for patients after breast cancer surgery. Methods: This research recruited 89 breast cancer patients after surgery. We kept doing home-based exercise programs for 10 weeks. Post-test were done at 6th and 10th week after surgery. Outcome Measures: Including Brief Fatigue Inventory-Taiwan(BFI-T), Activity function Questionaire after breast cancer surgery. Result: The conduction times of home-based exercise after surgery has a positive correlation and prediction in reducing the Cancer-Related Fatigue. The main factors affecting home-based exercise times are staging of cancer and functional activity ability after surgery. Conclusion: Cancer-related Fatigue severity is corresponded to home-based exercise execution times. As the result, the more the execution times, the more fatigue state had declined. Clinical significance: It showed that breast cancer patients doing home-based exercise program after surgery could avoid the complication of musculoskeletal system or lymphatic swelling, furthermore, affect patient’s quality of life. The research proved it is able to reduce fatigue, even help patients to gain more physical power to confront cancer and accomplish therapy. Keywords: Breast cancer surgery, Home based exercise program, Cancer-related fatigue. III.

(6) 目. 錄. 謝辭……...…………………………………………………………………...……………Ⅰ 摘要……...……………………….………………………………..…………………..…..Ⅱ ABSTRACT………………………….……………………………..…………………...Ⅲ 目錄…………………………………………………………….……..…………………...Ⅳ 表目錄……………………………………..……………………………………………...Ⅶ 圖目錄……………………………………..…………………...........................................Ⅷ 第ㄧ章緒論…………………………………………………………………..………….1 第一節研究背景 ………………………………………………………………………….1 第二節研究動機 ……...….……………………………………………………………….2 第三節研究目的 ……………………………………………………………………….…3 第四節名詞界定 ………………………………………………………………………….3. 第二章文獻探討…………..……………………………………………………..…….6 第一節乳癌治療與併發症如何影響患者身心 ……………..……………………..…….6 第二節乳癌物理治療 …………………………………………………………………….9 第三節癌因性疲憊………..…………………………………………………….………..11. 第三章研究方法………………………………………..……………….…………....16 第一節研究架構 ……………………………………………..………………………....16 第二節研究對象…………………………………………….………………...………....17 第三節研究調查與評估工具…………………………………….…………...................19 第四節居家衛教運動……………………………………………………...…….……....21 第五節資料處理與分析………………………………………………………………....24. 第四章研究結果…………………….………………………………..……….……...25 IV.

(7) 第一節受試者基本資料………………………….……………………...……….……...25 第二節影響乳癌術後患者癌因性疲憊之相關變項分析………………………….…...27 第三節影響乳癌術後患者執行功能性活動之相關變項分析........................................28 第四節影響乳癌術後患者居家運動次數之相關變項分析..……………………..........29 第五節影響乳癌術後患者癌因性疲憊的相關因素之預測分析….…….……….....…30 第六節影響乳癌術後患者執行功能性活動的相關因素之預測分析………………...31 第七節影響乳癌術後患者居家運動次數的相關因素之預測分析.. ………………....32. 第五章討論……………………………………………………………………….…..33 第一節乳癌術後患者癌因性疲憊與居家運動次數之相關……………………….…..33 第二節影響乳癌術後患者功能性活動之相關因子…………………….……………..33 第三節影響乳癌術後患者居家運動次數之相關因子……………………..…….…....34. 第六章結論…………………………….…..……..………………………….….……36 第七章建議…………………………….…..……..………………….............….……37 參考文獻………………………………………………………………..…...…….……38 中文…………………………………………………………..…………..………….……38 英文…………………………………………………………..………….……...….....…..40. 附錄…………..…………………………………………………….………………..…...60 附錄一受試者同意書…………………..…………………………………………..…...60 附錄二基本屬性資料…………………..………………………………….……..……..65 附錄三居家復健日誌…………………..…………………………………..……….…..66 附錄四疲憊視覺類比量表……………………………..………………………...……..67 附錄五臺灣版簡明疲憊量表…………………..…………………..………….....……..68 附錄六乳房術後活動功能問卷表…………………..………………..…….....………..69 附錄七第一階段乳癌術後復健運動…………………..………………...……………..70 V.

(8) 附錄八第二階段乳癌術後復健運動…………………..……………………..….……..71 附錄九第三階段乳癌術後復健運動…………………..……………….……..………..72 附錄十人體試驗委員會同意證明書…………………..………….......………..…..…..74 附錄十一量表使用同意書…………………..………………….…..…..……..………..75 附錄十一二論文研討會參與證明…………………….…..……………….…………...77. VI.

(9) 表目錄表 2-3-5 癌症患者運動治療介入………………………….…….……….….………….14 表 3-5-1 資料統計分析…..…..………………………….…………………….………...24 表 4-1-1 基本資料之分析…………..…..……………………………….……..…..…....50 表 4-1-2 乳癌術後病人施行居家運動之情形………...…………………...….….....….52 表4-1-3 乳癌術後病人疲憊和功能性活動之情形….……………………….......….….53 表 4-2-1 乳癌術後病人疲憊改善程度與相關變項分析結果摘要表…………….....…54 表 4-3-1 乳癌術後病人功能性活動進步程度與相關變項分析結果摘要表..……...…55 表 4-4-1 乳癌術後病人居家運動次數與相關變項分析結果摘要表.........................…56 表 4-5-1 乳癌患者相關變項與術後疲憊改善程度之逐步複回歸分析……………….57 表4-6-1 乳癌患者相關變項與功能性活動進步程度之逐步複回歸分析…………..…58 表4-7-1 乳癌患者相關變項與運動次數之逐步複回歸分析….………………….....…59. VII.

(10) 圖目錄圖 3-1-1 研究架構圖……………………………………………………...……..……...16. VIII.

(11) 第一章. 緒論. 第一節研究背景現今女性自我意識提高，大家越來越注重自己的穿著、外表，甚致身體狀況。從發育開始，師長們便會教育女同學在月經結束後須自我檢查乳房，我國國民健康署也從 2010 年開始擴大施行四大癌症篩檢，其中乳癌免費篩檢年紀為 45 歲到 69 歲。經由篩檢發現的乳癌，高達 86%是屬於 0-2 期的早期乳癌。其實早期乳癌（第 0-2 期）預後很好，婦女配合醫生建議治療，例如手術移除病灶區、化學治療、放射線治療或賀爾蒙治療等，完成療程後，五年存活率高達 9 成(衛生福利部，2019)。在罹癌以及上述的治療過程中，病人會面臨到身、心以及社會層面相關的副作用，乳癌患者常見的症狀困擾有焦慮、憂鬱、疲憊、疼痛、身體形象及性慾改變，受這些副作用影響較嚴重的癌友，會使他們治療的進度延遲，更嚴重者會在治療中途選擇放棄治療。其中疲憊是最常見也是最令患者苦惱的症狀，會嚴重影響到身體活動及日常生活，包括生理、心理、經濟、社會層面(NationalComprehensive Cancer Network [NCCN], 2011)。臨床上發現，乳癌患者在術後出現嚴重疲憊感，會使患者無意願與心力去接受術後復健，日後進而出現相關術後併發症，使患者出現肩關節受限、開刀側肢體淋巴水腫影響日常生活，包含脫外套、扣內衣、伸手高過頭部櫃子取物、提重物等。疲憊感的上升伴隨日常生活的不便性、自理能力的下降，使這群罹癌前原本尚有工作或在家身負重任的家庭主婦，失去了自我的原本生活價值與家中的地位。針對疲憊狀況，有文獻指出 50%-90%的癌症病人有疲憊問題(Campos, Hassan, Riechelmann, & DelGiglio, 2011) ，逾 90% 的癌症化療病人深受癌因性疲憊 (Cancer-related fatigue, CRF)之困擾(Kuhnt, 2009)，可得知疲憊發生率非常高，其中 99% 的乳癌患者在接受治療期間會出現疲憊感，完成治療後疲憊感可能還會持續好幾年。治療期間如果出現疲憊狀態，會影響病人持續治療的意願，進而影響其預後(Morrow, Andrews, Hickok, Roscoe, & Matheson, 2002)。但醫療人員多偏重於治療引發之生理副作用的預防與處置，鮮少關注 CRF 的照護(Kuhnt, 2009)。 1.

