第三章 結果/ Chapter 3 Results
4.4 研究結果討論
原發性上泌尿道上皮侵襲癌於癌症登錄資料庫之驗證研究甚少，然而從這些極少之研究結果中，
仍可幫助我們找出常見之登錄不正確狀況，並進而避免這些情形，以提高登錄正確率。我們本研究顯 示在林口長庚癌登資料庫中 1997-2011 年原發性上泌尿道上皮侵襲癌之 1170 位病人，僅 38 位病人
(3.2%, 38 of 1170)為偽陽性(false positive)，故癌症登記資料庫對原發性上泌尿道上皮侵襲癌之陽性預 測率為 96.8 %。而瑞典之癌症登錄資料庫中之腎盂癌及輸尿管癌登錄研究顯示其錯誤發現率為 9.3 %
(68 of 939)。17因此，本研究之林口長庚癌登資料庫中在原發性上泌尿道上皮侵襲癌之偽陽性較低。
因台灣之癌登資料庫是由各醫院之癌登資料庫匯集而成，且林口長庚癌症病人約占台灣癌症病人之十 分之一，所以台灣之癌登資料庫在上泌尿道上皮侵襲癌之錯誤發現率可能接近 3.2%。在瑞典研究其 偽陽性常見於為其他泌尿道癌症(46 of 68, 67.6 %)，其次為無癌症(15 of 68, 22.1 %)。17而本研究之偽 陽性常見於為其他泌尿道癌症或腫瘤(27 of 38, 71.1 %)，其次亦為無癌症(4 of 38, 10.5 %)，而原位癌 及殘端癌各占 5.3 %。此種偽陽性狀況之相似性，顯示在癌症登錄時核對癌症類別及診斷之重要性。
對原發性上泌尿道上皮侵襲癌病人來說，存活率代表著罹癌後活下來之機率，而五年存活率是個 指標，可用以粗略了解各國及各個研究病人之存活情形。本研究之原發性上泌尿道上皮侵襲癌病人五 年全死因存活率為百分之 51，五年癌症別存活率為百分之 64。若比較國內外研究之存活率，則本研 究病人存活率與國內研究的結果相近或略高，而相近或略低於國外(美國及法國) 研究之存活率。國 內其他醫院之研究結果為腎盂癌五年全死因存活率為百分之 45，28輸尿管癌五年全死因存活率為百分 之 46 或 50，27, 28國內另一醫院研究(其研究對象亦包含同時發生於腎盂及輸尿管癌)之五年癌症別存
活率為百分之 53，29因此本研究之病人存活率與國內其他研究結果之存活率大致相當或稍高。若與國 外之結果比較，法國醫院之研究結果為五年癌症別存活率為百分之 67，美國史隆凱瑟琳癌症中心醫 院之研究結果為五年癌症別存活率為百分之 78， 美國 2000 年發表使用 SEER 資料庫之研究結果為 五年癌症別存活率為百分之 75，則由數字看來，本研究之存活率與法國相當而低於美國。
存活率之比較，其實需奠基於兩研究族群病人之可比較性，亦即兩群病人之人口學及腫瘤特徵無 顯著差異，而存活率之差異有可能原因在於納入之病人族群並不相同，如腫瘤期別分類、器官分布、
性別或年齡分布不同等。就腫瘤期別分類之分布而言，在本研究中，局部癌比率佔百分之 80.1，區域 癌占百分之 13.3，而轉移癌佔百分之 6.6。若比較美國 2000 年發表使用 SEER 資料庫之研究，在美國 研究中，上泌尿道上皮侵襲癌共 7615 人，局部癌為 3634 人，占百分之 47.7，區域癌為 3234 人，占 百分之 42.5，而轉移癌為 747 人，占百分之 9.8。4與本研究之腫瘤期別分類分佈相比，美國 SEER 資 料庫研究之病人整體之腫瘤期別分類較多於高期別，因此，本研究病人存活率低於國外美國研究存活 率，似無法歸因於腫瘤期別較高。