(12) 第二節研究動機近年來癌友之疲憊受到重視，台灣癌症安寧緩和醫學會於 2015 年進行流行病學調查研究，並於 2017 年與台灣腫瘤護理學會發行『癌因性疲憊症之臨床治療指引』，做為臨床醫護人員治療時之使用參考，也於 2018 年發展『疲憊日誌』，提供給癌症病人了解癌因性疲憊症及評估紀錄疲憊分數的工具。醫療人員能藉由疲憊評估工具來評估癌友的疲憊程度，給予相對應分數之建議處置。在視覺類比量表(Visual Analogue Scale,VAS)或數字等級量表(Numerical Rating Scale, NRS)量表小於四分之癌因性疲憊者，可予以非藥物處置，其中一個項目是藉由運動方式來減輕疲憊，文獻實驗建議包含瑜珈、舞蹈、有氧操、健走、跑步機訓練和阻力訓練等(癌因性疲憊症之臨床治療指引，2017)。這些建議運動多數需要到戶外或有氧瑜珈教室等公眾場合施行，但是在臨床上患有癌因性疲憊患者反應，他們連在床邊起身走去廁所如廁便覺得累，更何況去戶外做運動。再者化療癌友們，部分藥物使白血球快速下降，使身體抵抗能力下降，容易感染，醫生建議這期間不要經常往返公眾場合，避免感染，嚴重引發之敗血症等。頭頸癌、乳癌等癌友，手術會移除身體病灶處，影響身體外觀之不完整，此剛術後病人也較缺乏自信，從事運動時，不願意選擇到戶外或團體教室，需接觸陌生人群類型的運動。種種臨床觀察到的限制因素，病人無法依照理想建議之運動方式去降低他們的癌因性疲憊，使癌友術後或化療中較常待在家中休息。衛生福利部國民健康署癌症計畫施行後，義大醫療醫院於 2016 年 1 月成立乳癌跨團隊之專業服務，於術後介入復健，提供第一、第二階段居家運動，目的為預防水腫、避免傷口沾黏造成的肩關節活動角度受限，影響患側手臂的功能性活動。此院於患者術後提供復健運動衛教，經過治療師教導個案學習完成後，能讓個案在家自行施行復健，無須經常往返醫院做復健，減少癌友進出公共場所之感染風險。本研究探討乳癌術後個案在家做術後運動是否能使疲憊症狀維持不惡化，甚至減輕不適感。這樣一來，患有癌因性疲憊之乳癌術後患者在家做居家術後運動，不僅能 2.

(13) 避免術後併發症之發生，也能使疲憊感下降，進而提升治療完成之意願性。. 第三節研究目的. 本研究主要探討乳癌術後病人施行居家衛教運動對於癌因性疲憊之改善，研究目的為：（一）探討乳癌術後患者施行術後居家運動對於癌因性疲憊之影響（二）探討乳癌術後患者施行術後居家運動對於日常生活功能之影響（三）探討影響乳癌術後患者施作居家運動次數之相關因子. 第四節名詞界定一、乳癌：乳腺癌是指從乳房中的細胞發展而來的惡性腫瘤，依組織學分類分為兩大部分，第一為非侵犯性乳癌，或稱為乳管內乳癌，此乳癌為原位癌，屬於第零期乳癌，癌細胞仍僅限於乳管內增生，而未侵犯基底膜的狀態，預後好，十年存活率將近 100％。第二種侵犯性乳癌，乳癌分期為一到四期，此癌細胞已跑出乳管外侵襲至乳房其他組織，隨著時間增加，進入腋下淋巴結，轉移到身體其他器官。美國癌症聯合委員會(American Joint Committee on Cancer, AJCC)依據乳腺癌的臨床和病理(外科)狀況分 0 到 IV 期，。七個影響分期因子，T : 腫瘤的範圍（大小）；N:擴散到附近的淋巴結；M: 擴散（轉移）至遠處；ER:雌激素受體狀態； PR: 黃體素受體狀況；Her2:人類表皮生長因子受體 2 狀況；G:腫瘤細胞分化接近於正常細胞的程度。分期目的使醫生與其他醫療人員了解癌友當下癌細胞在身體裡的狀態，依照不同時期給予相對應治療方式(American Joint Committee on Cancer [AJCC], 2017) 。醫學治療類型為手術、化學治療、放射線治療、賀爾蒙療法、標靶治療與免疫治療。治療副作用有疲憊、噁心、食慾下降、腹瀉、睡眠障礙、掉髮、體重下降、 3.

(14) 沮喪憂鬱、疼痛、性慾改變與手腳皮膚狀況改變等。二、癌因性疲憊症：美國國家綜合癌症網絡 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 將癌因性疲憊症定義:與癌症或癌症治療相關，和近期活動量不成比例的疲累感，具有持續、令人感到不適、而主觀的特性，且足以影響正常生活。癌因性疲憊無法藉由睡眠紓解，此疾病是因為平常就缺乏能量，是一種異常或過度的全身性疲累，疲憊有可能是急性的(持續一個月或以下)或慢性的(持續一到六個月或以上)。 NCCN 指引建議癌因性疲憊症需要評估的層面包含六個面向: (一) 目前的診斷及分期 (二) 目前的治療內容 (三) 身體各系統之檢查和評估(Review of systems) (四) 疲憊綜合評估:何時開始 (onset)、型態 (pattern)、持續時間 (duration)、隨時間的改變 (change over time)、導因或緩解因素、以及對生活功能的影響程度 (五) 社會支持程度以及是否有照護者協助 (六) 評估可處理的相關導因，如抗癌治療或止痛/鎮靜藥物的影響、疼痛、貧血、情緒困擾(如憂鬱、焦慮、壓力等)、體能下降、睡眠困擾、營養失調、其他共病症(如感染、心肺疾病、肝腎疾病、代謝失調、內分泌失調、神經性疾病等)。上述六個層面使醫療人員全方位評估癌友疲憊狀況，給予正確處置與後續追蹤。最常用、也是最方便直接的評估方式是使用視覺類比量表(VAS)或數字等級量表(NRS)，兩量表為 0-10 分，0 分為沒有疲憊，10 分為想像中最嚴重的疲憊，請病人依據自身當下疲憊感直接指出對應的數字，0 分表示無疲憊，1-3 分屬輕度疲憊，4-6 分為中度疲憊，7 分以上為重度疲憊。使用 VAS 或 NRS 量表評估完後，如需檢視病人的疲憊嚴重度、持續時間、以及生活干擾等面向，能進一步使用臺灣版 ICD-10 疲憊準則；臺灣版簡明疲憊量表 (Brief Fatigue Inventory-Taiwan, BFI-T) ；一般疲憊量表 (General Fatigue 4.

(15) Scale)；疲倦症狀量表(Fatigue Symptom Inventory )；第四版慢性疾病治療的功能評估量表—疲倦 (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue Scale Version 4, FACIT-F V.4)；歐洲癌症治療與研究組織的癌症生活品質核心問卷 (EORTC-QLQ-C30)等。其中 BFI-T 是臺灣的全國性癌因性疲憊症流行病學調查研究所採用之疲憊評估工具，因此本試驗使用此量表作為研究工具。治療方式依據 VAS 或 NRS 量表分數分為兩大類:第一類為 VAS 或 NRS 小於 4 分者適用非藥物處置，使疲累下降；第二類則是 VAS 或 NRS 大於等於 4 分，此類癌友除了非藥物處置外，還須合併藥物處置，例如精神刺激藥物、類固醇藥物、黃耆多糖注射劑、中草藥藥物等。非藥物處置包含運動、心理社會措施、睡眠衛生(行為介入策略、認知介入策略、教育介入策略)、營養處置、補助療法(如針灸、按摩、芳香療法等)。三、居家衛教運動：經由醫師診斷以了解病因，在適合的情況下，由專業醫療人員(如:物理治療師、職能治療師、個案管理師或護理師等)依據病況設計的治療性運動，動作難易度由簡單到中度，循序漸進，運動強度亦即如此。患者需經由專業醫療人員評估指導學習正確動作後，才適合在家中自行練習。居家運動可能使用的器材以家中現有材料為主，例如毛巾、沙發椅、餐桌椅、桌子、寶特瓶等。或是容易購買的道具，例如彈力帶、瑜珈墊、抗力球、網球、運動滾筒等。專業醫療人員會提醒個案或註明於衛教單張上，在家中運動時如果遇到相關併發症、不舒服症狀，須停止居家衛教運動的執行，並洽詢醫師或專業醫療相關人員，避免更嚴重之損傷。. 5.

(16) 第二章. 文獻探討. 第一節乳癌治療與併發症如何影響患者身心乳癌治療主要以手術為主，化學治療、放射線治療及賀爾蒙治療為輔助性治療，治療項目選擇視疾病分期、荷爾蒙接受體的有無而決定。治療時間大約會在四個月至一年的時間內完成(陳玉紛、張慕民、潘雪幸，2014)。過程中與治療完成後患者需經歷因癌症本身、治療或合併症所產生的諸多症狀，造成生理、心理以及社會等層面的困擾(羅琦、廖芳姿、陳淑齡，2017；Denieffe & Gooney, 2011）。以下介紹不同治療項目對患者的影響。一、手術治療乳癌手術方式可分為根治性乳房切除（Radical Mastectomy）、改良型乳房根除（Modified Radical Mastectomy）、乳房保留手術(Breast Conservative Surgery)三大類，目的為將生長在乳房內腫瘤移除。至於淋巴的摘除手術有兩大類: 前哨淋巴結摘除術(Sentinel Lymph Node Biopsy)、腋下淋巴結廓清術(Axillary Lymph Node Dissection )。前哨淋巴結摘除術是據乳癌癌細胞的轉移方式是有先後順序,會先轉移到離腫瘤最近的淋巴結，即為前哨淋巴結，再擴散到其他淋巴結的理論，故使用哨兵淋巴結偵測，注射染料顆粒，放射線同位素，或是同時使用染料及放射線同位素的方式，定位出前哨淋巴結,於手術中摘除並作病理切片化驗，視轉移再決定腋下淋巴結廓清術與否。腋下淋巴結廓清術傷口位於腋窩，約三至六公分；前哨淋巴結摘除術合併位乳房手術施行，手術傷口為同一個。為了能徹底抑制癌細胞的生長，於乳房切除後，還會依患者的病理切片報告、腫瘤分期決定後續是否接受化學治療、放射線治療或其他支持療法(王明暘、黃俊升，2013)。術後常出現的問題為疤痕處或手術部位疼痛，以及頸、上臂及肩關節疼痛，上臂及肩關節水腫、關節活動度受限、肌力降低及手術側腋下麻痺等(Cathrine Lauridsen, Overgaard, Hessov, & Cristiansen, 2008)。文獻顯示腋下淋巴結廓清術病 6.

(17) 人於術後 1 年肩關節障礙的盛行率顯著比前哨淋巴結摘除術病人高 (Husen, Paaschburg, & Flyger, 2006)。國內有一半以上乳癌病人在手術後曾經歷手臂淋巴水腫及肩部功能障礙(Cheng, Yang, & Lai, 2000)。根據文獻彙總回溯，乳癌病人術後肩關節功能活動障礙併發症盛行率隨著術後時間增加而逐漸減緩，年輕女性傾向易發生肩關節活動障礙(Liu, Guo, Shi, & Sheng, 2009)。乳癌患者術後肩關節活動角度受限與淋巴水腫會影響的日常生活，包含脫外套、扣內衣、伸手高過頭部櫃子取物、提重物，嚴重者甚至影響睡眠導致失眠(Bosompra, Ashikaga, O'Brien, Nelson, & Skelly, 2002；Kärki, Simonen, Mälkiä, & Selfe, 2005)。二、放射線治療癌症的放射治療 (radiotherapy) ，大多是指體外放射療法 (external beam radiotherapy, EBRT)，顧名思義是指使用放療儀器，譬如直線加速器或放射性核素治療儀(如鈷 60 或伽傌刀)發出的輻射線，自病人體外照射腫瘤，藉由直接傷害或間接傷害破壞其範圍內癌症細胞 DNA 雙股螺旋之連結(王崇義、高明見，2013）。儘管現在技術已進步可利用電腦斷層掃描更精確的 3D 定位，使放療照射部位精準化，但還是會有合併其他的傷害。治療時程長達五至七週，早期副作用指的是放射治療療程當中所出現的副作用，最常見的是疲倦與皮膚反應。皮膚之反應僅為輕度泛紅或顏色加深，觸感不良治，一至二週經局部塗抹油劑可使乾性之表皮脫落，很快恢復原來之外觀，數個月後顏色可回復大致之舊觀。放射治療的晚期副作用包括乳房軟組織纖維化、腋下周圍軟組織纖維化、肩關節活動角度受限、手臂淋巴水腫、臂神經叢病變、肋骨骨折、放射性肺炎、心臟功能受損等(黃品逸、顏上惠，2008；Adriaenssens, et al, 2012；Pereira, Koifman, &. Bergmann, 2017)。全乳房放射會對周遭之正常組織. 器官(如對側乳房、心臟、食道、胸膜等)有低劑量的輻射。研究顯示放射線治療會因為血管系統的受損影響到腦血管、冠狀動脈疾病的發生率，進而影響心肺功能(吳常瑋，2014)。手臂淋巴水腫通常與腋下淋巴廓清手術有關(約 4%)，若加上腋下淋巴照射，發生手臂淋巴水腫的機會會增加(約 13 %)(黃品逸、顏上惠，2008)。 7.

(18) 三、化學治療化學治療其可運用於手術切除後的輔助性療法(adjuvant therapy)、手術前的新輔助療法(neoadjuvant therapy)或無法手術的局部晚期病患及已有遠端轉移者(林璟宏，2013)。以治療全身性疾病之觀點，目前化學治療仍為治療重點，化學治療是屬於一種全身性的治療，其目的在於治癒疾病、幫助晚期癌友生命的延長以及緩和病患的症狀。化學藥物會經由靜脈注射直接進入血循環，或口服經由腸道吸收進入全身循環。化學治療效果與藥物使用的劑量及反應有相當密切的關係，越高的劑量可殺死的癌細胞愈多，但相對其造成的毒性反應也可能同時加重，使副作用加劇(魏慧玲，2000)。化療的常見副作用包括疲勞、噁心、食慾不振、睡眠中斷以及許多抑鬱和焦慮症狀。癌症療法，包括許多化學療法藥物，可以直接影響人們的情緒和身體感受 (National Comprehensive Cancer Network[NCCN], 2020)。研究也顯示副作用的不適感是造成患者中斷化學治療的主要原因(Foltz, Gaines, & Gullatte, 1996)。四、癌症治療期間對乳癌患者間接影響喬治亞州埃默里大學醫學院 Winship 癌症研究所精神腫瘤學主任，醫學博士 Andrew H. Miller 表示，大多數癌症治療方法以及癌症本身能激活免疫系統釋放發炎性細胞因子。發炎性細胞因子是從免疫細胞釋放的化學物質，其信號表明發炎程度。發炎性細胞因子可以進入大腦，並影響許多與抑鬱，焦慮，疲勞以及記憶力和注意力障礙有關的大腦迴路和化學物質。這也說明當患者被診斷罹癌後，隨時可能發生情緒變化。有些人在診斷後立即感到沮喪或焦慮；有些人則在治療期間可能會有情緒變化(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)。在癌症治療期間和治療之後，大多數癌症患者的日常生活活動減少，運動量也減少(Irwin, et al, 2004)。病人因疾病（乳癌）或治療可能同時經歷了疲憊、疼痛、焦慮和憂鬱等症狀。常見的症狀群集有疼痛–失眠–疲憊、認知障礙–外表以及上胃腸道症狀:如噁心、嘔吐、食慾減少等生理上的直接影響(Kim, Barsevick, Tulman, & McDermott, 2008; Matthews, Schmiege, Cook, & Sousa, 2012)。在心理方面，針對乳 8.