但本研究與美國 SEER 資料庫研究不同之處至少有三點: 本研究納 入未開刀之病人，並未排除同時發生於腎盂及輸尿管癌病人，病人女性居多。而美國 SEER 資料庫研 究在性別分佈上，男性占比為百分之六十幾，接近 2/3，而本研究則相反為女性居多，達百分之五十 六；年齢分布上，本研究病人與美國硏究之病人則年齡中位數相近。4而未開刀與同時發生於腎盂及 輸尿管癌，依據本研究分析，皆為不利全死因或癌症別存活之獨立顯著因子，因此本研究之存活率較 美國研究低，可能與此因素有關。
在存活分析上，找出影響存活之因子，可進一步依照病人之人口學及腫瘤特徵來預測病人之預後。
本研究分析上泌尿道上皮侵襲癌病人存活情形顯示腫瘤期別分類、年齢、性別、手術、同時發生在腎
盂及輸尿管為全死因存活之獨立顯著的預測因子；而癌症別存活之獨立顯著的預測因子則包含腫瘤期 別分類、年齢、性別、手術及診斷年份時期。就腫瘤期別分類而言，局部癌者，其全死因及癌症別存 活最佳；區域癌者，則次之，存活情形最差者為已有轉移癌者。因此無論就全死因或癌症別存活而言，
腫瘤期別分類、手術、年齢、性別皆為病人存活之獨立顯著的預測因子。
就腫瘤期別分類而言，本研究與美國研究有相同之結果即腫瘤期別分類為影響存活之重要因子。
4而其他國內外研究亦顯示原發腫瘤本身病理分期為病人存活之獨立顯著預測因子。10, 22, 27, 28, 30, 32-38
比 較國內外文獻，美國之 2000 年 SEER 資料庫分析亦顯示腫瘤期別分類影響存活之重要因子之類似結 果:美國上泌尿道上皮癌病人之五年全死因存活在腫瘤期別分類各分群間有顯著差異--轉移癌者最差 為 16.5%，區域癌者為 62.6%，局部癌者為 88.9%。但此美國研究只做了 log rank test，並未進一步做 多變量分析。而進一步將本研究病人依腫瘤期別分類來做五年全死因存活則顯示轉移癌者最差為 2.7
%，區域癌者為 18.3 %，局部癌者為 61.1 %。可發現兩研究雖同樣顯示腫瘤期別分類為重要存活預測 因子，但本研究之腫瘤期別各分類病人存活率皆較差。其他之研究在腫瘤期別上，因全是收錄接受手 術之病人，故多是採用原發腫瘤本身病理分期來做分析，而原發腫瘤本身病理分期也在這些國內外研 究上一致的顯示為存活之獨立顯著預測因子。10, 22, 27, 28, 30, 32-38
而國內醫院一輸尿管癌研究結果，以原 發腫瘤本身病理分期來分層，其五年全死因存活率: 原發腫瘤本身病理分期為第一期(含)以下為
66.4-100%，原發腫瘤本身病理分期為第二期為 61.5 %，原發腫瘤本身病理分期為第三期為 31.6%，
原發腫瘤本身病理分期為第四期為 0%；其五年癌症別存活率: 原發腫瘤本身病理分期為第一期(含) 以下為 95.2-100%，原發腫瘤本身病理分期為第二期為 69.4 %，原發腫瘤本身病理分期為第三期為 43.8%，原發腫瘤本身病理分期為第四期為 0%。因原發腫瘤本身病理分期為第三期(含)以下在腫瘤期
別分類歸類上屬於局部癌，原發腫瘤本身病理分期為第四期則為區域癌，則該研究在區域癌之存活率 低於本研究。然而，只使用原發腫瘤本身病理分期來分析存活，實無法代表及涵蓋腫瘤期別中之淋巴 結轉移及遠處器官轉移對病人存活之影響。