(19) 癌婦女從診斷、治療到癒後的症狀經驗進行整合性分析，結果顯示婦女除了面臨癌症存在的問題、害怕癌症的復發外，也因乳癌手術和其他治療所導致的掉髮、體重增加、以及皮膚改變，使自我形象受到衝擊或當他人表現出癌症很恐怖的負面反應時，易導致自社交活動中退縮(Denieffe, & Gooney, 2011)。. 第二節乳癌物理治療一、肩關節角度與功能性活動的恢復肩關節活動角度受限、腋網症候群(Axillary Web Syndrome , AWS)、傷口疼痛緊繃以致肩膀姿勢不良引起痠痛問題、開刀側肢體皮膚感覺異常、上肢淋巴水腫等問題，乳房手術後造成生理上的不適。上述問題可在術後經由專業物理治療師開始循序漸進的教導復健運動下，以及患者遵守生活預防原則，可獲得改善(丁肇鳳、史麗珠，2006；Gosselink, et al, 2003；Cho, et al, 2016)。在乳癌疾病本身治療後介入主動或被動的伸展動作等相關物理治療，是安全和有效的。伸展運動搭能有效治療乳癌術後的疼痛和肩關節角度的受限(De Groef, et al, 2015)。二、淋巴水腫的治療手臂淋巴水腫不全然是每個乳癌術後患者都會面臨的，會因為手術的方式造成不同，接受腋下淋巴結摘除者為 10-48%，若只做哨兵淋巴結手術者則為 0-23%(Lane, Worsley, & McKenzie, 2005)。臨床上，關於治療腋下淋巴廓清術後造成的淋巴水腫問題，術後施行患側肢體抬高、間歇性氣動壓縮泵或徒手淋巴引流，能達到預防與治療效果(Golshan, Mehra, & Barbara Smith, 2006；McLaughlin, et al, 2017)。美國國家水腫網絡提出乳癌術後預防淋巴水腫的衛教內容：患側肢體的抬高、適度使用與運動手臂、避免蚊蟲叮咬、割傷等受傷、預防感染、避免肢體壓迫等(National Lymphedema Network [NLN], 2012)。一旦患者手臂腫脹起來，治療師會依據水腫分期給予不同治療。淋巴水腫分期中的第一期屬於早期水腫，若用手指去按壓，會形成一個凹窩，此時如果常把手抬高，並確實遵守衛教的指示，通常可以得到改善。第二期為不可回復性水腫， 9.

(20) 皮下組織會纖維化，皮膚變得比較硬且厚。光靠肢體抬高已不能消腫，應接受治療，治療的目標是希望水腫不要再惡化。整合性去腫治療(Complete Decongestive Treatment, CDT)是國際醫學認定治療淋巴水腫一套手法，包含四個部分:徒手淋巴引流、壓力治療、合適的運動、皮膚及指甲護理。過去研究對上肢淋巴水腫進行 CDT 的前瞻性試驗，結果顯示水腫減輕，對活動的恐懼和生活質量的改善 (Karadibak, Yavuzsen, & Saydam, 2008)。三、居家復健重要性以上治療除了徒手淋巴引流需到治療室尋求專業治療師手法才能施行治療外，其他治療乳癌患者皆能於住院或門診時，在治療師或護理師的動作指導與衛教後，自行在家中持續加強，使治療延續。針對淋巴水腫患者，研究強調居家的護理與自我運動極為重要，比只在治療室接受治療者，進步較為明顯(Melam, Buragadda, Alhusaini, & Arora, 2016)。癌症病人因接受抗癌相關治療，如化學治療、放射線治療等，導致白血球低下，進而造成免疫力下降，有高風險之感染率（陳孟勤、楊麗燕，2012）。預防感染的方法，建議病人減少與其他病人接觸的機會，少到公共場所，包含醫院(England NHSi, 2009)。因此要預防術後相關身心併發症，自我居家護理與居家運動就極為重要。研究也指出台灣中高齡乳癌患者多偏好「自己運動」，為了減少子女接送醫院或運動場所帶來的困擾。如要自行出門運動或復健，距離的遠近，場所的複雜性也影響其參與運動的意願（戴雯緣、林慧萍、楊宗文，2019）。患者如果養成自我居家運動或復健的習慣，也能減少醫療資源的浪費。過去學者在前十字韌帶重建手術病患研究中，半年有限制次數的居家運動組和傳統門診治療組相比較，每個人平均可省下醫療費用 1014 美金，其中還不包含所花費的交通費，但治療效果卻是都有顯著進步的(De Carlo, Mark, & Sell, 1997)。而在乳癌手術後病人居家物理治療運動計劃介入的時間，開刀後比較早(術後 ~14 天)物理治療在肩關節功能障礙之改善程度方面能有顯著進步，並有助於更好的生活質量(Morimoto, et al, 2003)。學者的研究中也提到患者需求希望能在術後立 10.

(21) 即或在幾星期內得到適當的運動建議與運動劑量的教導(Elkins, 2009; Torres, et al, 2009)。在術後早期應給予術後患者衛教、運動指導，並利用接受書面說明和教育材料使患者更為了解與複習，以減少病人對疾病與治療恐懼無助感 (National Comprehensive Cancer Network[NCCN],2012)。. 第三節癌因性疲憊過去面對疾病，人們的自然反應就是多休息，在生病期間，運動的觀念對許多人來說，似乎是會讓體況更差。研究顯示疲勞和疼痛是一般患者無意願運動的原因(Milne, et al,2007;Courneya, et al,2008)。在罹癌的患者上也認為疲勞是最令人痛苦的症狀，比可以透過藥物治療的疼痛、噁心和嘔吐更為痛苦(Hinds, et al, 2000)。幸運的是這種疲憊感能藉由適度運動得到緩解的。一、定義 2018 年美國國家綜合癌症網絡(NCCN)將癌因性疲憊定義為與癌症或癌症治療相關，和近期活動量不成比例的疲累感，具有持續、令人感到不適、而主觀的特性，且足以影響正常生活。癌因性疲憊與健康個體所經歷的“正常”勞累不同，因為癌因性疲憊無法通過休息或睡眠而緩解。大多數癌症患者在初次治療期間會經歷癌因性疲憊，並且通常會在治療完成後恢復到原本狀況(Twomey, et al, 2018)。然而，據估計，三分之一的癌症倖存者俱有臨床上顯著的癌因性疲憊，會發生在癌症治療後並持續數月或數年(Jones, et al, 2016)。二、影響在生理方面的影響，包括貧血，甲狀腺功能減退，呼吸急促，肌肉萎縮，身體虛弱，有氧運動能力低和睡眠中斷的出現；在情緒方面的影響，出現抑鬱和焦慮；在社會功能與交際方面的影響，通常包括工作和參加休閒活動的能力下降，與家人關係疏離。總體來說癌因性疲憊對患者生活品質的影響是深遠而常見的。此外，它會干擾病友治療依從性，甚至會限制病人完成抗腫瘤的治療，或中途放棄治療(Savina, & Zaydiner, 2019)。隨著癌症發病率增加，患有癌因性疲憊之癌友 11.

(22) 人數也隨之增加，這樣一來導致醫療資源的使用率提高(Goldstein, et al, 2012)。三、導致因素包括癌症的直接作用，與抗癌療法或其他藥物相關的副作用，合併的醫學心理狀況以及社會心理狀態。可能是一些相互關聯的生理和心理調節失衡(Savina, & Zaydiner, 2019)。關於癌因性疲憊病理生理學的具體機制尚不清楚，但研究利用血液與基因分析推論，癌因性疲憊是癌症和或癌症治療導致的多種以下因素相互作用引起的(Saligan, et al, 2015):細胞免疫反應中，下視丘-腦下垂體-腎上腺皮質軸的功能異常和發炎(LaVoy, Fagundes, & Dantzer, 2016)；癌症本身的惡病質(Argilés, et al, 2014)；神經肌肉併發症(Grisold, Grisold, & Löscher, 2016)；心肺功能減退等導致身體機能下降(Jones, et al, 2009)；睡眠障礙(Roscoe, et al, 2007)，進而使癌因性疲憊的發生。臨床醫生指出主要原因在於是貧血、情感障礙或疼痛(Runowicz, et al, 2016)。由研究也指出於治療過程中或後，癌友身體不活動與體重的增加也會促使癌因性疲憊的發生(McAuley, et al,2010)。四、評估與治療美國國家綜合癌症網絡 (NCCN)建議使用單個項目以 0-10 的等級評估疲勞嚴重程度。多種量表中最方便也是本文使用的為疲憊數字等級量表(NRS)，由 0-10 分進行簡易評估，0 分表示無疲憊，1-3 分屬輕度疲憊，4-6 分為中度疲憊，7 分以上為重度疲憊。指南中建議採用兩階段的方法來治療 CRF。第一步是識別並解決導致疲勞的任何可治療因素，包括疼痛，情緒困擾，貧血，睡眠障礙，營養不足和合併症（例如感染，心臟功能障礙和腎功能障礙），找相對藥物對症下藥治療。第二步使用時機為在解決可治療的影響因素之後，患者繼續存在的疲勞感時，或是缺乏任何可識別的影響因素而持續的疲勞時。第二部治療癌因性疲憊的方式有藥物與非藥物。非藥物介入分為以下三個主要類別：運動介入、心理社會性介入(認知行為法、心理教育法)和其他(正念放鬆、瑜伽或太極等)。系統性回顧過去 15 年研究整理出，運動和心理介入以及兩者的 12.

(23) 結合可以減少癌症治療期間和之後與癌症相關的疲勞，然而藥物治療不能將與癌症相關的疲勞改善到相同的程度(Mustian, et al, 2017)。實證中癌因性疲憊的改善有很多種，認知行為的法介入最常被推薦使用，但普遍一致最有效的介入是運動 (Goedendorp, et al, 2009)。在推薦運動計劃之前，相關醫療人員或健身專家（例如物理治療師、護理師）應評估患者的適應力與能力。然而，通常很難說服疲倦的患者運動會改善他們的症狀。最好從討論以較低的強度和持續時間開始，緩慢進行，並應根據患者狀況的變化進行修改。如果患者病情嚴重，則要重新審慎評估。五、運動治療被動牽拉伸展、瑜珈、氣功(太極)、快走、跑步機、踏步機、登階、爬山、水中運動、划船、重量訓練、無重量機器上運動、瑜珈球、彈力帶阻力運動等都是學者建議針對癌友能做的運動(Mustian, et al, 2017)。由於運動具有許多健康益處，應成為癌症倖存者標準治療的一部分，故美國運動醫學會（The American College of Sports Medicine, ACSM）定期發布有關運動和癌因性疲憊的具體建議。在 2010 年指南中針對患有慢性疾病的成年人的體育鍛煉指南，目標是至少每週 150 分鐘的有氧運動，每週進行兩天或更多天的阻力訓練，以及在可能的情況下每天伸展主要肌肉群；在 2018 年則提出中等強度到劇烈運動，運動效果最強，而對於低強度運動，效果較弱。2019 年美國運動醫學會針對癌症患有疲憊者建議每週執行 3 次、每次 30 分鐘的中等強度有氧運動；加上每週 2 次、每次 2 回、每回 12 至 15 下的中等強度阻力訓練。一些觀察性和介入性研究也表明，癌症患者每週做中等活動量的運動至少 3 至 5 個小時，會獲得較好的預後並減少包括疲勞在內的治療副作用(Courneya, et al, 2003；Segal, et al, 2003；Mock, et al, 2005；Drouin, et al, 2005)。. 13.

(24) 以下是過去五篇癌症患者運動治療之相關研究「表 2-3-5」:. 表 2-3-5 癌症患者運動治療介入文獻出處 (樣本數). Schneider, et al, 2007 (N=113). 癌症患者. 介入時間. 介入方式劑量. 乳癌. 治療狀態:開始化療、放療後頻率:60 分鐘/天、2-3 天/週. 分組:治療完成組 VS 正在治療組方式:有氧運動、阻力訓練和伸展運動. 持續時間:6 個月. 強度: 心率儲備（HRR）的 40 ％至 75％. 實證等級 Impact factor. Mutrie, et al, 2007 (N=201). 乳. 治療狀態: 診斷後 5 個分組: 運動(居家+監督)VS. 癌. 月頻率: 居家 40 分鐘/1 次/週、監督 45 分鐘/2 次/ 週持續時間:12 週. 常規護理方式: 居家:有氧肌力訓練；監督:無說明強度: 最大心率為年齡的 50-75％. Cantarero, et al, 2013 (N=68). 乳癌. 治療狀態:治療完成後 1.5 年(除賀爾蒙治療). 分組: 運動 VS 常規護理方式:水中有氧運動、耐力訓. 頻率:3 次/週 60 分鐘/ 次持續時間:8 周. 練強度: 8-12 次/組，2-3 組/項. 6.102. 27.604. 2.697. Ergun, et al, 2013 (N=60). 乳癌. 治療狀態:放療和化療完成頻率:阻力運動:45 分鐘/天、3 天/週；有氧快步走 30 分鐘/天，3 天/週持續時間:12 周. 分組: 有氧+阻力運動(監 2.421 督)VS 有氧(居家) VS 常規護理方式: 快步走、彈力帶強度: 快步走(無說明)、彈力帶(中等強度、10 次). Lin, et al, 2014 (N=45). 大腸癌. 治療狀態:術後 1 個月開始化療頻率: 40-60 分鐘/次、 2 次/週持續時間:12 週. 分組: 運動 VS 常規護理方式:有氧運動、阻力訓練強度: 感知勞累(RPE)為 11 到 15、最大心率的 40％增加到 75％. 14. 2.022.

(25) 由「表 2-3-5」發現，各篇研究介入時間以術後一個月到癌症治療完成後 1.5 年，範圍較為廣大。然而癌症患者在治療期間皆有機會出現癌因性疲憊，針對術後立即介入運動來減輕癌因性疲憊，目前則缺乏相關研究。儘管以上運動以在醫院被專業人員監督下執行，但在系統性回顧中，有氧、阻力運動的不良事件還是有:不適或低強度疼痛或僵硬、胸痛等對心臟有負面影響、甚至住院治療、有氧運動組中有人暈倒(Meneses, et al, 2015)。再者病人喜歡在家運動。對於運動偏好的研究，44％的人喜歡獨自運動，40 ％的人喜歡在家運動，57％的人是無監督運動(Jones, & Kerry, 2002)。先前居家運動的研究顯示，從事心肺提升運動(如游泳、騎腳踏車)與牽拉運動，能比團體心理治療帶給癌友更多的生活質量提升，身體功能的提升(Courneya, et al, 2003)。過去研究也表明瑜珈和太極拳等非有氧活動可顯著改善乳腺癌患者的心理健康 (Mustian, et al, 2004；Nicole, et al, 2006)。一項將乳癌患者分為有氧組、無氧牽拉組和一般治療組三組，發現有氧與無氧牽拉兩組在憂鬱心裡方面都有明顯進步 (Daley, et al, 2007)。在理論上與實證上，確實有氧、阻力運動的搭配比牽拉伸展運動來的有顯著效果能改善疲勞等治療副作用。但是基於病人運動意願較喜歡居家自己運動，與術後患者立即性的運動應以低強度開始訓練，故本試驗在乳癌術後患者的運動介入以自主牽拉運動和關節角度運動為主，等待傷口恢復後，在後期加入阻力運動為輔，並探討是否能使患者的癌因性疲累感得到改善。. 15.