手術治療與否，既可能反映出腫瘤之情況，但也反應出病人或家屬乃至醫師之選擇。也本研究顯 示手術為全死因及癌症別存活之獨立顯著的預測因子。國內外文獻中，只有一篇國內醫院輸尿管癌研 究，同時包含開刀與未開刀之病人，其中未開刀之病人占 15.3 %，但此研究並未分析開刀對存活之影 響。27而在本研究中，接受開刀病人平均存活 8.10 ± 0.24 年，而未接受開刀病人平均只存活 1.41 ± 0.16 年。當然，在臨床上，未開刀病人包含病人拒絕開刀或病人之病況無法開刀等情形。因此我進一步分 析了在腫瘤期別分類分層下，有無開刀之存活比較，結果顯示在局部癌中，接受開刀病人平均存活
8.95 ± 0.26 年，而未接受開刀病人平均只存活 2.40 ± 0.35 年;在區域癌中，接受開刀病人平均存活 3.49
± 0.45 年，而未接受開刀病人平均只存活 1.14 ± 0.30 年，在局部及區域癌中，開刀及未開刀病人之存 活時間皆有顯著差異。但在轉移癌中，接受開刀病人平均存活 1.81 ± 0.60 年，而未接受開刀病人平均 只存活 0.60 ± 0.11 年，兩者間則未達統計上之顯著差異。因此，對上泌尿道上皮侵襲癌病人應鼓勵病 人接受手術治療，即使已有區域器官侵犯或淋巴結之轉移，積極的手術治療仍然帶來較佳之存活。至 於已有轉移之病人，手術治療是否有益呢？雖然，本研究中轉移癌病人，接受及未接受病人未達顯著 差異，但因本研究中轉移癌病人僅有 74 人，故應在未來繼續就此一問題在更多病人上繼續研究。
本研究顯示年齡為全死因及癌症別存活之獨立顯著的預測因子：診斷時年齡愈大者，其存活愈差。
國內外之一些研究，包含單一醫院研究、法國及加拿大多中心研究及跨國多中心研究，都有同樣之結 果。10, 22, 28, 34, 37
上泌尿道上皮癌，依國內外文獻，在 50 歲以前之病人屬少見，而多見於 60 多歲至 80
多歲的年齡層。9-11本研究之上泌尿道上皮侵襲癌病人平均發生年齡為 67 歲，其中年齡在 60-70 歲及
70-80 歲者各有 351 及 352 人，各占了 31.3% 及 31.4%，80 歲以上者亦有 118 人，占了 10.5%。因此 本研究在 60 歲以上者，共有 821 人，占了高達 73.2%。而從存活因子之分析，可看出以 60 歲以下為 比較基準時，每個以十歲為範圍之年齡層，隨著年齡層增加，其全死因及癌症別存活之風險比皆隨之 增加，而在四個年齡層(60 歲以下、60-70 歲、70-80 歲及 80 歲以上)之五年全死因存活率，則遞減，
分別為 64.5 %、51.7 %、43.4 % 及 30.8 %。我進一步分析在四個年齡層，開刀與否與五年全死因存 活率之關係，可發現 60 歲(含)以下病人，若開刀，其五年全死因存活率仍達 67.7%，若未開刀，其五 年全死因存活率只有 12.9%; 60-70 歲病人，若開刀，其五年全死因存活率仍達 58.8%，若未開刀，其 五年全死因存活率只有 15.3%; 70-80 歲病人，若開刀，其五年全死因存活率仍達 47.4%，若未開刀，
其五年全死因存活率只有 8.0%;而 80 歲(含)以上病人，若開刀，其五年全死因存活率仍達 39.9%，若 未開刀，其五年全死因存活率則只有 3.6%，因此在四個年齡層開刀者之存活率為未開刀者存活率之
其五年全死因存活率只有 8.0%;而 80 歲(含)以上病人，若開刀，其五年全死因存活率仍達 39.9%，若 未開刀，其五年全死因存活率則只有 3.6%，因此在四個年齡層開刀者之存活率為未開刀者存活率之