(26) 第三章. 研究架構、假設與方法第一節研究架構研究對象選定. 於高雄某兩間醫院招募 100 位乳癌術後病人且符合收案標準之女性受試者。. 復健處方介入前之評估評估項目：臺灣版簡明疲憊量表、乳房術後活動功能問卷表。. 復健處方介入(一) 教導術後第一、二階段居家物理治療運動，每天 3 次，一週 7 天，持續 5 週。利用居家復健日誌紀錄每天居家復健運動施行次數。. 後測(一) 第 6 周評估項目：臺灣版簡明疲憊量表、乳房術後活動功能問卷表。並統計居家復健運動施行次數。. 復健處方介入(二) 教導術後第三階段居家物理治療運動，並搭配第二階段，每天 3 次，一週 7 天，持續 5 週。利用居家復健日誌紀錄每天居家復健運動施行次數。. 後測(二) 第 10 周評估項目：臺灣版簡明疲憊量表、乳房術後活動功能問卷表。並統計居家復健運動施行次數。圖 3-1-1 研究架構 16.

(27) 第二節研究對象本研究受試者招募於高雄南區某兩間醫院，乳癌術後病人且符合收案標準之女性族群，經實驗者說明研究目的及方法，並且患者願意成為受試者後，請受試者簽屬一式兩份的受試者同意書(如「附錄一」)後作為研究對象，研究過程在住院與門診時，衛教居家復健運動，經過專業物理治療師指導後確認施行無誤，受試者於家中進行居家復健運動，並於試驗第三、八週進行電訪，鼓勵病人施行運動，給予病人諮詢施行居家復健運動時，若遇到不良事件之排解方式。研究對象選取條件與排除條件以下詳述。一、選取條件 (inclusion criteria) 乳癌術後患者收案標準: (一)初診斷單側乳癌病患，並施行乳房切除手術3天內；和 (二)40-70歲女性；和 (三)0-III期初診斷乳癌術後患者；和 (四)術前無肩關節受限問題；和 (五)無心肺疾病；和 (六)患側上肢無淋巴水腫；和 (七)疲憊數字等級量表 (Numerical Rating Scale, NRS)0-6分；和 (八)國語或閩南語可溝通；和 (九)無閱讀或聽寫障礙且願意參加本研究，並填寫研究同意書二、排除條件 (exclusion criteria) 乳癌術後患者排案標準: (一)為惡性高血壓及不穩定性心臟病；或 (二)術前肩關節受限影響日常生活者；或 (三)患側上肢淋巴水腫；或 (四)術後確定接受乳房重建者；或 (五)疲憊數字等級量表 (Numerical Rating Scale, NRS)7-10分；或 17.

(28) (六)無法以國語或台語溝通，有閱讀或聽寫障礙者；或 (七)醫師不建議運動者、嚴重呼吸困難；或 (八)患有精神疾病；或 (九)目前有診斷其它癌症且正在治療中；或 (十)初診雙側乳癌病患. 18.

(29) 第三節研究調查及評估工具本研究採縱貫式研究（longitudinal research），依據個案居家復健日誌紀錄情況與研究人員電訪記錄結果，將資料以運動回數為基本單位計算出受試者施行運動情況，方式如下：前五週運動回數=每天運動回數x每週運動天數x5週；後五週運動回數=每天運動回數x每週運動天數x5週；介入十週總運動回數=前五週運動回數+後五週運動回數。一、研究基本資料及相關調查 (一)基本屬性資料調查內容包括：年齡、教育程度、職業、診斷分期、手術方式、化療時間、放療時間 (如「附錄二」)。 (二)居家復健日誌參考過去學者研究，為了提升患者對居家運動之執行完成率，使用日誌達到自我監控之效果(Gautam, Maiya, & Vidyasagar, 2011；Cheville et al, 2013； Lee, et al, 2013)。受試者須紀錄每次居家復健運動施行項目與時間，如有額外進行其他運動也須紀錄於備註欄，執行項目與時間(如「附錄三」)。. 二、評估工具為疲憊視覺類比量表(如「附錄四」)、臺灣版簡明疲憊量表(如「附錄五」)、乳房術後活動功能問卷表(如「附錄六」)，以下詳述之。 (一)疲憊數字等級量表 (Numerical Rating Scale, NRS) 常用的疲憊評估方式之一是使用 0-10 分的疲憊數字等級量表，以 0 分為沒有疲憊，10 分為想像中最嚴重的疲憊，請病人根據自身疲憊感直接指出對應的數字(附錄一)，0 分表示無疲憊，但仍可透過非藥物處置預防癌因性疲憊症； 1-3 分屬輕度疲憊，4-6 分為中度疲憊，7 分以上為重度疲憊(Bower,2014； NCCN, 2017)。此量表適用於測試疲憊具有不錯信效度與高反應度(Nicklin, et al, 2010；Kim, et al, 2010)，但不能廣泛地描述疲憊的經驗(Wu, & McSweeney, 2001)，因此本研究使用此疲憊數字等級量表篩選出 CRF 整體感受，再使用臺 19.

(30) 灣版簡明疲憊量表評估疲憊對患者日常生活活動功能的干擾。 (二)臺灣版簡明疲憊量表 Brief Fatigue Inventory-Taiwan (BFI-T) 簡短疲勞清單（BFI）於1999年由英國的Mendoza等學者發展出來，旨在評估疲勞的嚴重程度及其對日常功能的影響，2006年由林佳靜等學者建立台灣版。共9題，評估受試者現在與過去24小時內疲累嚴重度，與疲累干擾生活的程度。干擾的生活分為六個面向，一般活動、情緒、行走能力、日常工作(包括外出工作及家事)、與人交往、生活樂趣。分數評估標準0分：完全都沒有疲累的感覺，1-3分：有一點的累（大部份時間都不累，但偶爾會感到一點累）， 4-6分：普通累，可忍受（約一半的時間都覺得累），7-9分：相當累（大部份時間都覺得累），10分：非常累（無時無刻都覺得很累）。評分方式: 將9題的分數加總後取平均值。 (三)乳房術後活動功能問卷表量表內容參考丁肇鳳(2001)的「乳房術後活動功能問卷表」，其問卷參考文獻及臨床經驗擬定。內容主要為乳癌病患術後常見影響執行日常生活的活動項目，共十題，包含:穿脫衣服、床邊坐起、如廁、洗臉、刷牙、擰毛巾盥洗、清洗對側同側背後、由後側扣胸罩、鋪床單、折棉被、拿衣架掛衣服、用餐。每題計分方式，1分(無法執行)、2分(非常困難)、3分(有點困難)、4分(沒有困難)，分數越高表示越沒有困難。. 20.

(31) 第四節居家衛教運動一、介入內容本研究介入之居家衛教運動分為三階段，詳述如下。 (一)第一、二階段使用兩院衛教單張，其內容設計由3位臨床資深物理治療師參考國內外相關文獻，並與乳癌跨專業團隊共識後編制而成(蔡美文、黃麗麗，1987；Guy’s and St Thomas’NHS Foundation Trust, 2017)。依衛教單張內容拍攝影片，放在院內官網上，使個案方便練習，增加居家運動意願性。衛教內容主要2個目的，預防水腫與肩關節角度受限，包含四個部分:預防及減少淋巴水腫、肩關節暖身、預防攣縮、收操運動。每個動作5秒後放鬆，每回至少反覆10次，一天至少三回，每回動作包含熱身與收操，約20-30分鐘。第一階段適用時機為術後到引流管拔除前，第二階段則適用於引流管拔除後到術後6週，或無裝置引流管術後患者到術後6週 (如「附錄七」及「附錄八」)。 (二)第三階段術後第7週開始(第一次後測時)治療師將會教導個案加入彈力帶阻力訓練，並給予居家衛教單張，進而增加肌力使生活功能更為上升。彈力帶為黃綠藍三種顏色區分，阻力強度由低到高為黃綠藍。OMNI-RES為施行阻力運動者對於阻力自覺的強度，0到10分，0分表示非常容易，10分為非常困難。本研究以OMNI-RES (6 分:有點難) 為目標，每週視個人狀況循序增加彈力帶阻力(Lagally & Robertson, 2006)。動作設計針對上肢不同肌群的強化，共五個動作，每個動作5秒後放鬆，每回至少反覆10次，一天至少三回(Do, et al, 2015) (如「附錄九」)。為了避免阻力運動對肌肉群造成的疲乏、痠痛不適，因此受試者施行第三階段彈力帶阻力訓練需與第二階段關節角度運動間隔於不同天施行。二、施行率監測參與者在 10 週內，第三、八週會接到研究人員的電訪，目的監控參與者運動施行狀況與次數，並了解除了衛教居教運動外，是否從事哪接其他運動，以及其 21.

(32) 他運動的時間與頻率（Gautam, Maiya, & Vidyasagar, 2011；Cheville et al, 2013； Lee, et al, 2013）。並發現是否有其他健康問題，包括在執行居家運動時，可能遇到的傷害(如以下第三項所說明)，則將轉介給醫療專業人員進行醫療檢查、傷害排解。在術後第六、十週電訪受試者，提醒須回醫院完成第一、二次後測，如無法到院者研究人員將電訪進行問卷後測。三、可能傷害、回報及處理 (一)可能傷害： 1.引流管未拔除前，未遵照治療師衛教內容，上臂屈曲或外展角度超過 90 度，導致引流管排血量較大，無法在預定時間內排除。 2.術後急性期未遵照治療師衛教內容，上臂過度活動、拿或推重物，導致傷口撕裂或出血。 3.未遵照治療師建議之阻力訓練強度，過度訓練，導致隔日肌肉痠痛。 (二)回報方式： 1.若病人發現此狀請告知護理師或個案管理師，並聯絡該患者物理治療師。 2.若病人發現此狀請告知護理師或個案管理師，並通知主治醫師。 3.若病人發現此狀請聯絡個案管理師或物理治療師並告知之。 (三)處理方式： 1.該患者物理治療師再給予一次衛教，並視情況調整居家復健次數，待引流出血液量減少，再回到原本居家復健所需次數。 2.病患的主治醫師做進一步診斷治療。 3.該患者物理治療師再給予一次衛教，並視情況調整居家復健阻力強度。四、介入時間與地點 (一)第一、二階段於乳癌患者手術後48小時內，黃維貞、黃純政物理治療師在高雄兩家醫院院內一般病房進行居家復健動作指導。 22.

(33) (二)第三階段於術後第7週開始(第一次後測時)黃維貞、黃純政物理治療師將會教導個案加入彈力帶阻力訓練，並給予居家衛教單張。地點為高雄兩間醫院復健科。五、器材居家衛教單張、可上網連結影片之手機、病床、椅子、彈力帶(The Hygenic Corporation, Malaysia)。. 23.

(34) 第五節資料處理與分析本研究收集之資料經譯碼建檔後，使用SPSS 22.0統計套裝軟體進行統計分析，詳如「表3-5-1」：表3-5-1 資料統計分析資料分析項目. 統計方法人數、百分比、平均值、標準差呈現資. 1.研究對象基本資料、居家運動施行狀況與量表測驗分數. 料之分布. 2.乳癌術後患者之癌因性疲憊改善程度、功皮爾森積差相關檢定能性活動進步程度、居家運動次數與其 (Pearsons product-moment correlation) 他因素的相關之統計分析. 逐步複迴歸分析. 3.影響乳癌術後患者癌因性疲憊改善程. 度、功能性活動進步程度、居家運動次 (Stepwise regression analysis) 數的相關變項之解釋力. 同時使用『前進選取』法與『後退刪除』法. 註:分別在前測(第0週)、中測(第6週)與後測(第10週)三個時間點測得患者癌因性疲憊分數與功能性活動分數，患者在0~5週癌因性疲憊改善的程度與功能性活動進步的程度為中測分數減去前測分數；在6~10週癌因性疲憊改善程度與功能性活動進步程度為後測分數減去中測分數；在0~10週癌因性疲憊改善程度與功能性活動進步程度為後測分數減去前測分數。皮爾森積差相關檢定，r<0.40為低度相關，0.40 ≤ r ≤ 0.7為中度相關，r >0.70 為高度相關(黃姵嫙，2018)。. 24.

(35) 第四章. 研究結果. 本研究受試者招募於高雄南區某兩間醫院，乳癌術後病人且符合收案標準之女性族群，經實驗者說明研究目的及方法，並取得同意參加計畫者共 100 位，其中 5 人轉院、3 人癌細胞轉移至其他器官、3 人失去聯絡而退出實驗,故實際參加研究並完成十週治療者為 89 位，個案流失率為 11%。. 第ㄧ節受試者基本資料「表4-1-1」為基本資料分布結果，「表4-1-2」為居家運動次數，「表4-1-2」為疲憊和功能性活動之分數，詳述如下。一、基本資料 (一)年齡與分布：平均年齡為56.21±8.22歲，其中40~49歲者有22人(24.7%)，50~59歲者有32人 (36%)，60~70歲者有35人(39.3%)。 (二)教育程度：小學以下為26人(29.2%)，國中為20人(22.5%)，高中職專科為30人(33.7%)，大學以上為13人(14.6%)。 (三)目前職業：無工作者為27人(30.3%)，家管為19人(21.3%)，農業、工業為15人(16.9%)，服務業為18人(20.2%)、其他為10人(11.2%)。二、疾病治療現況 (一)腫瘤分期：零期為13人(14.6%)，第一期為48人(53.9%)，第二期為21人(23.6%)，第三期為7人(7.9%)。 (二)手術方式：乳房保留手術為48人(53.9%)，根治性乳房切除術與改良型乳房切除術為41 人(46.1%)。 25.

(36) (三)腋下淋巴廓清術：有施行腋下淋巴廓清術者為22人(24.7%)，無施行者為67人(75.3%)。 (四)手術開刀側：開刀側為左邊乳房者有51人(57.3%)，右邊乳房者有38人42.7%)。 (五)化療狀況與化療開始時間：試驗期間進行化療者39人(43.8%)，無化療者50人(56.2%)；其中有化療者於術後0~5週開始化療21人(53.8%)，於術後6~10週開始化療18人(46.2%)。 (六)放療狀況與放療開始時間：試驗期間進行放療者18人(20.2%)，無放療者71人(79.8%)；其中有放療者於術後0~5週開始放療5人(27.8%)，於術後6~10週開始放療13人(72.2%)。三、居家運動施行情形與測驗分數 (一)居家運動施行情形前五週總運動次數平均為85.53±27.27次，後五週運動次數平均為65.79±34.37 次，介入十週總運動次數平均為151.31±56.36次。 (二)臺灣版簡明疲憊量表(FBI-T)測驗分數前測分數平均為15.07±10.79，中測分數平均為4.69±6.88，後測分數平均為 2.49±5.19。 (三)乳房術後活動功能問卷表測驗分數前測分數平均為28.93±5.04，中測分數平均為37.52±2.33，後測分數平均為 39.84±0.58。. 26.

(37) 第二節影響乳癌術後患者癌因性疲憊之相關變項分析本研究欲瞭解乳癌術後患者之癌因性疲憊的影響因素，以皮爾森積差相關統計分析法，逐一比較乳癌術後患者之年齡、教育程度、腫瘤分期、施行腋下廓清術、放療有無、化療有無與居家施行運動次數等各變項，與術後前五週、後五週和十週患者疲憊變化程度的相關及差異性。研究結果由「表4-2-1」得知：乳癌術後患者的前五週癌因性疲憊改善程度與居家施行運動次數呈現中度正相關﹙r＝0.40，p<0.05﹚；與年齡、教育程度、腫瘤分期、施行腋下廓清術、放療有無與化療有無均無顯著的差異相關。乳癌術後患者的後五週癌因性疲憊改善程度與年齡、教育程度、腫瘤分期、施行腋下廓清術、放療有無、化療有無和居家施行運動次數均無顯著的差異相關。乳癌患者術後十週之癌因性疲憊改善程度與居家施行運動次數呈現中度正相關﹙r＝0.42，p<0.05﹚；與年齡、教育程度、腫瘤分期、施行腋下廓清術、放療有無與化療有無均無顯著的差異相關。. 27.

(38) 第三節影響乳癌術後患者執行功能性活動之相關變項分析本研究欲瞭解乳癌術後患者之執行功能性活動的影響因素，以皮爾森積差相關統計分析法，逐一比較乳癌術後患者之年齡、教育程度、腫瘤分期、手術方式、施行腋下廓清術、放療有無、化療有無、居家施行運動次數與癌因性疲憊程度等各變項，與術後前五週、後五週和十週患者功能性活動的相關及差異性。研究結果由「表4-3-1」得知：乳癌術後患者的前五週執行功能性活動進步程度與居家施行運動次數呈現中度正相關﹙r＝0.30，p<0.05﹚；與癌因性疲憊程度呈現低度正相關﹙r＝0.25，p<0.05﹚；與年齡、教育程度、腫瘤分期、施行腋下廓清術、放療有無和化療有無均無顯著的差異相關。乳癌術後患者的後五週執行功能性活動進步程度與教育程度呈現中度負相關﹙r＝-0.32，p<0.05﹚；與化療有無呈現低度負相關﹙r＝-0.21， p<0.05﹚；與年齡、腫瘤分期、施行腋下廓清術、放療有無和癌因性疲憊程度均無顯著的差異相關。乳癌患者術後十週執行功能性活動進步程度與居家施行運動次數呈現低度正相關﹙r＝0.23，p<0.05﹚；與癌因性疲憊程度呈現中度正相關﹙r＝0.34，p<0.05﹚；與年齡、教育程度、腫瘤分期、施行腋下廓清術、放療有無與化療有無均無顯著的差異相關。. 28.

(39) 第四節影響乳癌術後患者運動次數之相關變項分析本研究欲瞭解乳癌術後患者之居家運動次數的影響因素，以皮爾森積差相關統計分析法，逐一比較乳癌術後患者之年齡、教育程度、腫瘤分期、手術方式、施行腋下廓清術、放療有無、化療有無、與功能性活動等各變項，與術後前五週、後五週和十週患者居家運動次數的相關及差異性。研究結果由「表4-4-1」得知：乳癌術後患者的前五週居家運動次數與年齡、教育程度、腫瘤分期、手術方式、施行腋下廓清術、放療有無、化療有無和功能性活動均無顯著的差異相關。乳癌術後患者的後五週執行運動次數與腫瘤分期、施行腋下廓清術呈現中度負相關﹙r＝0.31，p<0.05﹚；與手術方式呈現低度負相關﹙r＝0.27，p<0.05﹚；與施行腋下廓清術呈現低度負相關﹙r＝0.28，p<0.05﹚；與年齡、放療有無、化療有無和功能性活動均無顯著的差異相關。乳癌患者術後十週居家運動次數與腫瘤分期呈現低度正相關﹙r＝0.28，p<0.05﹚；與功能性活動呈現低度負相關﹙r＝-0.21，p<0.05﹚；與年齡、教育程度、手術方式、施行腋下廓清術、放療有無與化療有無均無顯著的差異相關。. 29.

(40) 第五節影響乳癌術後患者癌因性疲憊的相關因素之預測分析有關影響乳癌術後患者癌因性疲憊的相關因素，本研究對乳癌術後患者的年齡、教育程度、腫瘤分期、施行腋下廓清術、放療有無、化療有無與居家施行運動次數進行相關及差異比較分析，結果已詳述於本章第二節，針對統計結果呈有顯著的影響患者術後不同時期癌因性疲憊的因素，以逐步複回歸分析法(Stepwise regression analysis)，預測影響對患者癌因性疲憊的變項，結果分別說明如下：一、乳癌患者的相關變項對術後0~5週癌因性疲憊之預測力前述研究結果指出本項乳癌術後患者癌因性疲憊與居家施行運動次數有顯著的相關，詳見「表4-2-1」，由「表4-5-1」逐步迴歸分析結果，顯示居家施行運動次數對術後0~5週癌因性疲憊程度的解釋力為16%。二、乳癌患者的相關變項對術後0~10週癌因性疲憊之預測力前述研究結果指出本項乳癌術後患者癌因性疲憊與居家施行運動次數有顯著的相關，詳見「表4-2-1」，由「表4-5-1」逐步迴歸分析結果，顯示居家施行運動次數對術後0~10週癌因性疲憊程度的解釋力為17%。. 30.

(41) 第六節影響乳癌術後患者執行功能性活動的相關因素之預測分析有關影響乳癌術後患者執行功能性活動的相關因素，本研究對乳癌術後患者的年齡、教育程度、腫瘤分期、施行腋下廓清術、放療有無、化療有無、居家施行運動次數與癌因性疲憊程度進行相關及差異比較分析，結果已詳述於本章第三節，針對統計結果呈有顯著的影響患者術後不同時期執行功能性活動的因素，以逐步複回歸分析法 Stepwise regression analysis)，以預測影響對患者執行功能性活動的變項，結果分別說明如下：一、乳癌患者的相關變項對術後0~5週執行功能性活動之預測力前述研究結果指出本項乳癌術後患者執行功能性活動與運動次數和FBI-T有顯著的相關，詳見「表4-3-1」，由「表4-6-1」步迴歸分析結果，選入迴歸方程式的顯著變項，顯示居家施行運動次數對術後0~5週執行功能性活動的解釋力為9%。. 二、乳癌患者的相關變項對術後6~10週執行功能性活動之預測力前述研究結果指出本項乳癌術後患者執行功能性活動與教育程度和化療有無有顯著的相關，詳見「表4-3-1」，由「表4-6-1」逐步迴歸分析結果，選入迴歸方程式的顯著變項，顯示教育程度對術後6~10週執行功能性活動的解釋力為10%。. 三、乳癌患者的相關變項對術後0~10週執行功能性活動之預測力前述研究結果指出本項乳癌術後患者執行功能性活動與運動次數和癌因性疲憊程度有顯著的相關，詳見「表4-3-1」，由「表4-6-1」逐步迴歸分析結果，選入迴歸方程式的顯著變項，顯示癌因性疲憊程度對術後0~10週執行功能性活動的解釋力為12%。. 31.

(42) 第七節影響乳癌術後患者運動次數的相關因素之預測分析有關影響乳癌術後患者居家運動次數的相關因素，本研究對乳癌術後患者的年齡、教育程度、腫瘤分期、手術方式、施行腋下廓清術、放療有無、化療有無、與功能性活動進行相關及差異比較分析，結果已詳述於本章第四節，針對統計結果呈有顯著的影響患者術後不同時期居家運動次數的因素，以逐步複回歸分析法 (Stepwise regression analysis)，以預測影響對患者居家運動次數的變項，結果分別說明如下：一、乳癌患者的相關變項對術後 6~10 週居家運動次數之預測力前述研究結果指出本項乳癌術後患者居家運動次數與腫瘤分期、手術方式和施行腋下廓清術有顯著的相關，詳見「表 4-4-1」，由「表 4-7-1」逐步迴歸分析結果，選入迴歸方程式的顯著變項，顯示腫瘤分期對術後 6~10 週居家運動次數的解釋力為 10%。二、乳癌患者的相關變項對術後 0~10 週居家運動次數之預測力前述研究結果指出本項乳癌術後患者居家運動次數與腫瘤分期和活動功能有顯著的相關，詳見「表 4-4-1」，由「表 4-7-1」逐步迴歸分析結果，選入迴歸方程式的顯著變項，顯示腫瘤分期對術後 0~10 週居家運動次數的解釋力為 8%；活動功能對居家運動次數的解釋力為 12%。. 32.